神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗老年高血压脑出血的临床研究

钟 诚，刘 宇，叶 旺，欧 陶

（重庆市永川区人民医院神经外科，重庆 402160）

作为高血压最严重的一种并发症，高血压脑出血属于自发性出血，主要指患者脑部血管长期处于高血压状态下而导致其出现小动脉硬化和血管破裂的情况[1]。高血压脑出血的高发人群为50～70 岁的中老年高血压患者，男性发病率略高于女性，冬季和春季两季比较易发[2]。患者的脑底小动脉常会出现局部的出血、缺血性坏死，血管壁的强度即会因此而变弱，发生局部扩张，形成动脉瘤。发病较轻的患者可能出现恶心、头痛、呕吐、轻度意识障碍等症状；病情严重时患者可能会出现呼吸障碍、心跳停止甚至导致死亡。目前，临床针对高血压脑出血患者主要采取手术进行治疗[3]。小骨窗开颅显微镜下血肿清除术存在术中出血量较高、止血较困难，术后创伤较大、并发症较多等缺点；神经内镜下血肿清除术是一种新兴的治疗方式，其血肿清除难度较低，术后创伤较小[4]。为探究上述两种手术治疗老年高血压脑出血患者的疗效差异，本研究以60例老年高血压出血患者为研究对象，对其疗效进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例老年高血压脑出血患者，选取时间是2020年4月至2021年9月，选取地点是重庆市永川区人民医院，采用随机数字表法将患者分为内镜组（30例，采用神经内镜下血肿清除术治疗）和小骨窗组（30例，采用小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗）。内镜组患者男性18例，女性12例；年龄60～73 岁，平均年龄（64.36±0.34）岁；病程3～8年，平均病程（6.50±0.50）年；患者血肿量38～59 mL，平均血肿量（41.4±5.6）mL。小骨窗组患者男性17例，女性13例；年龄61～75岁，平均年龄（64.50±0.40）岁；病程3～9 年，平均病程（6.80±1.95）年；患者血肿量35～63 mL，平均血肿量（41.9±5.0）mL。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者家属均对本研究知情且自愿签署研究同意书。本研究经重庆市永川区人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患者符合相关高血压脑出血的诊断标准[5]并经临床确诊；②无传染病史；③无心理或精神疾病。排除标准：①患有恶性肿瘤；②肝、肾功能存在严重异常；③凝血系统障碍；④合并其他心脏疾病；⑤存在手术禁忌证。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均接受专业身体检查，明确患者具体病情后根据实际情况进行手术治疗，住院期间给予患者舒适的住院环境，密切关注患者情况变化，给予适时的医学指导，避免因护理不当而出现各项不良情况。两组患者均静脉滴注甘露醇（扬州中宝药业股份有限公司，国药准字H23020609，规格：250 mL∶50 g），保持呼吸道通畅，插入气管。内镜组的具体操作：挑选远离患者脑部的重要血管区及神经区建立手术通路，在距离血肿最近处将头皮切开穿刺，结合患者血肿情况，定位一个3～4 cm长的直切口，钻骨孔直径约1～1.5 cm，并将其扩大至2 cm。悬浮横切开硬膜，方向为放射状，切割时避开大脑重要功能部位，针对血肿腔，使用一次性的脑穿刺套进行穿刺，拔出套管内芯。在神经内窥镜下对血肿由深至浅进行清除。清除完后，用生理盐水仔细清洗，停止出血后，留置引流管，闭合颅骨。小骨窗组的具体操作：对于患者具体的血肿量与血肿位置，需先根据影像学手段进行确定，然后再选择梯形或直切口进行手术。麻醉后，将患者头偏向一侧，并将头皮切开约8 cm，用电钻等打开小骨瓣进行血肿穿刺，使用脑穿刺针在显微镜辅助下进行血肿清除。清除完毕后，将血肿用纱布覆盖，回纳骨瓣，闭合颅骨。

1.3 观察指标 调查统计两组患者的手术情况、并发症发生率、治疗有效率以及术后恢复情况。①手术情况包括手术时间、术中出血量、血肿清除率[血肿清除率计算公式：血肿清除率=（术前血肿量-术后24 h血肿量）/术前血肿量]。②并发症主要包括消化道出血、尿路感染以及下肢深静脉血栓。③治疗有效率分为显效、有效及无效3类，评定标准：显效为术后患者各项临床指标正常，无并发症；有效为术后患者各项临床指标有明显改善，无并发症；无效为患者术后各项临床指标无好转，存在并发症。总有效率=显效率+有效率。④3个月后对患者进行随访调查术后恢复情况，神经功能缺损程度评分采取临床神经功能缺损量表（NDS）评定，分值越高代表神经功能缺失程度越严重；采用日常生活能力量表（ADL）评定患者的日常生活能力情况，评分越高，则生活能力越强[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 与小骨窗组相比，内镜组患者手术时间明显更短，术中出血量更少，血肿清除率更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况对比（±s ）

