增生性瘢痕压力治疗的研究进展

许佳 樊佳俊 韩冬 李馨 马燕红

【提要】 增生性瘢痕常见于累及真皮层的皮肤烧创伤后，会导致疼痛、瘙痒、红斑和干燥等，靠近关节的瘢痕挛缩可导致活动障碍，严重影响患者外形、肢体功能和心理。压力治疗是增生性瘢痕非手术治疗的一线方案，具有安全、简单、费用低廉、疗效肯定、复发率低等特点。本文对增生性瘢痕压力治疗的新方法、新技术、新材料的研究和应用进展进行综述。

增生性瘢痕常见于累及真皮层的皮肤烧创伤后，局部出现疼痛、瘙痒、红斑和干燥等，靠近关节的瘢痕挛缩可导致活动障碍，严重影响患者外形、肢体功能和心理[1]。增生性瘢痕的治疗一直是烧伤、整形、康复领域关注和研究的热点和难点。压力治疗通过对体表施加适当压力，达到预防或抑制瘢痕增生的作用，是增生性瘢痕非手术治疗的一线方案，然而其实践主要基于经验证据[2]。近年来，新方法、新材料及压力监测等方面的研究进展进一步完善了压力治疗在增生性瘢痕中的应用。本文对增生性瘢痕压力治疗的新方法、新技术、新材料的研究和应用进展进行综述。

1 增生性瘢痕

真皮损伤后引起成纤维细胞功能失调，导致组织过度修复，细胞外基质异常沉积形成增生性瘢痕。临床表现为局部变硬增厚，表面颜色紫红或潮红，并伴有不同程度疼痛或瘙痒，早期容易形成水泡，甚至瘢痕溃疡。增生性瘢痕可发生退行性变，分增生期、减退期和成熟期。增生期一般3～6 个月不等，最长可达1 年。临床可见瘢痕增生，毛细血管扩张，表面充血。这个阶段成纤维细胞和胶原细胞含量大量增加，可见胶原旋涡状排列。减退期瘢痕的增生与增厚均轻度下降，毛细血管开始退化、堵塞或封闭，成纤维细胞与胶原细胞的含量下降。成熟期瘢痕增生完全停止，颜色从红变为褐色，毛细血管稀疏，胶原含量大大减少，细小的弹性纤维含量上升[3]。

2 压力治疗

压力治疗是利用弹性织物等对伤口愈合部位持续压迫而达到抑制瘢痕增生、促进瘢痕成熟的方法。早在20 世纪60年代，压力治疗就被应用于烧伤后增生性瘢痕的防治[4]。尽管作用机制有待进一步阐明，但其具有安全、简单、费用低廉、疗效肯定、复发率低、适合于不适（愿）手术患者等优点，目前被认为是防治增生性瘢痕最普遍、有效的方法之一，临床中被广泛使用[5]。《瘢痕早期治疗共识（2020 版）》中指出：建议在高增生风险的片状瘢痕上使用压力治疗预防瘢痕增生，对已经出现增生表现的线性瘢痕也可以考虑使用[6]。

目前临床常用的是个性化定制的弹力套、压力衣、压力裤等，面部瘢痕则推荐使用定制的透明硬质面罩。由于体表结构的不规则性，在骨突和身体凹陷（如前胸和肩胛区域）的部位可能形成桥梁作用，使得压力治疗作用减小或者无作用。为了使这些部位均匀受压，常需要增加压力垫以保证足够的压力，达到治疗效果。压力治疗的实施应遵循“一早，二紧，三持久”的原则。在创面愈合或植皮术后早期瘢痕尚未增生时越早应用越好，尽量实现24 h 连续加压，压力一般为24～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续6～12 个月，治疗效果主要取决于保持的有效压力和患者坚持使用的时间[7]。研究表明，患者在经过压力治疗后，瘢痕厚度、颜色、VSS 评分方面都有明显改善[8]。其作用机制可能包括水合作用减少、血流减少、诱导前列腺素E2 释放[9]。压力治疗不只提供机械性外力抑制瘢痕增生，更重要的是通过压力引起皮肤毛细血管闭塞使瘢痕组织缺氧，减少了瘢痕组织的新陈代谢，导致成纤维细胞合成胶原的速度下降[8]。但这方面尚缺乏更深入研究。

