北京冬季奥林匹克运动会运动员手术的麻醉管理

康志宇，王磊磊，韩永正，郭向阳

(1. 北京大学第三医院延庆医院麻醉科，北京 102100； 2. 北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

2022年2月4日，第24届冬季奥林匹克运动会(简称冬奥会)在北京顺利举行。据文献报道[1]，近年冬奥会运动员的受伤率高达10%～14%。结合新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，简称新冠)的疫情防控背景，本届北京冬奥会对医疗保障工作提出了更高的要求，面临更严峻的挑战。为了能更好地优化麻醉管理，我们总结了新冠疫情下冬奥会运动员的围术期处理经过、麻醉管理及安全防护策略，以及围术期药物对运动员的潜在影响。

1 病例资料

患者1，男性，22岁，身高186 cm，体质量93 kg，5 h前摔伤左前臂，疼痛、肿胀、活动受限伴皮肤破损出血。行X线检查提示左前臂尺桡骨干骨折。患者既往体健，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，实验室及心肺功能检查未见异常，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级，拟在全身麻醉下行左尺桡骨开放骨折清创+骨折切开复位内固定术。患者入手术室后行心电监护，体温、麻醉深度监测，开放外周静脉，麻醉诱导采用舒芬太尼25 μg、丙泊酚200 mg、罗库溴铵50 mg，置入5# 喉罩行机械通气。麻醉维持根据脑电双频指数(bispectral index, BIS)值(40～60)调节丙泊酚剂量[6～8 mg/(kg·h)]，根据血压、心率变化，调节瑞芬太尼剂量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。麻醉诱导后采用超声引导下腋路臂丛神经阻滞[0.5%(体积分数)罗哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理盐水配至20 mL]。手术历时4 h，输入乳酸钠林格氏液500 mL和6%(质量分数)羟乙基淀粉溶液500 mL，失血量200 mL。术中患者生命体征稳定，手术结束前10 min静脉给予盐酸曲马多100 mg，术毕清醒拔出喉罩平安返回病房。病房中采用静脉输注非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯50 mg，每日两次)， 第4天顺利出院。

患者2，女性，24岁，身高170 cm，体质量65 kg，1 h前运动时左小腿受伤，疼痛、活动受限，皮肤破损出血，伤口处可见骨折断端，足趾屈伸活动可，无肌无力麻木症状。行X线检查提示左胫骨远端骨折，左腓骨多段骨折。既往体健，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，实验室及心肺功能检查未见明显异常，ASAⅠ级，拟在全身麻醉下行左胫骨开放骨折清创+外固定术。入手术室后行心电监护，体温、麻醉深度监测，开放外周静脉，麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚100 mg、罗库溴铵40 mg，置入4# 喉罩行机械通气，麻醉维持根据BIS值(40～60)调节丙泊酚剂量[6～8 mg/(kg·h)]，根据血压、心率变化，调节瑞芬太尼剂量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。由于手术切口在小腿内侧，其感觉神经支配来源于隐神经(股神经分支)，因而麻醉诱导后采用超声引导下左侧股神经阻滞(0.5%罗哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理盐水配至20 mL)行术后镇痛。手术历时100 min，输入乳酸钠林格氏液500 mL，失血量50 mL，术中患者生命体征稳定，手术结束前10 min静脉给予盐酸曲马多100 mg，术毕清醒拔出喉罩平安返回病房。病房采用静脉输注非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯50 mg，每日两次)， 第2天顺利出院。

患者3，女性，34岁，体质量62 kg，1 d前无明显诱因出现右下腹疼痛，为持续性痛，无明显放射痛，无发热，未予特殊处理，腹痛逐渐加重，无恶心、呕吐，自觉无发热。复查血常规及腹部B超，考虑腹痛原因急性阑尾炎，行腹部CT检查提示阑尾处粪石嵌顿。患者既往体健，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，心肺功能检查未见明显异常，ASA Ⅰ级，拟在全身麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。入手术室后行心电监护，体温、麻醉深度监测，开放外周静脉，麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg、罗库溴铵40 mg，置入4# 喉罩行机械通气，麻醉维持根据BIS值(40～60)调节丙泊酚剂量[6～8 mg/(kg·h)]，根据血压、心率变化，调节瑞芬太尼剂量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手术历时70 min，输入乳酸钠林格氏液500 mL，失血量5 mL，术中患者生命体征稳定，手术结束前10 min静脉给予盐酸曲马多100 mg，术毕清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用静脉输注非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯50 mg，每日两次)，术后第5天顺利出院。

