战创伤性小肠损伤的诊断与治疗

许鑫鑫，鲁意迅，梁文全，陈 凛

中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部腹部创伤外科，北京 100853

当今世界新型军事变革浪潮不断演进，现代战争的表现形式也正发生深刻变化，战创伤的种类、特点及救治模式也随之发生诸多改变。总体看来，伤情、伤类愈发复杂，救治难度明显增加。躯干损伤，特别是腹部创伤是战现场伤死的重要原因，同时也是可预防性死亡伤员的救治重点。个人防护装备的改进如高性能、轻量化的防弹衣加强了对胸部的防护，而由于腹部防具的缺乏，腹部创伤成为躯干伤中更为突出的问题[1]。研究显示，腹部创伤在平时灾害事故中占0.4%～1.8%，在战时占5%～8%[2]。在腹腔脏器中，小肠占据空间最大、分布面积最广，其位置相对表浅，缺乏骨性结构保护，且仅有网膜覆盖。这些解剖学特点致使小肠损伤在腹部创伤中具有较高的发生概率，战时常居腹腔脏器损伤之首位。依据美军在伊拉克战争中战伤数据统计[3],腹部创伤约占战创伤的10%，其中空腔脏器损伤约占腹部创伤的30%。一项来自叙利亚的研究[4]总结了2011—2017年因战争所致腹部穿透性损伤的治疗经验，结果显示在行剖腹手术后，发现小肠、大肠和肝脏是最常见的受损脏器，其损伤率分别为36.4%、33%和22.9%。Cardi等[5]调查了953例穿透性腹部创伤患者，最常见的腹部病变是小肠损伤(46.3%)，在爆炸组中小肠和大肠损伤最常见，胃损伤则在刺伤组中最常见。而Skube等[6]在战斗相关小肠损伤特点中指出：在171例小肠损伤患者中，近2/3同时合并大肠损伤，1/3的患者需行小肠或结肠造口术，2/3的患者需要至少1次开腹手术。小肠损伤的程度及类型很大程度上决定了是否有实行再次开腹手术和肠造口的必要。

小肠损伤在腹部创伤中发生率高，多发伤、多处伤及复合伤可能性大，战现场条件下的诊断和处置均存在一定挑战，当前对于战创伤所致小肠损伤的诊治还不尽规范。本文聚焦腹部战创伤所致的小肠损伤，将从致伤因素、损伤分类、伤情评估、救治策略和原则等几个方面，重点探讨战创伤性小肠损伤的相关问题。

1 致伤因素和损伤分类

依据战时和战时准备期的不同，可将造成小肠损伤的因素做如下归纳。战争时期导致小肠损伤的致伤因素主要有：枪弹伤、刀刺伤、爆炸伤、冲击伤、烧伤以及微波、激光、电磁炮等新型武器所致损伤等。而非战争时期引起小肠损伤的致伤因素主要包括：交通事故、暴力打击、锐器切割、高处坠落、腹部挤压等。对于小肠损伤的分类，首先可依据腹膜是否完整划分为闭合性损伤和开放性损伤。然而，该分类无法更多地反映小肠损伤的相关细节。因此，还可根据小肠的完整性和毁损程度区分，如挫伤、撕裂伤、肠穿孔、肠破裂或断裂以及肠系膜及血管损伤等。最后，还应根据小肠损伤为单一部位或多个部位、是否合并其他脏器损伤、是否存在两种或以上致伤因素以及是否存在膈肌破裂和胸部创伤等区分为多处伤、多发伤、复合伤和胸腹联合伤。

传统战争条件下枪弹和弹片所致的开放性、穿透性损伤最为常见。现代战争模式下枪弹穿透伤和爆炸伤仍是腹部创伤的主要类型，但由于高科技武器的致伤方式、强度和机制有别于常规武器，爆炸后冲击伤、复合伤和其他原因所致的闭合性损伤比例明显升高。科索沃战争中，穿透性腹部创伤占比36.9%，爆炸冲击伤及其他原因所致闭合性腹部创伤占比63.1%[7]。

2 伤情评估与诊断

不同于一般的城市救援，战现场条件有限，资源匮乏，及时、高效、明确的小肠损伤诊断存在一定的困难和挑战。目前，战现场环境下可行的诊断方法主要包括体格检查、创伤重点超声评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)、诊断性腹腔穿刺术、诊断性腹腔灌洗术(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，它们互为补充，两项及以上检查阳性提示发生战创伤性小肠损伤的可能性较大。在脱离火线环境且条件允许的情况下，可试行诊断性腹腔镜探查术、磁控球囊腔镜探查术等检查方式。