3 压力治疗的进展

3.1 压力治疗联合硅酮凝胶贴的应用进展

增生性瘢痕目前尚无完全理想或通用的治疗方法，单一方式较难取得良好的临床疗效，需联合多重手段以获得抑制增生的最佳效力。一项对104 例创伤后增生性瘢痕患者进行的RCT 研究表明，硅酮凝胶贴和压力治疗联合组在干预2 个月和6 个月后比对照组（两者单独使用）在瘢痕的厚度和柔韧性方面的改善更加明显[10]。朱小妹等[11]对148 例手术后切口瘢痕增生患者进行的RCT 研究显示，采用硅酮凝胶贴结合压力治疗3 个月和6 个月后效果均优于单独压力治疗组，其中温哥华瘢痕评估量表结果显示瘢痕的颜色、血管方面改善最佳。

带有上层硅胶压力柱和下层硅酮凝胶贴双层结构的智能硅胶垫，可通过剪裁出不同高度的硅胶柱，适应体表凹凸部位，达到完全贴合瘢痕表面的效果。25 名增生性瘢痕患者应用智能硅胶垫进行了一项45 d 的自我对照临床试验，结果表明使用该智能硅胶垫配合压力治疗可提高局部压力，软化瘢痕作用明显[12]。硅酮凝胶是有效抗瘢痕药物之一，有利于瘢痕皮肤保湿。硅酮凝胶贴质地柔软、有一定黏性、可按需剪裁，但单独使用容易脱落，配合压力治疗固定更可靠，且增加了局部压力，所以联合应用效果优于单纯压力治疗。

但是这种联合应用的方法，增加了操作复杂性，可能影响患者对治疗的依从性。在最新的一项多中心RCT 研究中，Wiseman 等[13]对153 名儿童烧伤后增生性瘢痕患者进行了不同干预，结果显示在烧伤后6 个月，局部硅凝胶和压力治疗联合使用没有任何好处；与单独使用硅凝胶或压力治疗相比，联合治疗组瘢痕更厚。可能原因是联合治疗组干预复杂，治疗的不便利性导致儿童患者依从性差，有效治疗时间减少。

3.2 3D 技术在压力治疗中的应用进展

随着3D 打印技术的广泛应用，Wei 等[14]对头面部瘢痕的儿童患者进行局部3D 扫描，采用计算机辅助技术进行数据整合，3D 打印制作个性化的透明压力面具进行治疗。这种方便、快捷、精准制作的面具解决了儿童治疗不配合、面部治疗压力不均的问题，效果显著。Wei 等[15]对成人头面部瘢痕患者也进行了3D 打印面具的加压治疗研究，结果显示3D 打印面具有效改善了面部瘢痕的厚度和硬度。但也存在一定局限性，如透气性较差，价格昂贵等。传统的弹力头套和3D 打印透明面具各有利弊，在临床使用中可根据患者具体情况，选择最适合的治疗方法，或两者配合交替使用，以减少不良反应，达到最好的治疗效果[16]。

耳部形状不规则且非常柔软，传统压力治疗在耳部难以实施，Li 等[17]对10 例耳部瘢痕切除后患者使用3D 打印定制耳夹治疗6 个月，随访1 年后局部瘢痕明显改善。基于3D 打印技术的压力治疗对于身体骨突或凹陷等不规则部位可以获得更精准有效的实施，瘢痕抑制效果更佳。