患者4，男性，22岁，体质量80 kg，4 h前因滑雪不慎摔伤左上肢及右手，疼痛、活动受限，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无胸腹疼痛，X线及CT检查示左肩胛骨骨折、左桡骨远端骨折、左手第三掌骨骨折、左手环指近节指骨骨折、左腕三角骨骨折、右手拇指近节指骨基底骨折。既往体健，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，实验室及心肺功能检查未见明显异常，ASAⅠ级，拟全身麻醉下行左桡骨远端骨折、左手第三掌骨骨折切开复位内固定术。入手术室后行心电监护，体温、麻醉深度监测，开放外周静脉，麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 μg、丙泊酚160 mg、罗库溴铵50 mg，置入5# 喉罩行机械通气，麻醉维持根据BIS值(40～60)调节丙泊酚剂量[6～8 mg/(kg·h)]，根据血压、心率变化，调节瑞芬太尼剂量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手术历时435 min，输入乳酸钠林格氏液1 000 mL，羟乙基淀粉输入量500 mL，失血量200 mL，术中患者生命体征稳定，手术结束前10 min静脉给予盐酸曲马多100 mg，术毕清醒拔出喉罩安全返回病房。由于术前患者拒绝行神经阻滞操作，术后急性疼痛管理采用以静脉自控镇痛为主(舒芬太尼150 μg+托烷司琼10 mg，以生理盐水配至100 mL)，辅以静脉使用非甾体类抗炎药、曲马多，口服加巴喷丁的多模式镇痛策略。术后患者静息视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分0分，运动VAS评分2分，术后第5天顺利出院。

患者5，男性，26岁,体质量72 kg，12 d前扭伤左膝，疼痛、肿胀、活动受限，无肢体麻木无力，行MRI检查提示左膝前交叉韧带断裂，左膝内侧副韧带损伤。既往体健，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，实验室及心肺功能检查未见明显异常，ASA Ⅰ级，拟在全身麻醉下行左膝前交叉韧带断裂重建术。入手术室后行心电监护，体温、麻醉深度监测，开放外周静脉，麻醉诱导采用舒芬太尼20 μg、丙泊酚140 mg、罗库溴铵40 mg，置入4# 喉罩行机械通气。麻醉维持根据BIS值(40～60)调节丙泊酚剂量[6～8 mg/(kg·h)]，根据血压、心率变化，调节瑞芬太尼剂量[0.05-0.10 μg/(kg·min)]。麻醉诱导后采用超声引导下左侧股神经阻滞(0.5%罗哌卡因10 mg，以生理盐水配至20 mL)。手术历时75 min，输入乳酸钠林格氏液500 mL，失血量5 mL，术中患者生命体征稳定，术毕清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用静脉输注非甾体类抗炎药(氟比洛芬酯50 mg，每日两次)，术后第3天顺利出院。

2 讨论

本届冬奥会延庆赛区共有5例运动员于北京大学第三医院延庆医院接受手术及麻醉，3例患者行骨折切开复位内固定术，1例行膝关节镜下前交叉韧带重建术，1例行腹腔镜阑尾切除术。

2.1 麻醉管理及安全防护策略

5例患者均采用喉罩全身麻醉。创伤骨科术后疼痛剧烈，采用神经阻滞技术可有效缓解患者的术后疼痛。3例接受创伤骨科手术的患者中，2例患者接受超声引导下神经阻滞，术后完全无痛状态可达36 h，患者满意度较高；另1例患者拒绝行神经阻滞，故采用多模式镇痛策略，术后急性疼痛也得到较好的缓解。

围术期诊疗过程中，医护人员均按照疫情防护要求中的三级防护标准，麻醉医师戴医用N95防护口罩并检测防护气密性，穿防护服，戴护目镜及防护面屏、双层乳胶手套，穿一次性防渗透隔离衣、靴式防水鞋套[2]。手术麻醉过程中应采取各种技术手段与措施，在保证医疗安全的前提下，最大限度减少患者呛咳所致的室内污染，如所有患者均佩戴N95口罩进入手术间，结束时在保证安全的前提下，佩戴N95口罩返回病房。

2.2 气道管理

建立人工气道：适合喉罩通气的全身麻醉患者应优先选择喉罩全身麻醉，可在保证舒适化医疗的前期下保障气道安全，并避免气管导管操作引起的分泌物飞溅，降低医务人员飞沫感染的可能性。若病情需要行气管插管，应尽量选择可视化插管工具，推荐可更换叶片的视频喉镜(采用一次性透明保护套、保护镜柄和显示屏)。建立气道过程中应注意：①麻醉诱导前在麻醉面罩与螺纹管、螺纹管与麻醉机之间加装过滤器；②麻醉诱导前吸氧去痰，低流量以避免环境污染；③术前评估为非困难气道患者，采用快速诱导技术，插入喉罩或气管插管前确保充分肌肉松弛，避免患者出现呛咳，争取一次插管成功，缩短插管操作时间；④如遇困难气道患者，应在首次气管插管失败后置入喉罩以保证通气，避免反复尝试气管插管带来的气道损伤及感染风险；⑤非一次性气管插管用具使用后应严格消毒[3]。

