妊娠合并感染性心内膜炎1例

于 博，赵扬玉，张 喆，王永清△

(北京大学第三医院1.妇产科，2.心外科，北京 100191)

1 病例资料

患者，31岁，因孕30+5周，间断胸闷、憋气2个月，发热10 d而就诊。患者末次月经2019年10月19日，预产期2020年7月26日。孕20+周出现胸闷、憋气，平卧入睡有明显不适，未就诊；孕24+周起胸闷、憋气较前加重，爬二层楼梯需要休息，于建档医院查血红蛋白波动于84～85 g/L，考虑与妊娠及贫血有关，建议观察；此后胸闷、憋气症状逐渐加重。就诊前10 d无诱因出现发热，体温波动于37.5～38.7 ℃，两次于某三甲医院发热门诊就诊，查新型冠状病毒核酸均阴性，未行胸部CT检查。血常规：白细胞计数10.01×109/L，血红蛋白83 g/L，中性粒细胞百分比72.8%，快速C反应蛋白 48.8 mg/L，肌红蛋白6.5 μg/L，肌钙蛋白0.067 μg/L，给予头孢克肟口服，体温波动于36.9～37.0 ℃。因症状无好转，于2020年5月31日就诊于北京大学第三医院。超声心动图提示二尖瓣前叶脱垂伴小腱索断裂可能，赘生物形成，大小分别为22 mm×4.1 mm、22 mm×5.1 mm，重度二尖瓣反流，左心房、左心室增大，左心室射血分数73%，急诊收入院。患者否认心脏病史、手术、外伤、输血史，无牙病病史；孕2产0，既往早孕人工流产一次。

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压118/77 mmHg。慢性病面容，全身无淤点，全身浅表淋巴结无肿大，左下肺闻及湿啰音，心脏听诊可闻及二尖瓣收缩期Ⅲ级杂音，向左侧腋下传导，肝脾未及，下腹膨隆，腹软，无压痛，子宫松弛好，双下肢不肿。宫高32 cm，腹围96 cm，头先露，为左枕前位，胎心率145次/min，胎心监护为反应型。入院诊断：宫内孕30+5周，孕2产0，左枕前位；妊娠合并心功能不全(心功能Ⅲ级)、中度贫血，感染性心内膜炎待查。

入院后转入心脏外科重症监护室，予亚胺培南静脉治疗，当日组织全院联合会诊(心内科、心外科、新生儿科、介入血管外科、麻醉科、产科、危重医学科)，考虑到其二尖瓣赘生物大，瓣膜反流严重，二尖瓣穿孔可能性较大，保守治疗效果差，有心功能进一步恶化、赘生物脱落、心肌梗死、脑梗塞、猝死的可能，应尽快行手术治疗，并根据术中情况选择最优手术方案。患者已出现心功能不全，心功能为Ⅲ级，不宜继续妊娠，拟行剖宫产尽快娩出胎儿。因心脏手术需应用大量肝素抗凝，会增加产后出血风险，剖宫产术中应放置宫腔内球囊压迫止血后缝合子宫切口，同时备子宫动脉结扎、B-lynch缝合及宫腔纱布填塞术等止血措施；待二尖瓣手术完成，明确无腹腔及阴道出血后，再关闭腹部切口。

患者于入院后20 h行产科-心外科联合手术。先行子宫下段剖宫产术，助娩一活婴，生后轻度窒息，出生体重1 890 g，转入新生儿重症监护室治疗。胎盘剥离后立即宫腔内置入球囊压迫止血，注水230 mL，缝合子宫切口，检查创面无渗血，湿盐水纱布覆盖切口。

转心外科手术，开胸，打开心包，见右心室及左右心房均轻度扩大，心脏收缩良好，全身肝素化后建立体外循环，切开左房切口探查，二尖瓣C1区前叶可见赘生物，A1区瓣叶脱垂，P1区腱索断裂，二尖瓣无严重钙化、挛缩。因二尖瓣成形术对瓣膜生长、发育不会造成影响，血栓形成风险较低，故行二尖瓣成形术，于心脏阻断60 min后开放升主动脉，心脏自主恢复窦性心律。

观察子宫切口及阴道出血不多，心外科、产科同时关闭胸部及腹部伤口。剖宫产术中出血600 mL，二尖瓣成形术中出血600 mL，术后转心脏外科重症监护室。术后抗感染(万古霉素、亚胺培南)、调整血管活性药物维持循环稳定及强心等对症治疗。术后10 h取出宫腔内球囊，有少量阴道出血，术后5 d血培养回报表皮葡萄球菌阳性，心瓣膜赘生物和宫腔分泌物细菌培养均为阴性。术后予以华法林抗凝治疗，定期监测血浆国际标准化比值(international normalized ratio，INR)介于1.5～2.0。

患者于术后9 d出院，出院诊断：(1)宫内孕30+6周，孕2产1，左枕前位，已娩；(2)妊娠合并感染性心内膜炎、心功能不全(心功能Ⅲ级)、中度贫血；(3)产后出血。新生儿体质量增长至2 020 g出院。