3.3 新材料在压力治疗中的应用进展

最新研发的一种三维定制织物硅酮复合材料运用于增生性瘢痕的压力治疗中，可在保持非瘢痕部位佩戴舒适的同时，对瘢痕位置施加有效而特异的压力[18]。近年来，临床中使用一种表面带有硅酮凝胶制剂的新型高分子材料，具有低温热塑、记忆性等特点，针对不同部位、不同形状瘢痕制成立体支具，可显著提高压迫效果。缺点是需根据瘢痕的恢复情况进行多次调整[19]。针对耳垂等特殊部位的瘢痕，Hao 等[20]对患者采用定制的9～l0 mm 圆形磁铁进行压力治疗，覆盖时间＞8 h/d，施加1.33～3.3 kPa 压力，持续1 年，治愈率达87.2%。

2018 年，Nagata 等[21]在切口瘢痕早期采用负压治疗，在瘢痕上使用一种聚氨酯泡沫塑料覆膜，通过吸引器提供-125 mmHg 的负压，应用后6 个月显示能有效抑制瘢痕增生。新材料的应用为原来无法有效使用压力的瘢痕部位提供了新的治疗思路。

3.4 压力治疗中有效压力的研究进展

近年来，一项压力疗法治疗烧伤后增生性瘢痕的疗效评价及meta 分析研究显示，有关压力治疗所需确切的最佳压力从来没有科学地建立起来[22]。临床中多使用15～25 mmHg的压力，普遍认为更高的压力会增加效果，促进瘢痕成熟。然而超过40 mmHg 的压力会引起不适和潜在的伤害，如起泡、感觉异常、骨骼异常生长、肢体坏死等。此外，随着时间的推移，压力越高，压力损失的风险也越高，不依从的发生率也越高。而低于15 mmHg 的压力可能看起来效果差或没有效果[23]。不同时期的瘢痕对压力治疗的要求也不一样，如刚愈合的伤口或瘢痕早期能耐受的压力较小。由于体表的特殊性，压力很难均匀地施加到全身，特别是在凹处和屈关节处。随着压力治疗的实施，压力衣不可避免地会出现弹性下降，压力降低，最终影响治疗效果。所以，有效的压力监测在压力治疗的精准、安全、有效的实施过程中起着至关重要的作用。

3.5 压力传感器在压力治疗中的应用进展

随着可弯曲、具有延展性和生物兼容性的有机材料在生物及医学领域应用越来越广泛，促进了各种压力传感器的研发。医疗保健、医疗诊断系统及电子皮肤等领域快速发展对压力传感器的柔性、灵敏度、轻薄性和工作环境适应性等方面提出了更高的要求[24]。常见的压力和触觉感知的柔性传感器原理包括压阻感知、电容感知以及压电感知。电容式柔性压力传感器因其高灵敏度、利于微小压力检测、便于携带等优点，而广泛应用于新兴的柔性电子设备，如电子皮肤、可穿戴电子、人体体征监测、智能机器人等。目前，经性能优化后的柔性压力传感器灵敏度更高、稳定性更强，测试的最小检测压力为58 mPa[25]，完全能满足临床中压力治疗所需的压力监测范围。Lai 等[26]曾使用压力传感器plance X 系统测试压力治疗中的体表压力值，然而这项研究主要是在实验室阶段对传感器的性能进行测试评估。Ⅱ期临床试验只招募了8例患者进行压力监测，对压力值监测的临床实施未深入研究。

4 小结

虽然有多项研究报道压力疗法可有效治疗增生性瘢痕，临床使用广泛且取得了一定进展。但是，压力治疗的作用机制尚缺乏深入研究，压力治疗的有效参数和安全压力范围仍存在很大的争议，压力监测技术还有待发展。另外，临床上压力治疗实施周期较长，压力衣的穿戴、维护也比较繁琐，影响了患者的依从性。因此，压力衣的设计和制作还有待创新，压力治疗在实施过程中的有效压力监测将是今后的研究方向之一。