对于空腔脏器如小肠的损伤，体格检查可发现腹部开放性创伤伴肠脱出、消化液漏出、腹部压痛、反跳痛等较为明显的急性腹膜炎体征。但研究发现，仅41%的患者存在腹部压痛，因而确切的辅助检查对疾病确诊尤为重要，小肠损伤诊断延迟5h，病死率将增加[8]。由于缺乏CT、MRI等专业影像检查设备，野战条件下检伤分类及手术救治组通常仅能依据体格检查和FAST[9-10]所提供的有限信息，决定是否实施手术治疗，FAST检查阳性且伴有血流动力学不稳定的伤员，应立即进行剖腹探查，在任何可疑腹腔出血未完全评估和控制之前，不能进行转运及后送。此外，超声检查可实时动态进行伤情评估，为后期救治提供参考依据。值得注意的是，FAST诊断消化道穿孔及腹腔积血等的敏感度及特异度均不高，存在一定的假阴性。体格检查提示急性腹膜炎、诊断性腹腔穿刺抽出不凝血或消化液等，均是进行剖腹探查的指征，部分小肠闭合性损伤患者，早期(伤后6h内)常无明显症状和体征，诊断困难，应严密观察，腹腔穿刺可提供有力的证据。然而，体格检查阳性而探查阴性的概率接近40%，诊断性腹腔穿刺漏诊率近20%，为降低因腹腔积液较少导致的假阴性率可试行DPL[11]。Wang等[12]认为虽然DPL可以提高诊断阳性率，但它不能识别特定的器官损伤以及腹膜后和膈肌损伤，并会干扰后续 CT 检查，因而不推荐使用。诊断性腹腔镜探查术是一种用于诊断腹腔内疾病的微创手术，常规腔镜探查术由于所需条件苛刻，显然不适用于战创伤救治中亟需迅速做出诊断且不适于转运接受确定性治疗的情形，免气腹球囊腔镜探查技术[13]为战现场条件下快速、确切诊断提供了可能。作为新兴快速窥视诊断技术，该技术无需建立二氧化碳气腹，可大大简化探查程序，缩短确诊时间。此外，它可以免除气腹打击,减轻对伤员血流动力学的影响,提高了手术的安全性。参照胶囊内镜检查原理，磁控球囊腔镜探查技术具有诱人的发展前景，但其应用成本及实现难度较大，目前尚处于探索阶段。Hajibandeh等[14]研究证明血流动力学稳定的开放性腹部创伤患者中，腹腔镜检查术可以显著降低坠积性肺炎、切口感染的发生率，其优势还在于避免了盲目、诊断性的剖腹探查术，缩短了住院日，促使术后更快速的康复。而Lin等[15]不鼓励尝试在腹腔镜下修复复杂的小肠损伤，因为腹腔镜检查术的益处不应超出风险范围。综上，在CT/MRI等诊断措施受限的条件下，FAST、DPL、免气腹球囊腔镜及磁控球囊腔镜等手段为战现场小肠损伤的快速诊断提供了可行之策。

3 治疗策略与原则

通常情况下，战创伤性小肠损伤为主的腹部战创伤患者由于就诊时病情重、诊断难、病死率高等原因，需要遵循抢救优先、诊治随后的治疗原则。战现场急救中若发现肠脱出、肠破裂等小肠损伤应尽量避免行过多处理，可使用头盔、编制外腰带等暂时保护肠管，三角巾包扎固定，也可采用新型暂时性腹腔关闭装置[16]，可便捷有效达到暂时性关闭腹腔目的，以期后送。