2 讨论

感染性心内膜炎是临床较常见的心血管系统疾病，是由于细菌、真菌和病毒感染心内膜，继而在瓣叶形成赘生物，导致心血管内膜、瓣膜发生炎性改变。该病好发于患有先天性心脏病、风湿性心脏病和静脉滥用药人群，其发病率呈逐年上升趋势[1]。妊娠合并感染性心内膜炎临床极为罕见，发病率仅为0.006%，孕妇和胎儿的病死率却分别高达11.1%、14.3%[2]。最常见并发症为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。本病发病凶险，治疗困难，严重威胁母婴生命，早期诊断、合理治疗能有效改善患者预后。

妊娠合并感染性心内膜炎的诊断标准与非妊娠人群相同，推荐使用改良的Duke诊断标准[3]。主要标准：(1)血培养阳性：2次独立血培养检测出典型致病微生物[草绿色链球菌(Viridansstreptococci)、牛链球菌(Streptococcusbovis)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、无原发灶的社区获得性肠球菌(Enterococcus)]，持续血培养阳性时检测出致病微生物，单次血培养伯纳特立克次体(rickettsia Burneti)阳性或逆相ⅠIgG抗体滴度>1∶800；(2)心内膜感染证据：心脏超声表现为赘生物、脓肿,或新出现的人工瓣膜开裂、瓣膜反流。次要标准：(1)易感因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；(2)发热：体温>38 ℃；(3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、颅内出血；(4)免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑；(5)微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏感染性心内膜炎病原体感染的血清学证据。明确诊断需满足下列三项之一：(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准；(3)符合5条次要标准。本例患者否认基础心脏病及相关易感因素，有发热表现，查体可闻及二尖瓣Ⅲ级收缩期杂音，向左侧腋下传导，血培养为表皮葡萄球菌阳性，心脏超声提示二尖瓣前叶脱垂伴小腱索断裂可能，赘生物形成，根据以上标准，符合感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，早期诊断难度较大，发热是其最常见的症状，多伴寒战、食欲减退和消瘦，其次为新发的心脏杂音，其他少见症状如血尿、脾肿大、Janeway损害、Roth斑等[4]。由于妊娠期生理改变，妊娠合并感染性心内膜炎患者更易出现急性心力衰竭和肺动脉栓塞等。该患者以胸闷、憋气为最初症状，在妊娠中晚期往往易被认为是妊娠相关的生理现象而耽误就诊时机；在出现发热后，患者会因顾忌妊娠因素而不及时就诊。该病例提示，妊娠期宣教时，对任何孕周出现的胸闷、憋气、发热等症状均应足够重视，及时就诊；首诊医生应重视患者胸闷、憋气的主诉，尽早行心脏超声检查，以除外严重的妊娠合并症。

除发热外，血培养阳性与赘生物形成也是诊断该病的重要标准，但因近年来抗生素被广泛应用，血培养的阳性率逐渐下降。而心脏彩超检查赘生物的敏感性、特异性较高，不仅可探测瓣膜赘生物，测量其大小，还可以进一步评估瓣膜功能。

抗生素和手术是治疗感染性心内膜炎最重要的方法，抗生素的选择主要依赖于血培养和药敏试验结果，需要早期、足量、长程和联合的抗生素治疗[4]。出现以下情况时需要外科手术治疗：(1)瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克；(2)瘘入心腔/心包致顽固性水肿或休克；(3)瓣膜急性反流/梗阻致心力衰竭或血流动力学改变；(4)局灶性感染不易控制；(5)持续发热或血培养结果阳性大于7～10 d；(6)抗感染治疗后赘生物仍增大，出现1次或以上栓塞事件；(7)赘生物直径>10 mm并伴有其他危险因素；(8)孤立性赘生物直径>15 mm[5]。处于妊娠早期建议先行心脏瓣膜置换手术，处于妊娠晚期建议先行剖宫术，孕13～28周为心脏瓣膜置换手术的理想时期[6]。

本例患者入院后即予广谱抗生素亚胺培南，经多学科会诊，考虑二尖瓣赘生物大，瓣膜反流严重，保守治疗效果有限，有心功能进一步恶化的可能，并且已出现心功能不全，不适合继续妊娠；胎儿已经进入围产期，遂决定同时行剖宫产术及二尖瓣手术。在心外科手术方式的选择上，术中根据瓣膜情况选择二尖瓣成形术，对瓣膜生长、发育不会造成影响，术后血栓形成风险较低，病死率低。在产科手术方面，因心脏手术需应用体外循环，全身肝素化，增加了剖宫产产后出血风险，故在胎盘娩出后、缝合子宫前，宫腔球囊置入水囊压迫，关腹前放置盆腔引流管，警惕因肝素化后腹腔内出血可能。剖宫产术娩出胎儿时需挤压子宫，有诱发恶性心律失常(如室颤)风险，因此，术中需轻柔操作，备剖宫产产钳，尽量避免挤压子宫。术后万古霉素联合亚胺培南抗炎治疗6～8周。

由于妊娠晚期血容量增多和血流动力学改变，心内膜赘生物易脱落而致体循环或肺循环栓塞，孕妇可出现呼吸心跳骤停、猝死等，胎儿可随时出现宫内窘迫、死胎，因此，妊娠合并感染性心内膜炎病例需要多学科综合管理[7]，在依照现有的指南和规范前提下，对终止妊娠时机、心脏手术时机及手术方式的选择采取个体化方案。