眼眶淋巴瘤多模态影像分析

叶慧芬，王广谊，刘恩涛，朱超，陈明蕾，刘再毅，梁长虹

眼眶淋巴瘤是恶性淋巴组织增生性疾病，为结外淋巴瘤。其发病率较低，约占全部结外淋巴瘤的5%～15%[1-2]。绝大多数眼眶淋巴瘤为B细胞起源，其中黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是最常见的亚型[3-4]。本研究回顾性分析27例眼眶淋巴瘤的形态学、MRI信号特点，并结合18F-FDG PET/CT对疾病诊断的增益效应，旨在提高对该病的诊断准确性，为临床治疗决策提供支撑信息。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2011年12月-2021年5月广东省人民医院经手术病理及免疫组化证实为眼眶淋巴瘤的患者27例：25例进行了眼眶MR扫描，其中6例为双侧，19例为单侧，共31眶；10例接受了18F-FDG PET/CT扫描，其中3例为双侧，7例为单侧，共13眶。22例为成熟B细胞淋巴瘤，5例为成熟T/NK细胞淋巴瘤。男20例，女7例，年龄4～84岁，平均54.22±17.98岁。20例为单侧发病，其中左侧7例，右侧13例；7例为双侧发病。临床表现：13例眼部及眼周无痛性肿块，8例视物模糊和视力下降，1例眼球运动障碍，3例眼部及眼周疼痛，3例为除眼部症状以外其他部位症状。

2.仪器与方法

采用GE Optima MR360 1.5T或GE Signa Excite 1.5T MR扫描仪行眼眶及视神经增强扫描。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，剂量0.2 mmol/kg，采用高压注射器经肘静脉2 mL/s匀速推注。主要序列及参数(Optima MR360/SIGNA EXCITE)：①横轴面压脂T1WI：TR 381/440 ms，TE 16.07/8.41 ms，视野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，层厚3/4 mm，翻转角160°/90°；②横轴面压脂T2WI：TR 3500/3200 ms，TE 73.79/86.66 ms，视野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，层厚3/4 mm，翻转角160°/90°；③斜冠状面压脂T2WI：TR 3550/3200 ms，TE 74.67/82.38 ms，FOV 180 mm×180 mm/160 mm×160 mm，层厚3 mm，翻转角160°/90°；④增强扫描横轴面压脂T1WI：TR 555/550 ms，TE 15.88/8.57 ms，视野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，层厚3 mm，翻转角160°/90°；⑤增强扫描矢状面压脂T1WI：TR 555/440 ms，TE 12.97/8.55 ms，视野140 mm×140 mm/180 mm×180 mm，层厚3 mm，翻转角160°/90°。

18F-FDG PET/CT全身显像方法。扫描前所有患者禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～10.0 mmol/L。患者静脉注射5.55 MBq/kg的18F-FDG(本PET中心自行制备，经无菌、无热源、无内毒素等严格检测合格，放化纯度>95%)。静卧60 min后，通过Siemens Biograph 16HR PET/CT扫描仪获得PET/CT图像。先通过低剂量快速CT行衰减校正，然后行静态体部3D PET扫描，范围为脑+颅底-会阴，其中，脑采集1个床位，5 min，躯干采集5～7床位，每个床位3 min。采用有序子集最大期望值法进行重建，获得PET图像。CT增强扫描，扫描参数：电压120 kV，电流100～500 mA，视野33 cm×33 cm，层厚、层距5 mm，重建层厚、层距1.0 mm。扫描范围：膈顶至耻骨联合下缘水平，采用高压注射器(Ulrich XD2001)于肘前静脉内注射非离子型对比剂碘帕醇(370 mg I/mL，上海博莱科信谊药业有限责任公司)，0.5～2 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，于60 s实质期扫描。

3.图像分析

由两名放射科主治医生分别对纳入的25例(31眶)患者的MR图像进行分析，主要包括：①部位：依据Lemke等八分区法[5]对病变进行定位，分为眼球区、视神经鞘区、肌锥内区、肌锥区、眶隔前区、泪腺区、肌锥外区及骨膜下区等8个区域。眼球与泪腺分别称为眼球区和泪腺区；视神经鞘区包括视神经及其鞘膜；肌锥区是指眶隔后4条眼直肌的区域；肌锥内区是指视神经鞘区与肌锥区之间的区域；眶隔前区是指位于眶隔前方的区域，主要为眼睑；肌锥外区是指肌锥区与眶骨膜之间的区域；骨膜下区是指眶骨膜与眶骨之间的间隙；②病变MRI信号特点，包括压脂T1WI、压脂T2WI及强化方式，平扫及增强扫描信号强度与眼外肌做参照比较。MR强化程度标准：轻度强化，病灶强化程度与临近肌肉强化相近；中度强化，强化程度高于肌肉低于血管；明显强化，病灶强化程度与血管强化相近或高于血管。③与邻近结构的关系：边界、形态、眼球、眼环受累情况、眼外肌、视神经有无受累、眶尖脂肪间隙、邻近眶骨的骨质改变及眶外病变。病变跨越2个区域及以上定义为弥漫型。如有意见不统一时经讨论最终达成共识。