近年来，损害控制外科快速发展，旨在迅速控制伤员复杂、危重的伤情，利于抗休克、复苏，避免过多操作和过长手术时间，以致增加损伤，着重减轻第二次打击。腹部战创伤条件下，损害控制性液体复苏强调在损害控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对严重创伤患者进行液体复苏[17-18]。血流动力学稳定的小肠损伤确诊后应立即手术。血流动力学不稳定的小肠损伤也应在积极抗休克治疗同时尽早手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，后探查肠管等空腔脏器，从屈氏韧带开始逐段检查。应注意小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。小肠损伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分切除吻合术。肠系膜挫裂伤常导致严重出血或血肿形成，处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段，修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤需行血管修补或吻合等重建术，应尽量保留1m以上小肠，避免广泛小肠切除术后短肠综合征。若诊断急性腹腔间隙综合征，应急诊行剖腹减压术。应强调合理处理腹部创伤的基础上，充分进行胃肠道减压和引流如空肠造口术。针对空肠造瘘术及肠切除肠吻合术选择时机问题，Velmahos等[19]报道在涉及小肠损伤的枪伤中，吻合方式应首选结肠-回肠吻合术，术后发生吻合口相关并发症的概率很小。Atici等[20]报道1例腹部枪伤致小肠损伤患者，由于损伤持续时间只有8h，污染持续时间很短，使用肠切除肠吻合术取代回肠造口术，患者术后未发生任何吻合相关并发症，也证实枪伤早期直接行肠切除肠吻合术的安全性。一般认为，战创伤后早期(伤后6～8h)，若腹腔污染轻、腹部出血少，患者生命体征平稳，一般情况较好时可试行肠切除肠吻合术，术后发生不良并发症风险较低；若创伤持续时间长、腹腔污染重，或合并厌氧菌、绿脓杆菌等细菌感染时，不宜一期行肠切除肠吻合术。腹部战创伤后，剖腹探查术发现患者发生严重腹腔感染，若常规采用腹部切口Ⅰ期缝合、腹腔内放置多根引流管引流的方法，关腹后多数患者无法快速恢复肠道功能，腹腔内压较长时间内维持高水平，从而引起切口裂开、严重腹腔感染、病情持续加重甚至出现腹腔间隙综合征、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等情况，为减少严重腹腔感染的发生应采用恰当的关腹方法，可采用以静脉营养输液袋修剪后暂时性关腹、负压封闭引流技术关腹等方法，负压封闭引流辅助的暂时性腹腔关闭(temporary abdominal closure，TAC)技术的发展[21]，可显著改善腹腔间隙综合征、严重腹部创伤和腹腔感染等患者的全身血液灌注和脏器功能，降低病死率[22]。张连阳和谭嘉鑫[23]提出一种新的暂时性腹腔关闭术后早期确定性腹壁关闭技术——渐进性关腹术，为救治严重创伤、腹腔感染等患者实施TAC时提供了新的选项。此外，也可行腹腔开放术，力求二期关腹。目前，国际上尚无统一的腹腔开放术适应证。一般认为，战创伤后腹腔内压力过高、腹壁软组织严重缺损等导致关闭切口时切缘无法接近；患者血流动力学不稳定、一般情况差，依据损害控制外科理念不宜行一期关腹；在保留筋膜的情况下，患者在短期内需要一系列的手术干预时，可试行腹腔开放术[24]。免气腹悬吊腹腔镜技术，针对火线救治、战术区域救治微创条件不充分，无法及时建立气腹的问题，采用外延弧形扇形拉钩设计，有效扩展牵拉范围，可在野战条件下提供良好的手术视野[13,25]。空腔脏器损伤者一般于术后3～5d、恢复排气后再考虑后送，必要时留置胃肠减压管、腹腔引流管等[26]。

4 总结与展望

当前国际形势错综复杂，当今世界正经历百年未有之大变局，局部冲突的风险大大增加，诸如国际维和、天津滨海新区大爆炸、“7.20”郑州特大暴雨等非战争军事行动日益增多，特殊环境、艰苦条件、资源匮乏等情况对创伤救治提出新的更高要求。战场条件下，火线救治的目标在于初步的损害控制及维持生命体征的稳定，应在伤员生命体征平稳的条件下尽快后送。对血流动力学不稳定、腹部体格检查阳性、DPL或FAST检查阳性的伤员，在任何腹腔出血或活动性出血完全评估和控制之前，不应进行转运，有条件时应立即进行剖腹探查。战现场有其特有的环境特征，在此环境下进行精确的专科治疗并不切合实际。一方面，合理运用现代科技手段优化后送流程，加快完善现代化医疗后送体系，以空运医疗后送、跨阶梯医疗后送替代传统的阶梯后送更符合现代化的卫勤理念。此外，现有的通信手段难以满足当前通信保障的可靠性和多样化需求，亟须引入无线宽带自组网技术，与现有多种通信手段融合组网，以解决当前远程野战救护通信网络存在的不足，探索建立基于无线宽带自组网的远程野战救护通信系统层级架构。因此，基于多学科联合的救治预案、完善的远程医学会诊和远程手术系统，建立5G物联网及大数据驱动的现代信息支撑的腹部创伤中心[27]，是适应未来现代化战争的必然要求，具有极为广阔的发展前景。

作者贡献声明：许鑫鑫、鲁意迅：资料收集、论文撰写、文献检索；梁文全：研究指导、论文修改；陈凛：论文修改及审校