面部整形美容手术的气道管理

2022-11-21黄慧敏

中国医疗美容 2022年8期

黄慧敏，姜虹

（上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海，200011）

据统计，2017年中国已成为仅次于美国的全球医美第二大国，预计至2030年，我国整形美容市场将据全球第一[1]。与此同时，整形美容手术的不良事件频发，其中一部分与围手术期麻醉管理不善相关，引起了社会的广泛关注[2]。而面部整形美容手术患者可能面临更高的麻醉风险，整形美容手术在围术期发生的严重并发症和死亡原因主要包括气道梗阻、局麻药中毒、肺水肿、栓塞等。其中颌面部整形手术，尤其是下颌、颏部、口腔和鼻部手术，是易发生术中或术后气道梗阻和患者窒息最常见的手术[3]。在美国，这些手术中所有的死亡病例几乎都与麻醉有关[4]。因此合理有效的气道管理，是保障面部整形美容手术成功及患者生命安全的重要因素。本文通过系统性综述了面部整形美容手术的术前麻醉访视及准备、麻醉气管插管、术后拔管相关并发症及其预防等麻醉管理要点，并总结了此类手术围手术期气道管理的关键步骤及处理原则。

1 麻醉前访视及准备

麻醉术前评估应考虑到要进行的面部美容手术类型以及患者的健康状况。大多数进行面部美容手术的患者多为基本健康的患者(ASAI级或II级)，但有相当一部分有滥用减肥药史。患者的手术目的是“求美”，容易对手术效果的预期过高，而对手术隐藏的风险认识不足[2]。完善的术前评估，是避免在围术期患者出现意料外的气道不良事件的重要步骤。

1.1 术前访视及术前检查

1.1.1 术前访视

麻醉前访视应认真询问病史，包括特殊药物（如减肥药等）使用病史、相关合并症、既往困难气道史及颌面部手术史等。

关注与困难气道相关的综合征，是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSAS）及其严重程度。如患者合并病态肥胖、Pierre Robin综合征、Klippel-Feil综合征、Treacher Collins综合征、下颌面骨发育不全并小头畸形等，往往提示存在困难气道可能[5-9]。

1.1.2 术前检查

完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、胸部X光平片或CT等。颌面部组织血运丰富，术中不易止血，术后组织肿胀，不利于保持患者术后气道的通畅，甚至因急性上呼吸道梗阻而危及患者生命。存在严重凝血功能障碍时，应查明原因，纠正其障碍后行择期手术。急性呼吸道感染应暂缓手术，待感染控制后择期手术。此外，一些特殊的面部整形手术患者可能存在慢性气道梗阻，应行血气分析、颌面部CT三维成像及多导睡眠图（PSG）监测以评估其严重程度[10]。

1.2 胃肠道的准备

择期手术前应常规禁食禁饮，以避免围术期发生胃内容的反流、呕吐或误吸，以及由此而导致的吸入性肺炎或窒息。成人择期手术前应禁食8h，禁饮4 h；小儿术前应禁食（奶）4～6h，禁水2～3h。

1.3 术前用药

入室前，成人肌肉或皮下注射阿托品0.3～0.5mg，儿童为 0.01～0.02mg／kg；也可选用对心率影响小的盐酸戊乙奎醚注射液以减少分泌物，成人用量为 0.5～1.0mg。麻醉前可静脉注射苯二氮卓类药物，如咪达唑仑0.05～0.08mg／kg，减少患者焦虑情绪，然而对于合并OSAS等易发生上呼吸梗阻的患者，则术前不宜进行镇静用药。

2 术中麻醉方法选择及气道管理

2.1 静脉镇静麻醉(monitored anesthesia care，MAC)

2.1.1 静脉镇静麻醉的优缺点

目前，相当部分的美容手术可以在局部麻醉和MAC麻醉下安全有效地进行，这种选择很大程度依从于病人和外科医生的意愿。MAC麻醉下手术，不用开放有创气道，患者术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率低，也有助于快速术后康复。但是，在静脉镇静及非手术室环境下的麻醉管理中，氧合/通气不足已经成为一个日益严重的问题。1997年至2007年间，美国与MAC相关的医疗事故索赔中，超过40%涉及患者死亡或永久性脑损伤，而镇静或阿片类药物使用过量导致的呼吸抑制，是氧合/通气不足和死亡/永久性脑损伤相关的主要原因[4]。

