乳腺癌筛查钼靶BIRADS-0类患者就诊情况及转归分析研究

刘斌恒，王宏，陈曦，朱艳，周鸿

乳腺癌是女性常见的癌症，亚洲的发病率从4.6/10万到80.5/10万不等[1]。截至2020年我国女性乳腺癌发病率为59.0/10万，居女性恶性肿瘤发病的首位，城市发病高于农村，发病逐渐年轻化，乳腺癌的死亡率为16.6/10万，位居女性恶性肿瘤死亡的第4位[2-3]。乳腺癌防治一直是世界上肿瘤防治的热门与重点，筛查在近些年的研究中也被证明可以降低乳腺癌死亡率，早发现早治疗可以改善患者预后[4]。在欧美等国家，因为西方女性乳房体积和脂肪含量高以及保险等因素，钼靶是最常用的筛查手段[5]，也是目前唯一被证明可以降低乳腺癌死亡率的筛查方法[6]。钼靶的阳性率高于B超[7]，然而钼靶对乳房致密的女性的检测准确性下降[8]，在临床中常出现假阳性和无法判断的情况，根据美国放射协会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BIRADS)分类，将钼靶显示不清的结果定义为BIRADS-0类。中国女性的乳房与欧美相比，呈现脂肪少腺体多的特点，腺体更为致密，更容易出现显示不清及假阳性的情况。临床中，患者对BIRADS-0类认知不足，甚至忽视，延误治疗。本研究回顾性分析了2018年1月-2019年12月在复旦大学附属妇产科医院体检中心进行乳腺钼靶检查的体检者资料，筛选其中提示BIRADS-0类和BIRADS-4类的261名受检者的临床资料，并跟踪随访其1年后的病情转归，研究分析钼靶BIRADS-0类在临床中的就诊及转归情况。

材料与方法

1.病例资料

回顾性收集2018年1月-2019年12月在复旦大学附属妇产科医院体检中心进行乳腺检查的病例资料，共有42944人进行体检，其中9963人进行了乳房钼靶检查，钼靶报告根据BIRADS分类进行书写，根据钼靶结果筛选出BIRADS-4类病例133例(A组)，BIRADS-0类病例128例(B组)。所有病例临床资料均由双人录入。

将联合B超的情况分为4种情况：①未查；②B超提示BIRADS-2类；③B超提示BIRADS-3类；④B超提示BIRADS-4类。

将1年随访周期中出现的随访结果分为5类：①手术以后确定恶性；②手术以后确定良性；③未手术，复查为良性；④未手术，复查后病情进展；⑤失访。其中病情进展指在随访时进行钼靶或B超检查后，出现BIRADS分类升级。

2.统计学方法

采用SPSS 20.0进行t检验、卡方检验和Kappa一致性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。Kappa值评价判断的一致性程度，Kappa<0.2为一致性程度不理想；0.2～0.4为一致性程度一般；0.4～0.6为一致性程度中等；0.6～0.8为一致性程度较强；0.8～1.0为一致性程度很强。

结 果

1.年龄

共有261例受检者入组，A组133例，B组128例。患者平均年龄为(47.02±6.82)岁。A组患者平均年龄为(46.57±6.36)岁；B组患者平均年龄为(47.49±7.27)岁，两组患者年龄差异无统计学意义(t=1.09，P=0.277)。

2.阳性率

2018年1月-2019年12月共有42944人体检，其中21人被确诊为乳腺癌，乳腺癌检出率为48.9/10万(95% CI：0.000～0.001)。9963人进行了钼靶检查，其中9例确诊为乳腺癌(其余确诊病例未在我中心进行钼靶检查，B超或触诊异常后门诊就诊，予以排除)，钼靶BIRADS-4类检出率为1.34%(95% CI：0.011～0.016)，BIRADS-0类检出率为1.29%(95% CI：0.011～0.015)，BIRADS-4类检出率高于BIRADS-0类检出率(1.34% vs 1.29%，95% CI：-0.003～0.004)。

3.联合超声检查情况

两组患者共142人进一步联合了超声检查，119人未完善。其中A组51人未行超声，82人完善超声；B组68人未行超声，60人完善超声；两组比较，当钼靶提示异常，均需就诊时，两组就诊意愿一致性不理想，差异具有统计学意义(Kappa=0.148，P=0.017)。A组患者比B组患者更愿意完善超声检查，A组未查比例为38.35%(51/133)，低于B组未查比例53.13%(68/128)，见表1。