撤离人工气道：术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道导致的躁动和呛咳。若患者已恢复规律的自主呼吸，可在患者意识尚未完全恢复，符合拔管指征时进行拔管操作。在苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳，可预防性给予利多卡因、小剂量阿片类药物，或术中持续输注右美托咪定等。拔管后注意保留气管导管尾端的过滤器，麻醉医师需全程佩戴护目镜或防护面屏，防止被气道分泌物和飞沫污染。

插管物品的处理：每例手术及急诊气管插管结束后，须严格按照国家相关规定及时完成气管插管用具、相关设备和器械的消毒，医疗废物的处理及手术间清洁和消毒。

2.3 感染控制管理

感染控制管理包括：(1)原则上应使用负压手术间，无条件的医院在急诊手术后须按国家规定进行感染控制处理[4-5]。(2)控制手术间人数，术前备齐药品及各类麻醉、手术器械用具，术中尽量避免人员进出手术间，精简参与麻醉的人数。(3)患者转运过程中，如病情允许需全程佩戴医用N95口罩。气管插管患者在转运过程中要注意维持合适的麻醉深度，推荐使用转运呼吸机。(4)参与手术的所有医务人员均须按感染控制要求穿戴防护用具，做好个人防护。麻醉医师实施气管插管、拔管处理及有创麻醉操作时，须做到三级防护标准[6-8]。(5)麻醉相关物品的处理：尽量采用一次性麻醉耗材用品，用后放入指定医用废物收集袋，按涉疫医疗废物处理；呼吸环路应使用过滤器，麻醉机使用后须消毒表面及内部；其他相关设备应进行物体表面消毒(如监护仪等)。(6)术毕相关物品处理：手术完成后，须按规定处理手术标本、术中用品、废液和敷料等。(7)术毕人员管理：手术完成后，参与手术的医务人员须按感染防控流程分别在手术间(污染区)、缓冲区依次脱掉外层及内层防护用具，清洁区及时沐浴更衣[9-10]。

2.4 围术期药物对运动员的潜在影响

本组5例患者均为运动员，目前，国际奥林匹克委员会对参赛人员的禁用药物已达200多种，因而麻醉过程中运动员用药应严格遵循国际奥林匹克委员会的要求[11-14]。若运动员仍将继续参赛，在围术期禁用的药物主要包括以下几类：(1)可待因、哌替啶等麻醉药品，能让运动员长时间忍受肌肉疼痛；(2)可卡因、麻黄碱等精神兴奋剂，可提高运动员的呼吸功能，促使情绪高涨，有欣快感；(3)普萘洛尔等β受体阻断剂，有降低血压、减慢心率等作用；(4)呋塞米、螺内酯等利尿剂，可短时间内降低体质量；(5)沙丁胺醇、福莫特罗等治疗哮喘的常用药物，对于非哮喘患者可以扩张肺部支气管，加速血液循环；(6)所有天然及合成的大麻酚(素)类(大麻二醇例外)，此类物质可减轻焦虑；(7)泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等糖皮质激素，具有抗炎镇痛的作用。

运动员能否使用上述麻醉药物或者麻醉辅助用药，应充分考虑药物用途及药物消除半衰期。若用于围术期治疗，可正常使用。药物消除半衰期与给药方式、用药剂量、体内代谢速率密切相关。手术麻醉过程中，通常静脉用药短时间内药物浓度可达峰值。药物消除半衰期与药物代谢途径、肝酶分解速率等因素相关。理论上，运动员手术麻醉过程中单次使用上述药物，经历5个药物代谢半衰期后，经过肝肾代谢已基本排出体外，但本组5例运动员均不再参与本届冬奥会，因而阿片类药物(舒芬太尼及瑞芬太尼)及糖皮质激素(地塞米松)可根据手术及麻醉的实际需求正常使用，但是，关于药物的使用对运动员职业生涯的后期影响尚缺乏相关研究。

综上所述，在全球新冠疫情的大背景下，北京冬奥会的成功举办向世界人民彰显了中国强大的组织协调能力。冬奥会的医疗保障，由于环境特殊、人员限制、设备局限的特点，给手术麻醉的实施提出了巨大挑战。麻醉医师作为救护团队的核心成员，在做好医疗防护的同时，应熟知运动员手术麻醉的特殊性，总结相关经验，保障围术期患者的生命安全。