2.1.2 静脉镇静麻醉的气道管理

在面部整形美容手术中使用MAC时，麻醉医生对患者气道的控制会受到不同程度的影响，术中对患者呼吸的监测往往也受到限制。这种情况下，麻醉医生在使用MAC技术时面临更大的挑战，应时刻保持警醒，谨慎控制药物使用的剂量。

MAC时需注意的事项如下：①术中应常规心电、血压、呼吸频率、指脉氧饱和度监测，有条件时可行二氧化碳监测，并打开监护仪的报警提示音。②MAC中患者的镇静状态可以迅速从“有意识”的中度镇静状态发展到并失去意识、自主呼吸不充分的深度镇静状态，甚至失去保护性反射和自主呼吸。所以，在每一例MAC的实施中，至少要有一个医生能够迅速建立通畅的气道，进行正压通气并做好更改为全身麻醉的准备[4]。③镇静或阿片类药物引起的呼吸抑制可以在任何时候发生，应注意镇痛镇静药物的协同作用，以避免呼吸抑制和上呼吸道阻塞的迅速发生。在术前与外科医生沟通后确定适合的镇静深度，可根据麻醉医生的经验安全合理的使用静脉镇静和催眠药物。④OSAS患者对阿片类药物和苯二氮卓类药物的敏感性增强，可导致呼吸抑制、上气道塌陷、气道严重梗阻，一旦发生可能出现面罩通气困难和气管插管困难，这些患者行MAC时应格外谨慎[4,11]。⑤在MAC时，病人通常需要吸氧，头面部手术使用电刀、激光等操作时有可能造成患者面部灼伤。气管插管或插入喉罩行全身麻醉可以降低面部美容手术中灼伤的可能性[12]。

2.1.3 常用于静脉镇静麻醉中的镇静镇痛药物

2.1.3.1 阿片类镇痛药物

常用于MAC中的阿片类镇痛药物包括瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。其中，快速起效的瑞芬太尼和阿芬太尼更为常用，可提供短时间的强效镇痛作用。等效单次给药时，瑞芬太尼和阿芬太尼的峰值效应时间几乎相同（分别为0.9分钟和1.3分钟），而芬太尼为3.3分钟，舒芬太尼8.5分钟。瑞芬太尼的镇痛强度是阿芬太尼的20～30倍，是较为适用于MAC麻醉的阿片类镇痛药物。瑞芬太尼单次给药剂量为1～2μg/kg，持续输注剂量为0.05～0.08 μg/kg/min，30～40分钟内达到稳定浓度，清醒患者有良好的耐受性。老年人对瑞芬太尼的敏感性较高，大于65岁的患者瑞芬太尼的初始负荷剂量应减少50%，并根据患者的个体反应进行必要的调整[4]。

2.1.3.2 咪达唑仑

静脉单独使用阿片类药物不能提供足够的镇静和遗忘作用，通常需联合输注苯二氮卓类镇静药物。咪达唑仑具有强效的抗焦虑性和遗忘作用，起效快、半衰期短，被广泛用于静脉镇静麻醉。咪达唑仑与阿片类药物联合使用可能导致镇静过度、通气不足、呼吸暂停或气道阻塞，建议使用咪达唑仑时，以小剂量(1～2mg)谨慎进行滴定。

2.1.3.3 丙泊酚

丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药，静脉注射后迅速分布于全身，40秒钟即可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。其常常与阿片类镇痛药物联合应用于临床麻醉。阿片类药物与丙泊酚的同时使用产生充分的协同作用，增加彼此的镇静和镇痛作用，这种协同作用在与瑞芬太尼共用时更为明显，同时会增加明显呼吸抑制的风险。

2.1.3.4 右旋美托咪定

右旋美托咪定是一种高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂。优点是用于MAC时很少出现呼吸抑制，以剂量依赖的方式产生抗焦虑和镇静作用，增强阿片类镇痛作用，具有抑制唾液、镇咳和抗交感作用。使用右旋美托咪定时需要气道干预的发生率相对较少，可以大大减少激光面部美容过程中补充氧气的需求，并提高患者的配合度。右旋美托咪定的缺点是起效慢，开始滴定后约15分钟起效，持续静脉滴注后通常在1小时内才达到浓度峰值。右旋美托咪定单独使用时，几乎没有遗忘作用，可与小剂量咪达唑仑联合使用；镇痛作用也很弱，在手术刺激最强时，需补充使用短效阿片类药物加以镇痛，但可能造成通气不足、呼吸暂停的可能性增加。由于其延迟作用的药代动力学特征和作用机制，可能导致患者在恢复室停留时间过长，限制了其在门诊手术中的应用。

