腹腔镜时代老年腹股沟疝的治疗策略

刘石龙，杨加磊，逯景辉

(1.枣庄市峄城区人民医院普通外科，山东 枣庄，277300；2.枣庄市妇幼保健院普通外科；3.山东大学齐鲁医院普通外科)

腹股沟疝是临床常见病、多发病，随着年龄的增长，发病率有增高趋势[1]。老年腹股沟疝患者多伴有慢性基础病史，脏器储备功能相对较差。临床外科医师应重视老年患者的病理生理特点，选择合理的治疗方法。随着手术学及材料学等各方面的进步，新技术的出现，传统的治疗理念与方法也面临改变。鉴于老年腹股沟疝的特殊性，临床外科医师应根据患者自身情况选择合理的个体化方案。本研究通过回顾2019年9月至2020年10月收治的130例老年腹股沟疝患者的临床资料，总结经验并结合国内外文献，对腹腔镜时代老年腹股沟疝的治疗策略进行讨论分析，交流临床经验，以期提高老年腹股沟疝的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过山东大学齐鲁医院联众数字化病案浏览器系统检索，检索时限从2019年9月至2020年10月，关键词“普外三科(疝与腹壁外科)、疝、腹股沟疝修补术”；共检索病例249例。纳入标准为：根据我国老年腹股沟疝诊断及治疗专家共识(2019版)标准，年龄≥60岁，男性，行腹股沟疝修补术。共纳入130例患者，平均(69.77±6.73)岁。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP) 患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。脐上缘做1 cm弧形切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔镜探查。在腹腔镜直视下分别于平脐两侧腹直肌外侧缘穿刺5 mm Trocar；患者改为头低足高15°位。于内环口上缘约1.5 cm用电钩打开腹膜约6 cm，分别分离耻骨后膀胱前间隙、腹股沟管后间隙，注意保护髂腹下神经、生殖股神经、髂血管及输精管等重要结构，精索去腹膜化6～7 cm；空间分离满意后，置入聚丙烯与聚乳酸复合补片或3D Max补片，并展平，医用胶再次固定补片，3-0薇乔线连续关闭腹膜，关闭各穿刺孔。

1.2.2 李金斯坦(Lichtenstein)术式 患者取平卧位，选择气管插管全身麻醉或椎管内麻醉、局部麻醉(常规消毒铺单后)，麻醉成功后，常规消毒铺单。自耻骨结节与骼前上棘连线中点上方1.5～2 cm处至耻骨结节做长5～6 cm的切口，进一步向下切开脂肪层，直至显露腹外斜肌腱膜。由外环开始沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，切开时注意辨识及保护好沿精索走行的骼腹股沟神经。游离下叶，直至显露腹股沟韧带支撑缘；游离上叶，直至显露腹内斜肌腱膜，注意辨识保护髂腹下神经。垂直向上提起精索，自耻骨结节起，直视下将精索从腹股沟管底部游离，内侧应超越耻骨结节约2 cm，外侧应至内环下缘水平。用较细的导尿管穿过精索，以便放置补片时将精索由腹股沟管底部充分提起。整个游离过程中注意保护髂腹股沟神经、提睾肌、精索及生殖股神经生殖支。近内环处纵向切开少许提睾肌，寻找是否存在斜疝疝囊。找到斜疝疝囊后，从精索上剥离，至略超越疝囊颈，无需高位结扎，直接将疝囊倒置回纳入腹膜前间隙。小的斜疝，疝囊可完全剥离；大的非滑动性斜疝，疝囊可于中部横断，近端疝囊剥离、缝合关闭后回纳入腹膜前间隙，远端疝囊彻底止血后予以旷置。而对于大的滑动性斜疝疝囊，疝囊横断的部位应尽量在产生滑动部位更远一点的地方。如内径很大，需修补至正常大小。提起精索，探查腹股沟管底部是否存在直疝。对于窄颈直疝，可经荷包缝合后倒置回纳。放置聚丙烯与聚乳酸复合补片并展平，要求补片大小合适，补片下端应缝合于腹直肌鞘在耻骨的止点处，并要求补片过耻骨2 cm，下缘与腹股沟韧带连续缝合至内环处的腹股沟韧带，不超过内环口，补片口径处重建的内环口大小应适当。可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜，可吸收线间断缝合皮下脂肪组织，可吸收线皮内缝合，术毕。

