郭振武教授治疗肺系疾病浅析

李亚楠 石绍顺

(1.辽宁中医药大学第二临床学院，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属第二医院重症医学科，辽宁 沈阳 110000)

郭振武教授，辽宁省名老中医，第四、五批国家全国老中医药专家学术工作经验成果继承指导老师，卫生部国家临床重点专科(中医肺病)、国家中医肺病临床重点学科、儿科临床重点专科及临床重点学科学术带头人。郭振武教授擅长治疗慢性咳嗽、过敏性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病，临床经验丰富。笔者有幸随诊，现将郭振武教授治疗肺系疾病的经验浅析举例如下。

1 慢性咳嗽

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状[1]。其归属于中医学“久咳”“顽咳”等范畴。临床上能够引起慢性咳嗽的原因复杂多样，且本病极易与他病夹杂，误诊率可高达70%以上。清代名医徐灵胎谓：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷”。郭振武教授认为，慢性咳嗽的病因病机主要是感染初期外邪未能及时祛除或误治导致祛邪不完全，进而外邪陷里，引起痰热的积聚，久咳伤津耗液，肺阴亏虚。

1.1 祛邪 《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”。在大多数的外感之邪当中尤以风邪伤肺最多，风邪上受，最易伤肺，且风善行数变，一年四季皆存在，风性轻扬开泄，无孔不入[2]。风又有内风、外风之分，邪内郁于肺，引动内风，内外风相合，导致宣肃失调，发为咳嗽。因此，郭振武教授在治疗时多采用大量的风药，根据疾病症状寒热偏重的不同，遵循“寒者热之，热者寒之”的宗旨，选择辛温风药，如麻黄、羌活、防风、白芷、辛夷、细辛、荆芥等；辛凉风药，如薄荷、桑叶、菊花、牛蒡子、枇杷叶等，以达到祛除风邪、宣降肺气的目的。

1.2 健脾化痰 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。郭振武教授认为，慢性咳嗽由于病程时间较长，导致肺的气化功能失常，水液代谢失调，则痰邪逐渐形成，积存于气道，痰动则气逆，发为咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。久病内耗导致脾气亏虚，脾的运化功能失常，水谷不能化生精微物质以养肺，则痰浊更易聚生。因此，在治疗中常用炙麻黄、炒杏仁、白前、白果、白屈菜等祛痰，同时还配以茯苓、砂仁、鸡内金、焦三仙等健脾，以免因实致虚，因虚致实，造成恶性循环。

1.3 补肺阴 慢性咳嗽主要或惟一的临床表现为“久咳”，咳为本病的外在表现，久则为其关键，久病则虚，故久咳还应从虚论，郭振武教授认为，诸虚中唯以肺阴虚为主。一切外邪郁久终会引起内热，外感风寒日久，郁而化热则伤肺，风热、风燥日久伤肺，肺失润降，热灼津液，耗气伤阴，阴虚则肺燥，津液不能上乘，则咽喉、口腔燥热，虚火灼津，最终凝炼成痰。因此，郭振武教授在治疗中尤擅用补肺阴之品。

1.4 验案举隅 陈某，女，54岁。2022年2月10日初诊。主诉：反复咳嗽3个月，受凉后咳嗽加重1周。患者每每咳时家中自服头孢克肟，具体用法用量不详。现症见：咳嗽，咳黄痰，量多，质黏，无咯血，气喘，胸闷憋气，寐差，小便黄，大便可，舌红苔黄，脉细滑。肺X线检查示：双肺纹理增多、增粗。予以清热解表、化痰止咳之法。具体用药用量如下：桑叶15 g，金银花30 g，金钱草20 g，白果9 g，杏仁9 g，白前15 g，白屈菜10 g，天麻15 g，酸枣仁30 g，紫菀15 g，知母15 g，辛夷9 g，桔梗15 g，焦三仙各20 g(神曲20 g，麦芽20 g，山楂20 g)，甘草20 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。

2月17日二诊：患者咳嗽症状明显减轻，但仍有痰，咽痛，舌红苔黄，脉滑。在原方基础上加射干9 g，石菖蒲15 g，薄荷15 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。后随访患者已愈。

按语：患者中年女性，慢性起病，急性加重，久咳肺虚，风寒之邪经口鼻、皮肤侵入，肺卫受邪，宣降失司，肺气上逆而发为咳嗽。外邪入里化热，此时里证已成，但表证未解，故当表里同治。方中予以桑叶、金银花、辛夷疏风解表；知母清肺热；白屈菜、白果、白前、紫菀止咳化痰；痰黄质黏不易咳出，加用桔梗、杏仁宣肺祛痰排脓；天麻、酸枣仁平肝安神。7剂后患者咳嗽症状明显改善，但仍有痰，久咳脾虚、痰湿内蕴仍存在，故加射干、石菖蒲以化痰祛湿，加薄荷以清热利咽。