由1名核医学医生对纳入的10例患者的18F-FDG PET/CT图像进行分析。核医学医生在CT上观察病变的密度，在平扫及增强图像上分别测量病灶的CT值，并计算增强前后的差值(△CT，HU)。采用感兴趣区(region of interest，ROI)技术勾画18F-FDG摄取增高的病灶，然后通过半定量分析，测量最大标准摄取值(SUVmax)。

4.统计学方法

采用SPSS 26.0软件和MedCalc 软件(v.19.0.7)，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布采用中位数(中位数四分位距的95% CI)表示。分组计量数据比较根据是否符合正态分布及方差齐性采用独立样本t检验或非参数Mann-WhiteneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

27例眼眶淋巴瘤中，20例为单侧，其中左侧7例，右侧13例；7例为双侧发病。22例为成熟B细胞淋巴瘤，5例为成熟NK/T细胞淋巴瘤，具体病理类型见表1。病变多位于泪腺区(23.08%)、肌锥区(21.54%)及眶隔前区(15.38%)，具体分布见表2；25例患者在治疗前行MRI检查，病变MRI信号与眼外肌相比，其中1例弥漫大B细胞淋巴瘤病灶在压脂T2WI呈不均匀高信号，增强扫描呈中度不均匀强化，1例Burkitt淋巴瘤增强扫描呈轻度不均匀强化。余病例病变信号均匀，在压脂T1WI呈等或稍低信号，在压脂T2WI呈等或稍高信号，增强后病灶呈轻度至中度均匀强化(图 1)。病变形态特点、MRI信号与邻近结构的关系见表3。10例患者在治疗前已行PET/CT检查，其中5例为MALT淋巴瘤，5例为弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)。其中1例DLBCL患者在CT上表现为不均匀密度，其余4例DLBCL 及5例MALT淋巴瘤表现为均匀密度。两种病理类型病灶的△CT值差异无统计学意义(P=0.60)。DLBCL SUVmax高于MALT淋巴瘤(P=0.009)，见图2及表 4。

表1 眼眶淋巴瘤病理类型分布

表2 眼眶淋巴瘤病变位置分区分布

表3 病变形态学特点、MRI信号与邻近结构的关系

图1 男，50岁，右眼肿胀不适，弥漫大B细胞淋巴瘤。a) 横轴面压脂T1WI右侧内直肌肿块呈等信号(箭)，推压视神经；b) 横轴面T2WI示病灶呈稍高信号(箭)；c) 横轴面压脂增强扫描示病灶中度强化(箭)；d、e) 斜矢状面压脂T2WI示病灶呈稍高信号(箭)；f) 矢状面压脂增强扫描示病灶中度强化(箭)；g) PET示肿块FDG代谢增高(箭)；h) CT增强扫描示肿块中等强化(箭)；i) PET/CT示肿块FDG代谢增高(箭)；j) HE染色图(×100)；k) HE染色图(×400)。

表4 不同病理类型的PET/CT参数比较

讨 论

1.眼眶淋巴瘤的临床特征

淋巴瘤不同亚型的年龄分布不同，一般情况下，眼眶淋巴瘤主要发生在老年患者，尤其是B细胞型淋巴瘤。本组27例患者发病年龄4～84岁，平均54.22±17.98岁，其中4岁患者为Burkitt淋巴瘤，文献报道Burkitt淋巴瘤最常见于儿童，发病年龄3～12岁(中位数6～8岁)[6-7]，另外1例原发皮肤γ /δT细胞淋巴瘤患者为11岁，据文献报道该病发病率较低，通常患者年龄大(中位年龄63岁，四分位数范围49.5～72)[8]，本例与文献报道不相符，但该病理类型报道较少且发生在眼眶更为少见。排除上述2例后平均年龄为57.96±12.35岁，符合文献报道的好发年龄。文献报道显示，在性别分布上，主要取决于淋巴瘤亚型，其中B细胞型淋巴瘤分布比较均匀[4]。本组男性患者占大多数，但因纳入的病例数较少且文献中只有25%的病例报告了性别[4]，这可能会产生一定的差异。