2 结 果

130例老年患者均行腹股沟疝修补术，其中行Lichtenstein术式21例，TAPP 109例；行局部浸润麻醉3例，气管插管全身麻醉127例；手术过程均顺利，手术时间(56.27±14.13)min，术中出血量(5.13±2.32)mL；术后患者均恢复顺利，平均住院(6.05±2.86)d，术后无血清肿、切口感染、下肢深静脉血栓形成等相关并发症发生。1例肝硬化患者，因肝脏储备功能差，考虑药物对肝功影响等因素，在局部浸润麻醉下行Lichtenstein术；2例重度肺通气障碍患者，在局部浸润麻醉下行Lichtenstein术；18例患者因有下腹部或泌尿外科手术史，或因心、肺功能障碍经多学科会诊，认为不能耐受气腹等影响，选择在全身麻醉下行Lichtenstein术。109例(83.8%)成功施行TAPP，术中发现老年隐匿性疝22例(20.2%)，并同时进行手术治疗；探查诊断纤维母细胞瘤1例、小肠肿瘤1例，其临床诊断率约为1.8%。

3 讨 论

3.1 老年腹股沟疝的现状 数据显示，我国2015年人口的平均预期寿命约为76.4岁，人口老龄化预示着老年腹股沟疝的较高发病率。疝修补术是目前治疗腹股沟疝的确切方法；尽早手术治疗是最佳选择[2]。文献报道，美国每年施行腹股沟疝修补术例数超过50万，全球每年施行近2 000万例，其中约1/3是大于65岁的患者[3]。研究发现，由于老年群体的自身病例特点，其急诊手术的死亡率及并发症发生率均较高[4]。老年腹股沟疝的治疗，不建议选择等待观察，应尽早行手术治疗[5]。目前腹股沟疝的治疗，尚无公认的金标准术式，其术式选择仍是热点问题。

3.2 老年腹股沟疝的手术方式及选择

3.2.1 组织缝合修补术 随着医疗技术的进步、术式的创新及材料学的发展，传统的组织缝合修补术因存在较高的疼痛发生率及复发率，目前临床使用率越来越低。本研究中无一例行组织缝合修补术。目前国内部分学者认为，老年腹股沟疝发生嵌顿甚至绞窄的几率及术后感染率较高，组织缝合修补术可能是有效的手术治疗方法[6]。老年腹股沟疝是常见病、多发病，在临床诊疗过程中发现，多数腹股沟疝患者因无明显疼痛等不适症状，往往不能及时就诊，尤其老年患者，常导致嵌顿或绞窄急诊来诊，使患者及术者面临两难的尴尬局面。医疗技术飞速发展的今天，传统经典术式仍有独到之处。姜美全等回顾分析了35例老年男性腹股沟嵌顿疝导致急腹症的患者，其中10例行组织缝合修补术，术后随访6个月恢复良好[7]。目前国内多数专家对腹股沟嵌顿疝行无张力修补术仍坚持谨慎态度[8]；国外学者认为，合并消化道穿孔的病例，不推荐使用材料进行无张力修补[9]。因此考虑部分老年急诊患者嵌顿、手术污染、耐受差、麻醉等的方面限制，应充分评估患者病情，坚持传统修补的理念，组织缝合修补术应是“救命”的不二选择，可能仍是目前值得信赖的可靠方法。

3.2.2 开放腹股沟疝无张力修补术 目前采用补片修补老年腹股沟疝已达成共识。开放腹股沟疝无张力修补术主要有两种方式：(1)肌前修补：包括平片修补术(如Lichtenstein术)与网塞平片修补术(如Rutkow术)；(2)肌后修补术(或腹膜前修补术)：如Kugel术式。开放式腹股沟疝无张力修补术如何选择?腹股沟疝的治疗重点应考虑手术安全、有效及经济学合理等。目前开放式腹股沟疝修补以Lichtenstein术式最为常用，且效果确切；本组中21例患者行Lichtenstein术。我们认为，术式选择应根据患者病情、技术条件及患者意愿，如患者合并心、肺功能及内分泌等病变，需经呼吸科、心内科、重症医学科、内分泌科及麻醉科等多学科会诊，如呼吸功能差(肺功能通气测定结果为重度通气障碍)，采用腹腔镜治疗应考虑CO2气腹对患者的影响，可采用全身麻醉但不宜采用腹腔镜修补；部分患者不能耐受全身麻醉时可选用腰麻或局部麻醉下行开放式无张力修补术。本研究中，21例行Lichtenstein术，约占16.2%，其原因主要考虑患者既往手术史、呼吸功能、心脏功能及肝功能等合并症情况，不能耐受全身麻醉或气腹等。本组中1例患者因肝脏储备功能差，在局部润麻醉下行Lichtenstein术；2例重度肺通气障碍患者，在局部麻醉下行Lichtenstein术，18例患者不能耐受气腹等影响，在全身麻醉下行Lichtenstein术；患者术后均恢复顺利。由此可见，开放式腹股沟疝无张力修补术的优势是对麻醉无特殊要求，选择相对灵活；无论全麻抑或腰麻、局部麻醉，对于大部分患者尤其合并症较多的老年患者，是合适的选择，疗效确切。因此在特殊老年腹股沟疝修补中，开放式腹股沟疝无张力修补术也是可选择的术式。

