WHO对健康、疾病及残疾的定义及发展概况

卞金有 杨 城

作者单位：100081 北京大学口腔医学院（卞金有）；北京大学口腔医院第二门诊部（杨城）

人类经历了数百万年的生存演化进程，是生存于地球上5 千多物种之首，至今约有70 亿现代人，但其中10 亿为残疾人，约占总人口的15%，每个人的生命都存在着生命三角洲现象：健康寿命、疾病风险与死亡定数。

在人类生命过程中，健康寿命与疾病风险是一个变数。只有健康才能正常地活着，然而在整个生命过程中，疾病风险始终存在，一生中疾病随时降临且难以避免，大多数疾病影响健康状态与寿命长短，急性或烈性疾病可能在短时间内导致死亡，而慢性疾病延续时间长，有回旋余地，可以自救，因此疾病是健康与死亡之间的关键性权重要素。在社会、国家关注的基础上逐渐形成国际组织的关注，自19 世纪末，国际上就出现了发病率与死亡率的统计。1948年世界卫生组织WHO 成立之后，在统计发病率与死亡率的基础上，逐步扩展到统计疾病的种类与疾病分类方面。历经70 多年努力，世界卫生组织的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）WHO-ICD 从第6 版[1，2]至2019 的最新版本第11 版[3]（1948-2019），共经历6 个版本的修订。

现代人对医学中健康与疾病的认知能力有限，因此，对健康与疾病的准确描述还很困难。目前仍只能用健康与疾病的概念来描述。概念可以用符号顺序形式来描述：病因→病理→表现。国际疾病分类就是以这样的模式为基础开始，以编码顺序分类组合而成。因此，与疾病有关的现象可以用疾病→损伤→障碍→残疾→死亡的顺序进行描述。这就是健康寿命，疾病与死亡的生命三角洲概念的形成。

一、健康定义及演变

关于“健康”是从跨越数千年人类对自身健康的认知过程，1948年世界卫生组织WHO 成立之时设定的全球目标是：“让全世界所有人都能达到尽可能高的健康水平”。WHO 章程就健康明确定义为:健康不仅是没有疾病、残疾或虚弱，而且还是一种身体、精神与社会的良好状态。1979年安东诺夫斯基又提出“复合健康”（salutogenesis）的概念：一体两面，一面是健康；一面是幸福。通过对生物医学模式的反思，拨正了健康就是"人体生理功能正常，没有缺陷"的偏颇，提出了社会健康模式，其核心是健康，并被全世界所认同。1984年，WHO 又扩展了健康的内涵，提出了人体健康的十大标准，其中之一为"牙齿清洁，无龋齿，无痛感，牙龈颜色正常，无出血现象。概括起来，健康涵盖身体、心理、社会适应能力和道德情操四个维度。健康的内涵与外延，健康的精准适度，还必须不断探索隐藏在健康背后的不为人知的奥秘。因此，WHO 的健康四要素，只是人对健康的认知基线。人类对未来健康的认知仍然在不断探索、扩展、延伸中。

二、疾病定义、组成及相关参数

1.疾病定义：在修订ICD-11 的过程中，将疾病定义为：由人体任何系统一组功能异常所确定的症状、表现、病因、过程与结果、治疗反应、遗传因素、环境因素等，相互关联、作用、组合而成的内容模式。

2.疾病的13 个相关参数

（1） 实体名称（ICD Entity: name or label entity）；

（2）分类特征（Classification properties）；

（3）定义内容和用词（Textual Definition）；

（4）匹配临床分期术语（Terms: match the clinical phases）；

（5）临床描述特征（Clinical description properties）；

（6）现时特征（Temporal properties）；

（7）严重程度分类特征（Severity，severity of disease or disorder）；

（8）临床表现特征（manifestation properties）；

（9）病因特征（Causal properties）；

（10）功能特征（Functional properties）；

（11）具体情况特征（Specific condition properties）；

（12）治疗特征（Treatment properties）；

（13）诊断标准（Diagnostic criteria）。

参数是指需要考虑进入ICD-11 的实体、概念。一个实体的名称，代表一个疾病分类单位。每一种疾病都包含各种参数，但在描述疾病时不必使用所有参数，只用几种相关参数即可。从疾病的定义以及所包含的13 个参数，可见目前对疾病的认知程度。

三、国际残疾分类法（International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps,ICIDH）[4]

1.WHO 国际残疾分类概况

1976年WHO 第29 届世界卫生大会颁布了国际残疾分类法（International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps， WHO ICIDH）其目的是收集信息为制订政策提供依据,核心问题是考虑疾病的后果。按照疾病发展过程，分成损伤、障碍、残疾三个方面。

2.关于疾病的后果与残疾分类，还有必要列出分类要点如下：损伤、障碍、残疾的定义和特征：

（1）损伤分类：（I 编码）涉及人体结构与外形的异常以及因任何原因造成的器官或系统功能异常，原则上损伤代表器官的紊乱。

损伤的定义：根据卫生工作的实践经验，损伤是心理、生理、解剖结构或功能的任何丧失和异常。损伤的特征：丧失或异常，它可能是暂时的或永久的。它包括畸形、缺损或丧失肢体、器官、组织或身体其他结构，其中包括精神功能系统。损伤代表病理状态的外表，在原则上，它反映器官一级失调。