2 过敏性哮喘

过敏性哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，以发作时哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧等为主症，归属于中医的“哮病”范畴[3]。其发病机制复杂多样，是一种比较顽固的疾病，多在婴幼儿期发病，若治疗不及时，常可伴随终生。郭振武教授认为，治疗本病主要在2个方面。一是患者本身的“体质”因素，分为内在条件与外在条件，一种是由于患者素体禀赋不耐，本身对某些物质较为敏感，是人体禀赋遗传中形成的特异性体质，此为内在条件，这一点早在《黄帝内经》中有记载；另一种则为可以避免的过敏原，也可归于外邪之范畴，如花粉、鱼虾海鲜、冷空气等，此为外在条件。二是病理因素痰，以内伏之痰为主，如朱丹溪言：“哮喘专注于痰”。当人体津液不归正化，凝炼而成痰，此时痰邪伏藏于肺，成为发病的潜在因素，郭振武教授认为，治病必求于本，只有消除潜于体内的发病因素，才能从根本上治疗此病，使其不再复发。

2.1 扶正 郭振武教授认为，一切过敏体质皆是围绕“虚”展开。肺主呼吸，不耐寒热，肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰浊内生；脾主运化，输布精微，若脾功能失调，不能输化水精，造成水湿水邪聚合，就会形成痰湿病气；肾主气纳，可以调节水液代谢，当肾阳不足时，气的受纳功能亦会较差，水分蒸化因此失调。朱丹溪言：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”，提示在哮喘发作时应攻邪以治其标，予止哮平喘祛痰之法；缓解期应采用补肺固表、扶脾益肾之法，调其本，恢复脏腑功能，以治此“虚”。

2.2 清宿根 中医学认为，哮喘的基本病机为痰饮留伏，遇到诱因，一触即发，反复不已[4]。内伏之痰，感受邪气而引触，痰则随气而升，气因痰而阻滞，痰气相互搏结，壅阻于气道内，肺之宣降功能失常，通畅不利，则痰鸣如喉，咳痰喘促[5]。郭振武教授认为，本病“宿根”之痰虽是病理产物，但同时也影响脏腑的功能，常以定喘汤为基础方，酌情加减以治此痰。

2.3 验案举隅 李某，女，19岁。2022年1月13日初诊。主诉：反复咳喘5年，受凉后加重12 d。现症见：咳嗽，喘息，喉中哮鸣，夜间晨起加重。纳差，自觉食欲欠佳。患者5岁行腺样体肥大手术，对小麦、鸡蛋过敏。查体：咽部充血，扁桃体Ⅲ度肿大，肺部听诊可闻及广泛哮鸣音，舌尖红、苔黄腻，脉滑。肺X线示：双肺透亮度增加。予以清热化痰、降气平喘之法，具体用药用量如下：桑叶10 g，野菊花15 g，金银花20 g，薄荷10 g，麻黄5 g，杏仁5 g，芦根20 g，知母10 g，酒黄芩10 g，炙百部10 g，白前10 g，白果5 g，炒葶苈子10 g，白屈菜10 g，甘草10 g，焦三仙各15 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。

1月20日二诊：患者咳嗽症状稍有好转，痰多，喘息，咽痒，夜间晨起加重，食欲差明显好转，二便可。查体：肺部听诊可闻少许干鸣音。在原方基础上加砂仁10 g，茯苓20 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。嘱其可加少量小麦食用。

1月27日三诊：患者咳嗽咳痰症状明显好转，咳痰量少，夜间晨起咳喘减轻，纳可，寐可，二便可。查体：肺部听诊可闻及轻微干鸣音。在原方基础上加桔梗15 g。14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。后随访患者已愈，食用小麦、鸡蛋未见过敏反应。

按语：患者素有痰邪内伏于肺，复又感受风寒之邪，未能及时解表散寒，风寒之邪郁久化热，痰热之邪蕴于肺，肺气上逆而咳喘。现咳喘加重，遵循“急则治其标”的原则，以定喘汤为主方。其中麻黄、杏仁宣肺豁痰，降气止咳平喘，一升一降，使肺气宣肃如常；桑叶、野菊花、金银花宣肺清热解毒；白果、白前、白屈菜、炒葶苈子、炙百部宣肺止咳，泻肺平喘；薄荷清热利烟；焦三仙健脾益气。二诊患者急症已明显改善，故在原方基础上加砂仁、茯苓健脾祛湿补虚；三诊患者症状明显好转，予以原方加桔梗巩固治疗。

3 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是以进行性呼吸道气流受限为特征的疾病，临床上以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨隆、憋闷如塞等为主要表现[6]。其归属于中医“肺胀”“喘证”等范畴。本病具有患病率高、致残率高、致死率高的特点，已成为全球影响身体健康的重要危险慢性疾病。《素问·至真要大论》记载：“诸气膹郁，皆属于肺”，郭振武教授认为，肺气亏虚是本病的发病基础，同时也是治疗的关键，本病病程较长，继则影响脾、肾，子盗母气，脾失健运，肺脾两虚；金不生水，肺不主气，肾不纳气。