表1 联合超声检查的情况 [例(%)]

4.转归情况

对患者进行为期1年的跟踪随访，发现A组有6例手术后确诊为乳腺癌，B组有3例手术后确诊为乳腺癌；A组17例手术后确诊为良性肿块，B组有8例手术后确诊为良性肿块；在未进行手术的患者中，A组有4例出现病情进展，B组有5例出现病情进展，两组差异无统计学意义(P=0.09，表2)。

表2 两组受检者随访1年转归情况比较 [例(%)]

对40岁以上的受检者分层分析，发现A组有6例手术后确诊乳腺癌，B组有2例手术后确诊为乳腺癌；A组14例手术后确诊为良性肿块，B组有5例手术后确诊为良性肿块；在未进行手术的患者中，A组有4例出现病情进展，B组有5例出现病情进展，两组差异有统计学意义(P=0.022，表3)。

表3 两组40岁以上受检者1年转归情况比较 [例(%)]

讨 论

2020年中国女性乳腺癌发病率为 59.0/10万[9]，居我国女性恶性肿瘤首位[4]。钼靶是乳腺癌筛查的常用有效方法，是目前唯一被证明可以降低乳腺癌死亡率的筛查方法[3,10]。而对于年轻和致密腺体，钼靶阳性率高，准确性下降[3]，常出现显示不清的情况，而这一部分患者并未及时就诊，留下隐患。我国乳腺癌发病年龄较欧美提前，年龄是影响乳腺致密状态的因素之一，同时亚洲女性的乳腺更容易呈现致密状态(小且致密)[11-12]。有研究显示乳腺密度的增加既是乳腺癌的高危因素，同时也容易掩盖病灶[13]，因此值得重视。我国近年研究也认为，乳腺密度与乳腺癌发病存在一定相关[14]，同时可能与年龄、体质量指数、生育情况、服药尤其是激素治疗等相关[15]。在体检筛查中(根据指南推荐[2])，当影像学检查出现BIRADS-1类或BIRADS-2类时无需处理；出现BIRADS-3类时需要定期复查；出现BIRADS-4类以上(包括BIRADS-5类，BIRADS-6类)需要进一步检查甚至穿刺；出现BIRADS-0类建议结合其他影像学检查。在患者角度，BIRADS-4类与BIRADS-0类均需进一步就诊，完善检查(包括B超，MRI，穿刺等)。在临床实际中，对于钼靶结果BIRADS-4类以上者，医生和患者相对重视；而对于钼靶BIRADS-0类，患者往往认知有限，对于体检者更甚，常常忽略这类病灶。钼靶BIRADS-0类常需要结合其他检查[16]判断病灶，关于这类患者实际就诊及转归的相关研究并不多。根据我国女性乳腺癌发病特点，乳腺钼靶筛查常出现BIRADS-0类的情况，所以调查研究这类病例的筛查现状，普及相关知识，有助于修补筛查漏洞，提高筛查效能。

乳腺钼靶BIRADS-0类，多因乳腺密度的改变，而乳腺密度与年龄、BMI、遗传因素、激素使用等因素相关[17]，其中发病年龄尤为关键[18]。我国乳腺癌发病年龄较欧美提前[6]，近些年发病更趋年轻化，同时年轻腺体更容易呈现致密状态 ，因此检查结果中更容易出现BIRADS-0类的结果。本研究中，所有入组者的平均年龄为(47.02±6.82)岁，居于我国乳腺癌高发年龄段中(45～55岁)[19]，钼靶结果BIRADS-4类者与BIRADS-0类者平均年龄互相重合(4类46.57±6.36岁，0类47.49±7.27岁)，提示0类患者中可能隐匿风险病灶，在钼靶之外有必要联合其他检查。我国最新的筛查指南对高风险人群的定义中[2]，更是指出45岁后乳腺X线检查提示乳腺实质(或乳房密度)类型为不均匀致密型或致密型可定义为高风险人群，进而强烈建议使用超声和钼靶相结合的筛查方式以弥补钼靶在此方面的不足。