分类依据：损伤与国际疾病分类中的疾病名称有相似之处，它们是作为阈限现象来理解。任何特定的类目都是为了能够判断是否有损伤存在。疾病较直接的结果是损伤，可以记录表达出来。主要的问题是检查诊断的不够清楚，对损伤的程度注意不足。

损伤的9 个二维码分类，25 个亚类。①智力损伤：4 个亚类（智力损伤、记忆力损伤、思考力损伤、其他智力损伤）；②其他心理损伤：4 个亚类（意识和觉醒损伤、感觉力与注意力损伤、情绪与意志功能损伤、行为类型损伤）；③语言损伤：2 个亚类（语言功能损伤、说话损伤）；④听觉损伤：2 个亚类（听觉灵敏度损伤、其他听觉和耳闻损伤）；⑤视觉损伤：2 个亚类（视觉灵敏度损伤；其他视觉与眼损伤）；⑥内脏损伤：2 个亚类（内脏器官损伤；其他特殊功能损伤）；⑦骨骼损伤：3 个亚类（头和躯干区域损伤、肢体的机械与运动损伤、肢体缺陷）；⑧毁形损伤：3 个亚类（头与躯干区域毁形、肢体毁形、其他毁形损伤）；⑨全身、感觉和其他损伤：3 个亚类（全身损伤、感觉损伤、其他损伤）。

（2）障碍分类：（D 编码）反映病人的功能表现和活动发生的损伤后果，障碍代表人整体的紊乱。

障碍的定义：根据卫生工作的实践经验，障碍是能力的任何受限或缺乏（源于损伤），使人不能以正常方式或在正常范围内进行活动。障碍的特征是超过或缺乏习惯上预期能够做到的活动、操作和行为。这些情况是暂时的或永久的，可逆的或不可逆的，进展的或退化的。障碍是损伤的直接后果或个人的反应，特别是心理上的反应对身体、感觉和其他所造成的损伤。障碍是损伤的客观存在，因此它在人身上反映出某些紊乱。障碍是针对能力而言的，其形式为集体生活和行为并为公众承认是日常生活中的重要组成部分。例如，适宜行为，个人生活自理能力，日常生活中其他活动和肢体活动等紊乱。

障碍的9 个二维码分类，69 个亚类。①行为障碍；②交往障碍；③自理障碍；④运动障碍；⑤身体支配障碍；⑥技能障碍；⑦职业障碍；⑧特殊技能障碍；⑨其他活动受限障碍。

（3）残疾分类：（H 编码）涉及病人因损伤和障碍引起的损伤。所有残疾反映一个人与周围环境的相互关系和适应性。

残疾是一种心身状态, 由于躯体功能或精神心理的障碍，不能或难以适应正常的社会生活和工作。残疾限制或阻碍病人完成在正常情况下（按照年龄、性别、社会与文化诸因素）应能完成的社会作用。残疾的特征：病人的行动或所处地位与他自己或其所处其他群体之间有不协调。因此残疾代表损伤和障碍的社会现象，反映病人因为有了损伤或障碍而在文化、社会、经济和环境方面形成各种后果。病人由于无力或不能实现自己思想领域的各种期望或标准，因而形成了损害。维持所谓"存活作用"的能力受到干扰时，出现了残疾。

残疾分类不是损伤分类，也不是病人分类，而是一种社会环境分类。与同龄人相比，残疾人处于不利的地位。残疾分为以下7 种残疾。①定向残疾：每个人对其周围环境来说，有能力自我定向。环境定向，包括与周围事物的应答或相互作用。包括接受来自环境的各种信号如视、听、嗅、触等，吸收与表达对其反应的能力，行为与交往障碍的后果。②身体自主残疾：一个人有维持其习惯上有效的自主生存能力。包括自我照顾与进行其他日常生活方面的能力；③行动残疾；④职业残疾；⑤社会组合残疾；⑥经济自足残疾；⑦其他残疾。

3.口腔疾病、全身疾病与残疾的关联

关于疾病造成的损伤、障碍与残疾分类三个方面，无论在生理、心理与社会各个方面，都与口腔疾病造成的后果、分类等诸方面，有着密切的关联。例如损伤分类的心理、语言、内脏、毁形损伤、其他特殊功能损伤的咀嚼与吞咽损伤；骨骼损伤方面的颌骨的机械性与运动性损伤；毁形损伤方面的头与躯干区域毁形的上下颌骨缺陷，唇腭裂、唇、舌、腭畸形；感觉损伤方面的面部疼痛、麻木，障碍损伤分类方面的交往障碍中的语言障碍；生活自理方面的个人卫生障碍，进食与其他生活自理障碍；残疾分类方面身体自主残疾，行动残疾等，都与口腔疾病的后果有着不可分割的密切联系。全口无牙被定为三类自主残疾（1980 WHO 残疾分类）。

综上所述，随着人类对疾病的定义、种类与分类的认知水平不断加深，不仅疾病数量增多，而且性质复杂，在引发疾病的因果关系中，2008年，WHO 在一份健康的社会决定因素报告中指出，健康或疾病的根本原因是社会决定因素，而在社会决定因素中，自然环境与社会环境又是重中之重。在疾病的因果关系中，相关关系又比直接的因果关系更重要。口腔疾病又与全身慢性疾病有着共同的危险因素与一体化的防控治理策略。