肺癌住院患者衰弱患病率及其影响因素

郭嘉羽，于康，董祈，张玉

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京 100730)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，2020年我国肺癌新发病例为81.6万例，死亡病例达到71.5万例，在癌症的发病谱和死亡谱均位列第一[1]。肺癌在中老年人群中居多，恶性程度高，5年生存率仅有7%～14%，疾病负担沉重[2]。肺癌患者常合并有营养风险、衰弱等问题。衰弱是一种复杂的、多维的、周期性的生理储备减少的状态，在癌症患者中的患病率尤其高[3]。衰弱常常导致肺癌患者的不良健康结局，一项meta分析表明，衰弱和衰弱前期会显著增加肺癌患者全因死亡率、术后死亡率、化疗耐受不良和术后并发症的风险[4]。因此有必要对肺癌患者的衰弱状况进行评估，对衰弱可能的影响因素进行识别。本研究进行了肺癌住院患者的衰弱患病率调查，分析了与衰弱相关的影响因素，为肺癌患者衰弱的早期识别与治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究连续定点纳入2021年12月至2022年4月于北京协和医院住院的肺癌患者。纳入标准：(1)45岁以上的中老年人；(2)符合《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2021版)》诊断标准[5]，近半年内临床或病理确诊肺部恶性肿瘤，且尚未行手术、化疗或免疫治疗，也未接受任何形式的营养支持治疗。排除标准：(1)合并其他肿瘤性疾病；(2)无法配合完成调查问卷或相关测量。

本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，获北京协和医院伦理委员会批准(批准文号：ZS-3321)。所有参与者均签署书面知情同意书，自愿参加本研究。本研究同时在Clinical trial注册登记(注册号：NCT02873676)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究为横断面研究，在患者入院24 h内对其进行资料收集、衰弱评估、营养风险筛查和实验室检查。调查问卷和身体测量由经过培训的调查人员对患者当面进行询问、测量并记录，使用体成分仪测量患者的人体成分，实验室检查在进行治疗前完成。

1.2.2 资料收集 自行设计调查问卷进行资料收集。一般人口学资料包括年龄、性别、收入水平、吸烟史，病史资料包括患病时长、病理类型、TNM分期(ⅠB～ⅢB为非终末期，ⅢC～Ⅳ为终末期)、共病数、多重用药数、衰弱状况，营养相关资料包括体质量指数(body mass index，BMI)、骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index，SMI)、内脏脂肪面积、营养风险状况、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体力状况评分，实验室检查指标包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)﹑血小板/淋巴细胞比值(platelet lymphocyte ratio，PLR)、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、血清总胆固醇和血清C反应蛋白。经计算，调查问卷的克隆巴赫系数为0.697，表示问卷的内部一致性信度尚可。

1.2.3 项目评估 (1)采用Fried衰弱表型评估衰弱状况，由5个表型组成：不明原因体质量下降、疲乏、握力下降、行走速度下降及躯体活动降低。满足≥3条为衰弱，1～2条为衰弱前期，0条为非衰弱[6]。(2)人体成分由专业人员采用多频生物电阻抗法依据标准操作规范测定。仪器为海康H-Key350人体成分分析仪(北京四海华辰科技有限公司)。SMI通过四肢骨骼肌质量与身高平方的比值计算得到，以男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2为偏低[7,8]。(3)采用营养风险筛查2002确定有无营养风险。总分0～7分，≥3分表明有营养风险，<3分表明目前尚无营养风险[9]。(4)ECOG评分描述了肿瘤患者的功能水平，分0～5级，分数越低，状态越好[10]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 纳入患者的一般资料

本研究共入选符合纳入与排除标准的肺癌住院患者112例，排除数据不完整患者3例，最终109例进入统计分析，其中衰弱39例，衰弱前期45例，非衰弱25例。研究对象平均年龄(66±8)岁，其中男性占77.1%(84/109)，有吸烟史者占69.7%(76/109)，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者占71.6%(78/109)，小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)患者占28.4%(31/109)，终末期患者占69.7%(76/109)，有营养风险的患者占33%(36/109)。详见表1。