右旋美托咪定在相对健康的成年人的负荷剂量为0.5～1.0μg/kg，10分钟后连续输注剂量为0.2～1.0μg/kg/h。

2.1.3.5 氯胺酮

氯胺酮和右旋美托咪定联合用药优势明显，可提供快速的镇痛、遗忘作用，并没有明显的呼吸抑制；同时，右旋美托咪定的交感神经抑制作用有益于降低氯胺酮引起交感神经刺激；此外，右旋美托咪定抑制唾液分泌可抵消氯胺酮诱导的唾液分泌过多；术前使用格隆溴铵，可有效减少氯胺酮引起的分泌物增多，及右旋美托咪定引起的心动过缓[13]。

氯胺酮建议剂量，首剂为0.5mg/kg，可诱导分离麻醉状态，低剂量持续输注3～10mg/kg/min可维持镇痛和催眠状态。尽管氯胺酮具有良好的安全性，但在深度镇静水平时，可引起气道阻塞、喉痉挛和吸入性肺炎，特别是与其他镇静药物联合使用时[4]。值得注意的是，在小儿镇静治疗中，氯胺酮是最容易导致喉痉挛的药物[14]。

2.2 全身麻醉

与MAC相比，全麻的优点包括以下几点：①有效的遗忘作用；②在麻醉中可提供有效的气道保护；③术中可保证足够气体交换；④避免患者术中体动；⑤避免外科医生在手术中分散注意力[4]。

2.2.1 全麻气道风险评估

大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现，对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理方法将显著增加病人的安全性[21,22]。

一些面部整形美容手术的患者往往潜在不同的可能造成困难气道的风险，应重视相关病史及检查：①唇腭裂患者大约与150种不同的综合征相关，其中许多综合征可造成困难气道风险。比如，Pierre Robin综合征涉及小颌，腭裂和舌下垂；Klippel-Feil综合征存在颈椎融合，头部伸展困难。伴有这些综合征的患儿常在静息状态下即伴有慢性气道阻塞，导致长期轻度低氧血症和高碳酸血症，可合并肺动脉高压，甚至肺心病[5]。②颅颌面畸形的患者，如合并颅缝早闭综合征、Treacher Collins综合征、半面短小症等，有较高的OSAS发生率[15]。③颌面部动静脉畸形患者由于病灶特殊的解剖位置，常合并呼吸困难、进食受阻和发音障碍等[16]。④既往整形美容手术，如行颏部假体填充术后的患者可能会掩盖原有的下颌畸形，影响麻醉医生的判断，可导致意外的直接喉镜暴露困难和插管困难[4]。这些患者全麻行气管插管往往极具挑战性。应常规、仔细的进行术前气道评估，并特别注意困难面罩通气的危险因素，及与困难气管插管的关系[17-20]。

评估气道最常用的检查方法如下[21,22]：①咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。②张口度：小于3cm或检查者两横指提示喉镜暴露困难。③甲颏距离：小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。④颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，可能存在插管困难。有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。⑤头颈部活动度：下颚不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。⑥喉镜暴露（Cormack-Lehane）分级：Ⅲ～Ⅳ级提示插管困难。

2.2.2 麻醉机、监测仪、麻醉用具及药品的准备

麻醉前必须仔细准备和检查麻醉机、监测仪、麻醉用具及药品。面部整形美容手术麻醉期间应给予常规监测即可，包括血压、呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度、ETCO2等。特殊或大型手术可增加体温监测及有创动脉压、中心静脉压等监测。

在麻醉实施前，对已准备好的设备、用具和药品，如可视喉镜、纤维喉镜、光棒或纤维支气管镜等应再次检查和核对。预计可能存在困难气管插管时，应做好紧急开放气道的准备。

2.2.3 全麻术中的气道管理

2.2.3.1 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）的使用

面部整形美容全麻手术时，最常见是行气管内插管，在没有相对禁忌时，也可以选择使用喉罩行声门上通气。喉罩的放置可以在没有肌肉松弛剂和喉镜暴露的情况下完成，可减少与气管插管相关的潜在并发症，并使患者更早恢复自主呼吸。而患者张口等受限会限制LMA的使用；另外，与使用LMA相关的返流发生率为0%～23%，放置LMA应防止误吸风险，其相对禁忌包括肥胖、裂孔疝、胃轻瘫或外伤病史的患者[4,23,24]。

2.2.3.2 气管内插管的途径及方法

面部整形美容全麻手术前应与手术医师充分沟通手术方案，以确定恰当的插管途径。大多数面部整形美容手术患者气道解剖正常，多采取经口腔气管插管；一些患者行颅颌面骨整形，或需口腔内操作手术时可经鼻行气管插管；极少数患者，如全面皮瓣移植、颌面部巨大血管瘤等为保证术后气道安全，需在术前行预防性气管切开。

按麻醉前气道评估结果，低风险、“正常”气道可以采用全麻快速诱导 (rapid sequence induction，RSI)；评估为困难气道预计插管困难时，采用清醒镇静复合表面麻醉进行气管插管。可根据实际条件选择以下手段及方法[22]：①清醒插管；②视频辅助喉镜；③插管管芯或换管器；④声门上通气装置（supraglottic airway，SGA），如LMA，喉管；⑤插管用SGA，如插管喉罩（intubating LMA，ILMA）；⑥不同设计和大小的刚性喉镜；⑦经纤维支气管镜引导下气管插管；⑧照明管芯或光棒。气道建立后，需尽快对气道有效性做出判断。ETCO2监测可用以鉴别气管插管或喉罩通气等是否成功；肉眼、纤维气管镜下或可视喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。单一的判断方法有时并不可靠，需要几种方法联合判断[21]。

对于未预计到的困难插管的气道管理，英国困难气道协会2015年发表了未预料到的困难插管的管理策略[11]，指出应对困难插管时应按四个步骤进行：

计划A——面罩通气和气管插管：喉镜暴露成功，予气管插管。

计划B——维持氧供：喉镜暴露困难，插入声门上通气装置（supraglottic airway device，SAD）。同时根据利弊考虑是否：①唤醒患者；②通过SAD插入气管导管；③不插气管导管；④直接气管切开或环甲膜穿刺。

计划C——面罩通气：SAD失败则重新尝试面罩通气。

计划D——紧急颈前开放气道：既不能插管也无法氧合（can’t intubate can’t oxygenate，CICO）时紧急行环甲膜切开术。

值得注意的是，策略中指出：插管失败的应对计划应成为诱导前准备的一部分，特别是急诊手术；建议限定气道干预的次数，推荐使用二代喉罩行SAD，SAD插入最多尝试3次；环甲膜切开术被推荐为首选的抢救技术，所有的麻醉医生都应定期预演这一流程。

2.2.3.2 全麻的诱导与维持

麻醉诱导时，最常用的是静脉诱导。偶尔可能因患者严重的注射恐惧症需要选择吸入诱导的方式。常用的静脉诱导剂量为瑞芬太尼静脉滴注0.5～2μg/kg、丙泊酚静脉滴注1～2mg/kg。然后持续输注丙泊酚80～200μgg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.5μg/(kg·min)维持。

由于使用方便并易于控制，术中常用吸入药物维持麻醉。与异氟醚、地氟醚相比，七氟醚可提高患者术后的恢复质量，缩短出院时间，术后咳嗽和躁动的发生率更低。

使用丙泊酚和阿片类药物行全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），术中患者血流动力学更稳定性，麻醉恢复时间及认知功能恢复更快，PONV发生率降低，这些都可提高患者的满意度。瑞芬太尼已被证实在促进术中血流动力学稳定、改善呼吸和患者全身恢复、促进门诊手术后患者出院方面均优于芬太尼和阿芬太尼[4]。面部美容手术术后疼痛较低，无须大剂量芬太尼或舒芬太尼等强效阿片类药物。大多数患者术中芬太尼总剂量可限制在1～2μg/kg，特别是术中使用瑞芬太尼时[4]。

3 术后气道管理

对于大多数患者来说，术后麻醉恢复及拔除气管导管的过程较为顺利。少数情况下，由于术后患者解剖和/或生理受到损害，会导致气道不良事件的发生甚至死亡，这些问题在 “高风险”人群的患者中更为常见[25-27]。

3.1 与术后“高风险”气道相关的危险因素

3.1.1 患者术前存在气道困难

患者麻醉诱导时存在预期的或未预期的气道梗阻，并且可能在术中进一步恶化。包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，以及有胃内容物误吸风险的患者。

3.1.2 与手术相关的高风险因素

①面部美容手术，如鼻中隔成形术，行MAC时，患者误吸入血液和分泌物可引起喉痉挛或术中咳嗽的风险增加，通过放置可弯曲的柔性喉罩（flexible laryngeal mask airway，FLMA）可提供足够的气道保护[4]。

②颌面部手术部位的出血或气道周围血肿的形成、术后的包扎力度不当引起局部压迫等，均可能增加患者气道梗阻风险。如在下颌角整形术中，咬肌中动脉深支的损伤出血量可达1500ml以上，且止血困难，是引起术后局部血肿和气道梗阻的重要原因；手术所致口咽部组织水肿及黏膜下出血也是不容忽视的原因[3,28]。

③颌面颈部血管畸形患者，术中注射无水乙醇可能出现气道压力一过性升高，术后拔管后气道梗阻发生率较高，可能需要留置气管导管或者预防性气管切开[16]。

④患者术前麻醉诱导时气道通畅，但在手术结束时气道通畅性受损。一些面部手术操作如“换脸手术”、颌间结扎、唇整形使用“阿贝瓣”修复使口腔完全或部分封闭等情况下，术后呼吸通道改变，使患者在拔出气管导管后可能面临不能正常通气，且发生后不能在短时间内立刻建立有效气道。

3.1.3 与麻醉相关的危险因素

①神经肌肉阻滞剂、麻醉药物和阿片类药物残留可能抑制呼吸肌驱动力致患者呼吸抑制和上气道塌陷风险[29]。

②由喉罩置入及气管插管造成的气道损伤：因困难插管多次尝试插管；插管时动作粗暴或用力不当；导管过粗、过硬，气管拔管时未放套囊；或长时间留置气管导管等原因，可能导致患者术后鼻腔、咽喉部黏膜损伤出血，喉头水肿，声带运动障碍，喉神经麻痹，环杓关节脱位等并发症，甚至发生喉头肉芽肿形成[30,31]。

3.2 降低术后气道风险的管理手段

3.2.1 预防PONV

PONV可增加患者气道梗阻风险，通过积极预防PONV有助于加速术后康复，通常可静脉注射5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，如昂丹司琼4～8mg。5-HT3受体阻滞剂联合地塞米松8～10mg是安全且高效的，可加快美容手术出院时间。此外，TIVA麻醉可以进一步降低PONV的发生率[4]。

3.2.2 麻醉苏醒期的气道管理

麻醉苏醒时力求平稳，减少刺激。术中使用TIVA，减少术中和术后阿片类药物的剂量，有助于患者术后快速恢复保护性气道反射。必要时可使用药物拮抗肌肉松弛剂残余作用。气管导管拔除时的注意事项包括[4,22]：①拔管前应与外科医生充分沟通、分析手术创伤及修复在术后引起急性上呼吸道梗阻的可能性，排除相关风险之后方可拔除气管导管。②面部美容手术后，不建议在深麻醉下拔除气管导管，这可能使拔管后喉部痉挛的风险增加，而且需要提高麻醉医生对气道的支持和保护。手术结束后，当患者自主呼吸频率和潮气量基本达标，吞咽和呛咳功能恢复，能按指令睁眼、抬头后可考虑拔除气管导管。③拔管前应吸净患者口腔、鼻腔、咽喉及气管内分泌物及术后出血，并将气管导管套囊中气体抽出，避免带套囊拔管对声带的挤压，造成声音嘶哑、声带麻痹或杓状软骨脱位。④下颌角及下颏整形术后包扎位置应准确压迫手术部位，并保证力度适中，避免包扎绷带压迫颈部软组织阻碍呼吸。术后加强引流量的观察及颈部气道周围肿胀观察，防止术后局部引流不畅或渗血致气道周围血肿形成而引起气道梗阻。

拔管后注意事项包括：①持续严密监测患者生命体征，并且应准备好面罩、喉镜以及气管导管，以备拔管后出现异常需再次插管。②拔管后继续面罩吸氧，观察患者呼吸运动有无异常，若存在舌后坠或口腔内分泌物，应给予调整与吸引，保持上呼吸道通畅。拔管即刻可能会出现呛咳和/或喉痉挛。研究显示，拔管后发生喉痉挛概率大约6.55%[32]，发生喉痉挛后患者可迅速发展为急性负压肺水肿(negativepressure pulmonary edema,NPPE)[4]。③对于存在气管插管困难的患者，应备好各种抢救用具，一旦需要可快速行气管插管或紧急环甲膜穿刺术。

3.2.3 延迟拔管或预防性气管切开

对一些创伤大、出血多，且手术部位接近咽喉部、口底，术后因上下颌骨支撑力不足或面部皮瓣修复遮盖口鼻妨碍术后呼吸及呕吐物排出的面部整形手术，术后应考虑延迟拔管或行预防性气管切开。待创伤造成的出血、肿胀高峰过后拔管，并准备好环甲膜穿刺或气管切开包。