3.2.3 腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR) 腹腔镜外科的发展改变了疝外科的治疗理念，腹股沟疝的治疗进入了腹腔镜时代。LIHR的技术日臻成熟，已成为目前腹股沟疝修补的主流术式。研究发现，老年患者美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级时，行腹腔镜疝修补术是安全、可靠的[10]。随着对腹股沟区解剖的认识，临床外科医师对肌耻骨孔修补理念有了广泛认可，国内外多项研究证明，LIHR在老年腹股沟疝修补方面具有绝对优势。有学者发现，老年腹股沟疝患者行LIHR术后，慢性疼痛的发生率及术后恢复活动情况明显优于开放手术组[11]。老年患者常合并腹内压增高，当原有的腹股沟疝得到修补后，压力因素不去除，可能出现压力转移，导致股疝的发生率显著升高。李健文等[12]认为，对于老年腹股沟疝，应选择LIHR，原因是进行了可靠的腹膜前修补，开放肌前修补的方法是加强腹股沟管后壁，仅修补了斜疝及直疝区域，股血管周围区域得不到修补。LIHR可覆盖整个肌耻骨孔，补片置入腹膜前，相当于重建了腹横筋膜。国外学者认为，开放式腹膜前修补术并不是完全直视下分离肌后间隙，容易导致出血及副损伤等相关并发症发生[13]。刘刚磊等[14]认为，将补片覆盖于股血管表面，会对血管产生刺激，有导致老年患者深静脉血栓形成之虞。LIHR是完全直视下利用腹腔镜及操作器械，通过后入路的方法，放置足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，进行更可靠的腹膜前修补，对于老年腹股沟疝，可避免术后复发、再发等问题。本研究中因部分患者术前合并症较多，术前采取多学科会诊诊疗模式，109例行TAPP，术中发现隐匿性疝22例，并同时手术治疗；行TAPP术式的患者平均住院(5.40±1.69)d，术后无血清肿、切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。我们体会，对于老年患者，合并症较多，应采取多学科会诊诊疗，以充分评估患者病情，选择合理的治疗方案。因LIHR要求全身麻醉，对部分老年患者可能有一定限制。老年患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级时，可根据患者病情与意愿、术者技术条件等选择LIHR。目前LIHR主流术式为TAPP与完全腹膜外腹股沟疝补片修补术，临床实践发现完全腹膜外腹股沟疝补片修补术存在以下缺点：(1)学习曲线长，基层医院医师不易快速掌握；(2)不利于探查对侧、发现隐匿疝等；(3)不能很好地发挥腹腔探查诊疗作用；(4)老年患者有CO2潴留的风险等。因此对于老年患者，建议选择TAPP。TAPP具有以下优势：(1)学习曲线短，基层医院医师经培训后可很快掌握；(2)具备良好的手术视野；(3)对于老年患者，术中不仅可发现隐匿疝，还可探查腹腔，发挥了腹腔镜的检查诊断优势；(4)术中可同时处理双侧腹股沟疝，减少了手术创伤；(5)对于部分复发疝，可进一步明确病因，避开前次手术瘢痕，完成后入路修补；(6)急诊患者可发挥腹腔镜的探查优势，减少不必要的剖腹探查；为嵌顿疝患者的手术治疗提供了新选择，且具有方便嵌顿肠管还纳、探查明确、避免遗漏等优势[15-17]。

综上所述，腹股沟疝在老年患者中发病率较高，但老年患者机体储备能力较差，围手术期并发症较多，对疝外科医师而言挑战较大。腹腔镜外科推进了疝外科的发展，疝外科进入了微创时代，但临床医师不能盲目“腹腔镜手术”；组织缝合修补术、开放式无张力修补术及LIHR各具特点与适应证，术前应充分评估，合理选择术式。腹股沟疝的修补应坚持先救命，再考虑安全、持久理念。TAPP在老年腹股沟疝修补术中具有独特优势，更符合修补理念；基层医院可推广应用，部分患者应采取多学科会诊诊疗模式，以保障医疗安全，坚持个体化治疗原则，制定最佳的治疗方案，改善患者生活质量。