根据2021年北京发布的指南[2]，钼靶结果出现BIRADS-4类时建议进一步就诊及必要时穿刺，出现BIRADS-0类时建议结合其他检查进行联合诊断。此前，国外研究曾提出当钼靶对病灶无法做出解释时，应及时进一步检查以排除恶性病变[20]。国内也有研究表明，显示不清的钼靶结果中可能藏匿病灶[8]，对致密乳腺单独行钼靶筛查会使钼靶敏感度明显下降。有数据显示，钼靶对乳腺癌筛查的敏感度约为85%，但对致密型腺体的敏感度为47.8%～64.4%[21]。在本研究的病例中，A组(钼靶可疑恶性，BIRADS-4类)40岁以上的病例中有6例病理诊断为乳腺癌，B组(钼靶显示不清，BIRADS-0类)有2例病理诊断为乳腺癌，提示当钼靶结果为BIRADS-0类时，可能有恶性病灶藏匿其中；在1年的随访中，A组有4例病情进展(BIRADS分类升级)，B组有5例病情进展，更加说明恶性病灶可能隐藏在致密腺体中，并可能在未来成为潜在威胁，需要引起重视。

尽管钼靶BIRADS-0类有恶性风险，但在现实筛查中，这类结果并没有得到重视。国外一项调查研究显示，钼靶结果为BIRADS-0类的患者的进一步检查率仅为20%[13]。本研究中，当出现4类和0类结果时，均联系本人建议就诊，而实际两组对于完善超声的情况的并不一致(Kappa<0.2)，实际就诊率和失访率出现差异，A组就诊率高于B组(16.80%>6.25%，P=0.022)；A组失访率少于B组(14.29%<28.57%，P=0.022)。A组愿意随访并重视体检结果的人多于B组，反映了参加体检者对BIRADS-0类结果的认知不清以及忽视。

国内外对钼靶BIRADS-0类结果均建议联合其他检查，常将超声作为补充检查[22]，必要时联合MRI。北京的一项研究显示，单独进行钼靶检查的检出率(4.00%)高于单独进行B超检查的检出率(1.84%)，但低于两者联合的检出率(5.44%)[23]。同时，当钼靶结果中提示结构混乱，显示不清时可以进一步联合MRI以提高诊断[24]，在筛查时结合MRI可以提高对钼靶结果4类的诊断，减少良性肿块的活检率[25]。在最新的指南中，我国专家推荐高风险人群使用钼靶联合超声的方式进行乳腺癌筛查，基因突变者联合MRI检查[2]。在本研究中，笔者同时建议两组患者就诊并联合超声检查，但遗憾的是两组均只有约一半患者愿意就诊，并且B组的超声完善情况更差，能进一步完善MRI者更是寥寥无几。对于高危人群，尤其是BRCA1/2基因突变者的筛查，我国专家认为在有条件的地区可将MRI作为首选。国外的前瞻性研究表明，对于基因突变者，MRI联合钼靶作为筛查手段优于超声联合钼靶[26]。对于没有条件进行MRI检查的地区或人群，可以考虑超声联合钼靶的检查(证据等级2B级)[27]。但由于经济和地区差异，国内的实际基因筛查数却并不多，基因突变的未发病患者可能藏匿于正常人群中，其中一些在钼靶检查后提示BIRADS-0类，这类患者更需要引起医生和患者共同注意，同时需要医生更仔细的询问病史以及学习更多关于乳腺癌基因突变的信息，以帮助患者进行早期预防。

此外，本研究仍有许多不足，因BIRADS-0类失访较多，在失访病例中是否存在其他结果暂无可知。在入组的数据中，超声结果未出现BIRADS-0类，故而无法直接对钼靶和超声进行比较，笔者进行超声BIRADS-0类相关检索未见报道，这可能与超声检查与钼靶检查性质不同相关，有待研究。本研究观察时间为1年，后续延长观察周期，扩大入组数量可能会有更进一步的结论。本研究由于体检的特殊性，对体质量指数、生育、服药、家族遗传等相关因素未进行详实记录，钼靶显示不清可能与以上几个因素相关，是否可以通过建议受检者适龄婚育、科学服药、适当运动等改善乳腺密度，减少筛查误差，进而有效预防乳腺癌发生仍有待研究。

综上所述，钼靶是乳腺癌筛查常用的检查，但筛查中常出现BIRADS-0类的结果，对于腺体致密及高风险人群更甚，而受检者对此的认知和重视并不够，应提高认识，并进一步联合超声、MRI等检查并及时复查。