表1 研究患者的基本特征

2.2 不同分层因素下的衰弱状况

研究人群的衰弱患病率为35.8%(39/109)，衰弱前期患病率为41.3%(45/109)。分层分析显示女性、65岁及以上、SCLC、终末期、患有共病、BMI<18.5 kg/m2、有营养风险的患者衰弱患病率均高于总体衰弱患病率；其中病理类型、有无共病、有无营养风险的层间差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表2 不同分层因素下的衰弱状况

2.3 影响因素分析

单因素回归分析显示，TNM分期、共病数、SMI、营养风险、ECOG评分、NLR和Alb可能是衰弱和衰弱前期的影响因素(P<0.05；表3)。经判断，这些指标之间不存在多重共线性。

表3 纳入因素的单因素分析和多重共线性判断

将以上指标纳入多因素logistic回归分析，采用逐步回归法拟合回归模型，结果显示，共病数、SMI、ECOG评分和Alb是衰弱和衰弱前期的独立影响因素(P<0.05)，其中共病数、ECOG评分是衰弱和衰弱前期的危险因素，SMI和Alb是衰弱和衰弱前期的保护因素(表4)。

表4 多因素logistic回归分析结果

3 讨 论

肺癌治疗的预后不仅与肿瘤本身有关，还与患者的身体功能状况有关。因此，在肺癌住院患者入院时进行衰弱评估，对于治疗方案的制定十分重要。本研究调查了尚未行手术、化疗或免疫治疗且未接受营养支持治疗的肺癌住院患者的衰弱患病情况和影响因素，为肺癌患者衰弱的早期识别提供了依据，也为肺癌住院患者临床诊疗路径的优化提供了参考。

本研究结果显示衰弱患病率为35.8%(39/109)，衰弱前期的患病率为41.3%(45/109)。一项meta分析显示，在肺癌患者中衰弱的总体患病率为42%(6%～86%)，衰弱前期为43%(13%～79%)，与本研究所得的结果较为一致[11]。共病与衰弱关系紧密，本研究中患有共病的肺癌患者衰弱患病率为51%(25/49)，显著高于无共病患者的23.3%(14/60)，且发现共病数为衰弱及衰弱前期的独立危险因素。研究显示，共病对肺癌患者的不良结局预测也有一定的能力[12]。

肺癌患者往往伴随慢性炎症、免疫反应失调，也常出现进食和活动的减少，导致肺癌患者常合并有营养风险和衰弱[13,14]。本研究中，具有营养风险的患者衰弱患病率为58.3%(21/36)，显著高于无营养风险患者的24.7%(18/73)，说明在有营养风险的肺癌患者中衰弱更为常见。营养风险增加肺癌患者出现不良结局的风险，而围术期、放化疗前后的营养干预可以提高疗效、改善患者结局[15-17]。SMI、ECOG评分和Alb分别作为肌肉量、活动能力、体内营养状况的指标和生物标志物，均为衰弱和衰弱前期的独立影响因素，表明肌肉量丰富、活动能力良好、体内蛋白水平充足均为衰弱的保护因素，为肺癌患者衰弱的预防、识别和管理提供了思路。目前衰弱状况已被尝试用于肺癌患者的医疗决策中，基于临床评估进行包括营养支持、运动锻炼、多重用药和共病管理的多学科干预[18]。

本研究有一定的局限性。作为一项横断面研究，尽管本研究发现了衰弱和共病情况、营养相关指标具有相关性，但是无法做出因果推断。本研究样本代表性有限，但3组患者在基线具有一定的可比性，且通过多因素分析试图排除混杂，探索影响衰弱的独立危险因素。未来还需要更大样本的针对肺癌患者的前瞻性研究，以探索衰弱在肺癌患者中的发病特点、发病机制、发病原因及对肺癌结局的影响。

综上，本研究通过对肺癌住院患者的衰弱患病率描述和影响因素分析，发现肺癌住院患者普遍处于衰弱或衰弱前期。患者的共病情况、营养状况、肌肉量及活动能力与衰弱状况有密切关联，这对肺癌患者的入院衰弱评估、营养风险筛查与营养管理具有参考意义。