表1 两组患者手术情况对比（±s ）

组别 例数 手术时间（h）术中出血量（mL）血肿清除率（%）内镜组 30 1.26±0.56 111.25±9.44 96.19±9.44小骨窗组 30 3.56±1.89 304.38±11.80 88.67±7.68 t值 6.391 70.001 3.385 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.2 两组患者术后并发症发生情况对比 内镜组患者的并发症发生率低于小骨窗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比[例（%）]

2.3 两组患者治疗有效率对比 内镜组患者治疗有效率高于小骨窗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗有效率对比[例（%）]

2.4 两组患者神经功能缺损程度和日常生活能力对比 术后两组神经功能缺损程度和日常生活能力均优于术前，且内镜组患者神经功能缺损量表评分更低，日常生活能力评分更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者神经功能缺损程度和日常生活能力对比（分，±s ）

表4 两组患者神经功能缺损程度和日常生活能力对比（分，±s ）

注：与术前对比，*P＜0.05。ADL：日常生活能力量表；NDS：神经功能缺损量表。

组别 例数ADL NDS手术前 手术后 手术前 手术后内镜组 30 31.39±2.01 46.49±2.26* 44.15±1.02 27.44±3.12*小骨窗组 30 32.30±1.95 40.56±2.05* 44.10±1.04 33.51±0.09*t值 1.780 10.645 0.188 10.652 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

3 讨论

高血压脑出血是发病率较高的自发性出血疾病，严重威胁患者身体健康[7]。由于高血压患者血压的持续性升高，导致其比正常人群更容易发生脑内小动脉硬化，并发生玻璃样病变和纤维样坏死，损伤内膜后形成夹层动脉瘤，在较高的血压环境下，血液会从外层管壁损伤处扩散到周围脑组织中[8]。当患者精神紧张或者屏气用力时，容易导致脑出血发作。高血压脑出血的发病严重程度与出血位置和出血量密切相关。最常见的病变血管为豆纹动脉，主要是因为豆纹动脉是大脑中以直角形式发出的动脉，拐角比较大，受到血流冲击的可能性更大[9]。高血压脑出血发病通常比较急，患者的病情在数小时甚至数分钟内就可发展至高峰。一般情况下，患者会出现剧烈的疼痛、恶心、呕吐等，患者在发病24 h后还会出现出血周围的脑水肿，加重原有的恶心、头痛等症状，情况严重者可能会出现新的症状。患者脑出血发病后可能诱发较重的凝血级联反应，出现过量凝血酶物质，该物质具有神经毒性，很容易引发脑水肿问题[10]。

在高血压出血的治疗中，应针对患者发病特点和身体状态采取相应的手术方式。大骨瓣开颅血肿清除术主要应用于需要大骨瓣减压的患者，在清除血肿的效果上，小骨窗开颅血肿清除术虽然受到临床的普遍认可，但是此手术的缺点是：手术时间较长，从而会对患者造成较大创伤，患者术后出现并发症的可能性非常高，其后期身体恢复所需时间也较长，整体的治疗效果较差等[11]。神经内镜下的血肿清除术是一种新型的微创术式，手术医师能够通过内镜获得多角度且非常清晰的手术视野，并有效清除深部血肿，此术式对于脑部神经的损伤较小，可缩短患者预后时间，但是对于手术医师的要求较高，手术所需费用也相对较高[12]。

本次研究中，与小骨窗组患者相比，采用神经内镜下血肿清除术的内镜组患者手术时间更短，术中出血量也更少，血肿清除率明显更高（P＜0.05），说明了内镜组的手术情况要好于小骨窗组。对两组患者进行术后并发症和治疗有效率统计，发现小骨窗组患者的并发症发病率高于内镜组，治疗有效率低于内镜组（P＜0.05），这说明了神经内镜下血肿清除术的手术方式对于降低并发症，提高治疗有效率更具有优势。本研究中，在患者进行手术后3个月对其随访发现内镜组患者的临床神经功能缺损程度和日常生活能力评分情况均优于小骨窗组（P＜0.05），该结果证明内镜组患者术后的生活能力和神经功能也恢复得更好。

综上所述，对高血压脑出血患者采取神经内镜下血肿清除术可获得更好的治疗效果，能够改善患者预后，促进恢复，值得进一步推广使用。