3.1 治肺 肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，且外邪多易从口鼻、皮毛侵入，本病多首先犯肺，肺主气功能失常，肺气壅滞，不能敛降，则肺部胀满，咳喘加重[7]。因此，郭振武教授在治疗时注重标本兼顾，补肺气与祛邪并举。补肺气注重以降气平喘为原则，常用麻黄、杏仁、白前、辛夷、白果等药，补肺降气兼以平喘化痰，以此治疗肺胀发病之基础。

3.2 治脾 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺为主气之枢，脾为生气之源，肺脾在全身气的运行与水液的运输上存在着相互协调的作用[8]。随着本病病程日久，病情日益加重，逐渐出现痰、热等病理产物。在五行中，脾为肺之母，肺病及脾，子盗母气，脾虚不能转输，水湿不运，日久化而为痰，甚至出现腹胀、水肿、痰饮等症状。郭振武教授在治疗中常用健脾理气补气之品，从根本上阻断生痰之源。

3.3 治肾 肺为气之主，肾为气之根，肺虚及肾，金不生水，则肾气虚衰，失于摄纳。一方面肺肾两虚，肺主气的功能失司，肾主纳气无权，则致呼吸浅短难续，最终可出现喘脱之象。另一方面肺病日久大多数会导致肾阳虚衰，则温化水饮不足，寒水积于下，水邪泛滥，肾虚不能蒸化，从阴化而为饮，出现水肿、寒饮内停之象。因此，在治疗本病过程中温肾也是十分重要的，郭振武教授在长期的临床经验中总结出以山药、肉桂、蛇床子、熟地黄等常用药温补肾阳，以治平喘。

3.4 验案举隅 李某，男，67岁。2021年3月8日初诊。主诉：咳嗽，胸闷憋气3年，每年冬季加重。现症见：咳嗽，咳痰，清稀量多，喘息，胸闷胸痛，面色晦暗，双下肢轻微浮肿，四肢不温，纳可，寐可，二便可。舌苔黑润，脉沉细。3年前诊断为慢性喘息型支气管炎，1年前诊断为慢性阻塞性肺疾病。查体：桶状胸，血压156/104 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，脉搏：94次/min。肺CT示：双肺透亮度增加，双肺散在小结节。肺功能检查示：FEV1/FVC<70%。予以温肾健脾、清肺化痰平喘之法。具体用药用量如下：茯苓30 g，山药30 g，延胡索15 g，红花10 g，丹参15 g，白果9 g，白前15 g，白屈菜15 g，辛夷9 g，炒葶苈子15 g，蛇床子9 g，红曲12 g，杜仲15 g，罗布麻叶15 g，天麻15 g，火麻仁30 g，肉苁蓉20 g，西洋参6 g，焦三仙各20 g，甘草20 g，车前子30 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。

3月15日二诊：患者咳嗽症状明显减轻，仍咳大量痰，咳黄痰，胸闷喘息，纳可，寐可，二便可。查体：桶状胸，血压153/100 mmHg，脉搏76次/min，在原方基础上加川贝母10 g，金银花30 g，金钱草30 g，桔梗30 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。

3月22日三诊：患者咳嗽、咳痰症状明显改善，无胸闷喘息，纳可，寐可，二便可。查体：血压148/104 mmHg，脉搏72次/min。患者继服原方，14剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次早晚温服。随访患者症状已明显缓解。

按语：久病肺虚为此患者发病的主要原因，也是感受风寒之邪后加重的基础。久病咳喘，肺体受伤，不能够调治气血的运行，母病及子，肺病及肾，心肾阳气因此受损，水不能够被温化，被迫停积于体内，气血运行因心阳不振而不畅，则导致气滞血瘀，其标在肺，其本在肾，其病理因素在痰瘀。故予以白果、白前、白屈菜、葶苈子以清肺化痰平喘，茯苓、山药、蛇床子、杜仲、肉苁蓉以温肾利水，延胡索、红花、丹参以活血祛瘀，红曲、焦三仙以健脾补气。二诊时患者咳嗽症状明显好转，但由于发病日久痰热出现，则在原方基础上加金银花、金钱草、川贝母、桔梗以清热化痰。三诊患者症状明显好转，予以原方巩固治疗。

随着天气、污染、环境等因素的影响，肺系疾病的发病率呈逐年上升的趋势，中医在治疗肺系疾病上具有良好的效果，郭振武教授在治疗肺系疾病时以缓解患者的症状，提高患者的生活质量为目标，根据患者的体质差异而施治，在临床上每获良效，积累了诸多经验，为后辈提供了宝贵的学习经验。