2.眼眶淋巴瘤的MRI特征

①好发部位：本组病例中无论是局限型还是弥漫型，均好发于眶隔前区、泪腺区及肌锥区，与文献报道符合[9]，这与眼部淋巴样组织分布于眼睑、结膜和泪腺有关[10]，当病灶增大，可再向周围区域侵犯[11-12]。②病变数量：本组单侧发病多见，少数为双侧。12例同时并发眶外淋巴瘤，体现了眼眶淋巴瘤为系统性病变，且病理分型恶性程度越高，出现眶外病变几率有增加，对预测发生全身性淋巴瘤发生和预后有一定意义。③信号特点：以眼外肌作为对比，压脂T1WI多呈等信号，压脂T2WI多呈稍高或等信号，信号均匀，增强扫描多呈轻中度均匀强化，这主要是由于淋巴瘤是一种肿瘤细胞密度很高的肿瘤，间质成分较少。但在部分弥漫大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中，出现坏死，信号不均匀，可符合高恶性程度病变的病理生理改变。④与周围邻近结构的关系：本组病例眼外肌受侵主要以内直肌和外直肌为主。2例弥漫大B细胞淋巴瘤及2例结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型恶性程度较高，出现包绕眼球，眼环增厚、玻璃体受侵、脉络膜脱落并出血等表现。本组病例肿块仅包绕视神经生长，视神经形态、信号正常，视神经管无扩大及狭窄征象。骨质破坏主要在恶性程度较高的病理类型，如弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型及原发皮肤γ/δ T细胞淋巴瘤，而MALT淋巴瘤均无眶骨骨质破坏，可能与肿瘤细胞主要起源于低度恶性的小淋巴细胞有关，其较少侵犯骨骼。另外，根据文献报道，结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型出现骨质破坏广泛时可无明显软组织肿块形成[13]，与本组3例患者符合。

图2 眼眶淋巴瘤SUVmax 在不同病理分型的分布。

3.眼眶淋巴瘤的PET/CT特征

本研究纳入的10例已行18F-FDG PET/CT淋巴瘤中，MALT淋巴瘤病变△CT值与弥漫大B细胞淋巴瘤差异无统计学意义(P=0.60)。CT增强扫描眶内病灶的强化程度对鉴别无帮助，原因可能为纳入病例数较少。弥漫大B细胞淋巴瘤病变的SUVmax值高于MALT淋巴瘤，差异具有统计学意义，即通过FDG代谢水平，可以区分弥漫大B细胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤。弥漫大B细胞淋巴瘤的恶性程度较高，侵袭性较强，病情发展较迅速，自然生存期短。MALT淋巴瘤为惰性淋巴瘤，代谢较低。文献报道大多数诊断侵袭性淋巴瘤与惰性淋巴瘤SUVmax最佳阶段点在9～11[14]，与本研究大致相似。单纯依靠PET/CT对MALT淋巴瘤的诊断价值有限，结合MRI检查可以提高对其诊断。

4.鉴别诊断

①IgG4相关性眼病：老年男性多见，为自身免疫性疾病，血清IgG4升高。常同时有多个器官受累，头颈部主要累及眼眶、唾液腺、甲状腺、淋巴结等，泪腺最常累及，表现为双侧泪腺对称性肿大，沿神经播散是特征性影像表现之一，主要累及三叉神经分支[15-16]。FDG摄取增加的组织分布在IgG4相关性疾病患者和其他疾病患者之间基本上重叠，鉴别较难[17]。部分疾病包括特发性眼眶炎症，眼眶淋巴组织增生被归到IgG4相关性眼病[18]。特发性眼眶炎症(炎性假瘤)：发病急，疼痛明显。病灶边界模糊，增强扫描呈渐进性强化，与淋巴瘤可相鉴别，可伴有眼外肌肌腱及肌腹增粗、眼环增厚及泪腺肿大，球后脂肪间隙为模糊。低级别眼眶淋巴瘤与其都具有相似的PET/CT特征，鉴别诊断上具有挑战性[19]。本病激素治疗后可明显好转。反应性淋巴组织增生：属于眼眶淋巴组织增生性疾病，有时依靠影像和单纯依靠病理诊断难以与恶性淋巴瘤相鉴别，建议做免疫组化分析。②泪腺混合瘤：也称为多形性腺瘤，生长缓慢。表现为泪腺区肿块，边界清，密度或信号不均匀，T2WI信号较淋巴瘤高，部分可有囊变或坏死，病灶压迫眼球而不包绕眼球，很少累及周围组织。而泪腺区眼眶淋巴瘤，可包绕眼环，呈塑形性生长，肿块密度均匀，常侵犯眼外肌、视神经等邻近结构[20]。③眼眶转移瘤：患者多有原发肿瘤病史，乳腺癌最容易出现眼眶内转移，其次是前列腺癌[21]。多表现为不规则肿块，密度或信号欠均，常伴有邻近骨质破坏，增强扫描呈不均匀明显强化。

本研究存在一定局限性：眼眶淋巴瘤发病率较低，进行18F-FDG PET/CT检查患者的数量较少，统计分析的统计量欠缺稳健性，并且病理类型未涵盖所有淋巴瘤的类型，未来需要我们进一步研究。

综上，眼眶淋巴瘤在MRI上特征性的表现有助于其诊断。18F-FDG PET/CT 中病灶的SUVmax可能有助于鉴别MALT淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤。