从瘀血论治脑出血

崔雅斌 崔成姬

(长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

脑出血(ICH)在所有的急性脑血管病中约占30%，而急性ICH(AICH)死亡患者的比率高达30%～40%〔1〕。情绪、精神、劳累，三者过度都可能引发ICH。大多数ICH患者愈后较差，其后遗症往往导致老年患者丧失劳动及生活自理能力。ICH发病后，脑内血肿随即形成，后随着血肿增多，开始出现脑水肿，水肿直接引起颅内压升高，甚至导致脑疝出现并危及生命。ICH在中医里属于出血性脑卒中范畴，在20世纪70年代之前，医学界普遍认为活血化瘀药用在治疗AICH时可能使其出血加重或发生再次出血，因此禁止在ICH时使用活血化瘀药〔2〕。近些年，通过不断的临床实验研究观察，认识到活血化瘀药物治疗ICH时对促进脑血肿的吸收有很好的效果〔3〕。清·唐容川在《血证论》中说道：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，沮滞生机……经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣。”指出瘀血阻滞新血生成，影响血病的恢复，指导在治疗出血证时驱除瘀血是治疗要点，ICH亦是如此。

1 ICH瘀血理论认识

脑卒中早在《内经·风论》中就有记载“风之伤人也……或为偏枯……”《素问·生气通天论篇》里说“怒急气上之人，体内阴阳紊乱，气与血上冲于脑，而生薄厥。”《素问·调经论篇》云:“血之与气，并走于上，则为大厥。”脑卒中的病机与血有关，气与血上冲于脑，血液溢出脑络，导致神机失用，发为此病。唐宋以前医家认为“外风”是致病的原因，唐宋以后认为是“体内之风”导致此病，《丹溪心法》曰：“中风大率主血虚有痰……次养血行血:半身不遂……在左属死血瘀血。”指出治疗脑卒中要活血养血、祛瘀祛风。李中梓在《医宗必读》中说道：“治风先治血，血行风自灭”，他建议应以活血化瘀治血来达到治疗风证的目的，如果血液运转正常，则风证自然好转。清朝的王清任在《医林改错》说道:“夫元气藏于气管之内，发布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”王清任认为人的行、坐、动、转需要元气的维持，当元气虚时可致脑卒中偏瘫，同时也认为瘀血亦是影响脑卒中的一个病理因素。现代医学经过研究已经证实了AICH患者发病期间血液相对黏稠。有学者研究157例ICH患者的血液流变学指标时发现，血浆黏度、全血黏度和纤维蛋白原均明显高于正常值，红细胞变形能力下降，表明ICH患者血液黏度明显高于正常人，证明ICH患者有明显的瘀血〔4〕。清唐容川认为“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血，离经既久，则其血变作紫血。譬如皮肤被杖，血初被伤，其色红肿，可知血初离经，仍是鲜血，被杖数日，色变青黑，可知离经既久，其血变作紫黑也。此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。”“瘀血不去则出血不止新血不生”，他认为瘀血是直接决定血病恢复与否的重要因素，应尽快用药驱除瘀血，免得留下后遗症。ICH亦是血证，笔者认为在治疗ICH时应及时用活血化瘀药物驱除瘀血以促进其病的恢复。国医大师任继学〔5〕对出血性ICH血瘀的影响进行了表述:“血瘀则痰生、热结、毒生，瘀塞脑之络脉，损伤脑之神机……”“若血液稽留而成积，聚而为瘀肿。血瘀水肿，津必外渗，化水，生痰。毒自内生，毒害脑髓，元神受伤，神机受损，神经肌核发生病变，堵塞神明。”可见瘀血本身是致使ICH的主要病因，瘀血亦可衍生其他病理产物损害脑络。故ICH的治疗以驱除瘀为重点。

2 应用化瘀中药时点分析

现代通过临床用药研究活血化瘀药物来研究证实其有效性，医学研究指出：活血化瘀药用于ICH的患者能有效改善出血周围血液循环，增强吞噬细胞功能，缓解血管痉挛，减轻脑水肿并降低颅内压，增强神经组织耐缺氧能力〔6〕。

施永德等〔7〕在“离经之血为瘀血”的实验中观察到：患者的血液流变学指标有明显的变化，认为ICH患者血管及血肿处内外均存有瘀血。ICH后脑络受损，瘀血阻碍血络运行，在出血的同时形成了血肿，若不及时控制治疗，则出现脑水肿，颅内压升高的首要原因是脑水肿引起，所以治疗ICH的关键是应及时有效地清除血肿以利于其快速恢复。

近年来，对于各个时期ICH应用祛瘀药物有不同的争论，韦志益等〔8〕实验研究大鼠ICH时结果发现，给AICH大鼠(6 h)注射川芎嗪、黄芪注射液后，可能有继发性出血和血肿扩大，若在大鼠ICH 12 h及以后用药，能更好地促进血肿吸收并稳定住血脑屏障，及时减轻脑水肿和颅内压。沈卫平等〔9〕应用复方丹参注射液治疗ICH超早期和亚急性期两组患者，经过对比发现在超早期应用复方丹参注射液对于患者意识障碍得恢复及促进血肿吸收具有更显著效果。顾维明〔10〕通过研究ICH发现通过自身调节一般20～30 min停止出血，随即形成血肿，在6 h内进行血管造影，并未看到造影剂溢出血管外；用同位素标记的红细胞注射到ICH患者的颅内静脉血管中，在血肿中也未发现标记红细胞；根据近些年研究ICH患者的血液状态，认为在患病期间使用活血化瘀药物安全有效。杨万章〔11〕认为虽然常规静态凝血在3 min内，但脑血管内外压力差较大，即使止血而因血小板机构松散也容易被解体，这期间使用活血药容易引起再次出血，所以应该在24 h以后，生命体征平稳，无消化道出血时再着手使用。有研究〔12〕应用破血化瘀药物治疗ICH干预时点的结论表明：在发病6 h内使用破血逐瘀中药复方，对其3个月随访中发现可能增加总不良事件发生。Zeng等〔13〕将365例ICH发病后6 h内的AICH患者随机分为安慰剂、ICH-1配方(八种草药，包括水蛭和虻)或ICH-2配方(六种草药，不含水蛭和虻)。发现AICH患者超早期服用ICH-1配方不会对临床结果产生显著的有益影响，但会增加出血风险，这可能是由于ICH-1中包含了核糖体结合位点(RBS)草药。

隋邦森等〔14〕通过磁共振成像观察到，血肿一般在2 w内没有明显变化。临床上，ICH患者的神经定位体征在2 w内多无明显变化，这为使用活血化瘀药提供了实验依据〔15〕。笔者认为在ICH发生后6 h内不适宜应用化瘀法治疗ICH，确定瘀血无出血倾向后尽早用药。

3 化瘀法治疗ICH用药分析

活血化瘀的药种类很多，功效复杂，一般分为活血止血、活血祛瘀、活血行气、活血利水、破血逐瘀、活血养血等中药。

活血止血中药有三七、大黄、茜草、赤芍等，三七、大黄活血止血且不留瘀的作用可以用在ICH最早的急性期，三七含有人参皂苷，能保护脑细胞，很大程度上提高脑细胞耐缺氧能力，且止血效果好；大黄主要含有蒽醌类化合物，能有效减轻脑水肿，增加缺血性半暗区血供，促进血管出血部位凝血，减少出血；脑神经恢复后，患者可以在早期苏醒恢复意识，后期身体恢复功能加快〔16,17〕。孙大军等〔18〕研究赤芍总苷对血瘀大鼠的影响，发现其具有抗血栓、降低血液黏度、改善血液流变性等作用。活血祛瘀类中药有桃仁、红花、牛膝、丹参等，桃仁活血通便，对于ICH后便秘的患者有很好的疗效；丹参主要含有丹参酮、异丹参酮、隐丹参酮等成分〔19〕，研究观察表明丹参具有双向调节凝血机制的作用，能够降低血液的黏度及阻止血小板的相互聚集，调节和改善微循环和纤溶系统，促进血肿吸收〔20〕。

凉血通瘀药方中含有大黄、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍和石菖蒲，用于ICH瘀热阻窍证的患者〔21〕。这部分患者，脑中血分瘀热积久者邪热愈炽，血气蒸腾于上，瘀阻益甚，最终导致患者生风化火成痰。这部分患者使用熄风清火化痰类药物、平肝潜阳类药物治疗，往往达不到较好的效果。改用凉血通瘀药，方中水牛角及大黄都是君药，两药并行，清热凉血，能够热清血自凉、血凉热自清。生地黄为臣药，滋阴的同时去积聚，化瘀热。以牡丹皮、赤芍作为辅药，活血化瘀，阻止血热成瘀，还能预防生风化痰。石菖蒲起引药作用，醒神益智，开窍豁痰，诸药合用，其用最佳。凉血通瘀药可以将患者风痰火亢源头切断，一方面防止瘀郁生热，将瘀热、化火、生风、酿痰之病理链阻断；另一方面通下瘀热，顺降气血，给邪以出路，以釜底抽薪，达到上病下取，以下为清的目的，从而平抑肝风痰火上逆之势。

活血行气药有川芎、延胡索、郁金等，气与血相互依存影响，气行则血行，血瘀则气滞，川芎、延胡索、郁金行气活血，能加速血肿部位瘀血的吸收。川芎中的川芎嗪与阿魏酸具有抗血栓形成和促进血管舒张的作用〔22〕。

活血利水中药有益母草、牛膝等，其中牛膝有引血下行作用，配合益母草用于急性期及恢复期。破血逐瘀药有三棱、莪术、水蛭等，一般用于有症瘕积聚等证候，因逐瘀力度强，用量宜少，早期一般不用，以免引起再出血。活血养血中药如当归，一般用于恢复期肢体偏瘫血虚等证。有临床研究用丹参、红花、桃仁、鸡血藤、地龙、赤芍、川牛膝等药物治疗ICH，对比常规脱水、脑细胞保护剂和自由基清除剂等，前者有效率达91.2%，后者有效率70.6%〔23〕。另外，目前临床上中医研制的一些祛瘀中成药治疗ICH有较好的疗效。如复方丹参注射液、川芎嗪注射液、银杏叶注射液，对血小板聚集有抑制作用，并扩张小动脉，使微循环和脑血流量得到改善及调节。脑血康口服液中含有水蛭素，能促进凝血酶和血小板的分离，防止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ的活化和凝血酶诱导的血小板反应，具有很强的抗凝作用，促进脑水肿的消退以减少脑损伤与炎症反应，并且能促进血肿吸收〔24〕。笔者认为中医治疗ICH应以整体论治为核心，活血化瘀药相互配合应用能达到更好的效果。

4 活血化瘀药治疗ICH临床效果

目前，随着化瘀疗法得到广泛认可，越来越多的专家教授采用化瘀法治疗ICH并取得一定效果。

牟艳春等〔25〕运用活血化瘀法治疗高血压性基底核区ICH患者，较对照组比较，发现运用活血化瘀法在改善病灶周围水肿方面所用时间更短，能明显改善神经功能缺损，且用药安全。顾燕岳等〔26〕以补阳还五汤加减治疗ICH患者，发现该方药有促进血肿吸收，减轻脑水肿的作用，并能改善脑内微循环，预防再出血，对于脑内神经细胞及功能恢复起到积极的作用。刘翔宇〔27〕运用活血化瘀方法(当归、芒硝、大黄、水蛭、川芎等)治疗高血压ICH(HICH)患者，有效率达95%，可明显改善脑缺血半暗带微循环和自由基损害等。刘海艳等〔28〕运用破血化瘀，填精补髓法治疗脑出血患者，发现其在出血性脑卒中早期大大减少了患者的内火及痰湿证候要素积分，随访观察时发现应用本法治疗的患者在恢复期痰湿证候要素积分仍低于未使用本法治疗患者。脑血舒口服液是一种中药专利药，包括水蛭、黄芪、川芎、牛膝，是根据中医理论“气为血之统领，血为气之母”的概念设计的。Song等〔29〕在中国相对大规模的人群中评估脑血舒治疗急性自发性ICH(SICH)的疗效，发现脑血舒口服液是一种有效和安全的治疗方法，可减少SICH患者的血肿量和脑水肿。Luo等〔30〕为探讨中成药血塞通注射液(XST)联合西药常规治疗能否改善HICH患者的血肿吸收，促进神经功能恢复。将224例符合条件的HICH患者随机分为XST组(血栓通注射液联合西药治疗)和对照组(单纯西药治疗)。发现XST联合西医治疗能明显改善脑内血肿吸收，促进神经功能恢复。表明血栓通注射液可能是治疗HICH患者的有效佐剂。在陈明海〔31〕研究益气活血通络胶囊对HICH小骨窗显微镜下血肿清除术患者的影响的试验中，两组患者均行小骨窗显微镜下血肿清除术，治疗组在常规西医治疗的基础上辅助应用中药胶囊。结果表明益气活血通络胶囊能够加快术后残余血肿的吸收、促进损伤后脑功能的恢复、提高患者生活自理能力、缩短住院天数。马传钰〔32〕探讨血府逐瘀汤对HICH术后早期高凝状态的影响作用，发现该方能有效降低HICH术后患者早期的血液黏稠度，显著改善血液流变学指标，并能促进患者血肿周围水肿吸收，一定程度上降低颅内新发脑梗死发生率。通过改善血液流变学，促进脑水肿消退，增加脑组织供血供氧，促进神经元修复，改善患者术后神经功能及日常活动能力，为HICH术后的良好恢复创造条件。

5 动物试验研究进展

活血化瘀疗法在动物试验中也取得了一定进展，证明化瘀药能有效改善ICH后遗症。

李妍等〔33〕用活血化瘀药治疗ICH大鼠，观察大鼠脑水肿与中枢神经系统水通道蛋白(AQP)-4表达的影响，其中活血高剂量组与活血低剂量组均有效果，且活血高剂量组效果明显优于活血低剂量组，证明活血化瘀药物可减轻ICH后引起的脑水肿。徐枝芳等〔34〕研究三七总皂苷对早期大鼠ICH神经功能缺损的影响，认为和炎症介质白细胞介素(IL)-6、基质金属蛋白酶(MMP)-9可能是导致神经功能缺损的机制之一，通过给药发现三七总皂苷能有效减轻大鼠ICH后神经功能缺损。陈柏林等〔35〕研究补阳还五汤对大鼠ICH内凝血酶敏感蛋白(TSP)-1及受体CD36的影响，发现该药通过影响TSP-1和受体CD36对血管新生的抑制作用，来改善血管新生和微循环的重建，且在血管新生结束时上调CD36水平，抑制血管过度增殖，对于ICH后损伤区血管的重建和脑组织恢复发挥了积极作用。王蔚等〔36〕用蛭龙活血通瘀胶囊治疗ICH大鼠，发现该药通过保护血脑屏障，降低血脑屏障通透性，抑制MMP-9、AQP-4表达和PAR-1活化，上调TIMP-1表达，促进缺氧诱导因子(HIF)-1α表达，改善细胞凋亡，减轻脑水肿，从而改善大鼠神经功能缺损症状。王学强等〔37〕探讨血府逐瘀汤对HICH大鼠神经功能的改善作用及对其p38MAPK信号通路的调控机制，研究表明血府逐瘀汤中、高剂量能减少HICH大鼠的血肿体积，改善行为学和神经功能，减轻病理损伤，推测与上调p38MAPK蛋白的磷酸化水平有关。梁群等〔38〕通过应用活血化瘀中药制剂脑卒中1号治疗AICH大鼠脑卒中1号可使脑组织缺血缺氧改善，B淋巴细胞瘤(Bc1)-2表达增加而Bax表达减少，Bc1-2/Bax值增加。证实脑卒中1号可通过调控ICH大鼠细胞凋亡基因减轻ICH后的神经损伤。

综上，活血化瘀法治疗ICH得到越来越多的认可，经过不断的实验研究，总结活血化瘀中药及制剂对ICH愈后具有安全有效的作用。有实验〔39〕研究ICH患者血液状态，发现在急性出血期血液处于浓、黏、凝、聚状态，说明ICH患者的血液处于瘀血状态，为使用活血化瘀药提供了依据。中医治疗疾病整体辨证论治，ICH不仅受到瘀血的干扰，风、火、痰、虚亦是引起ICH的致病原因，应结合患者症状，辨证施治。在辨证的基础上结合活血化瘀，起到促进疗效的效果。同时，ICH属于急症重症，也应充分结合西医检查疗法，如有手术指征时及时进行手术治疗。当患者有凝血功能障碍或其他出血性疾病时，或患者血压：收缩压>200 mmHg，舒张压>120 mmHg；有明显胃肠道溃疡，长期服用阿司匹林等抗血小板药物的患者，应禁用或慎用活血化瘀药〔40〕。在应用活血化瘀药治疗ICH时，应确认无继续出血风险时在有效的时间窗内及时给予对症治疗。

虽然临床试验和动物实验取得了一定的研究进展，证实化瘀药在治疗ICH有一定疗效，但仍有一些疗效机制尚不清查，虽有相关可能的推断来说明其有效性，但仍需要进一步研究来证实并完善治疗机制。作为医者，要充分发挥中医药治疗特色优势，结合西医，发挥最大疗效，解决患者的病痛。