“劳则气耗”诱发类风湿关节炎活动的病机探讨

姜雯 姜 泉 徐浩东 程增玉 唐晓颇

中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎、进行性骨破坏为典型病理特征的侵蚀性关节炎症病变，以对称性中小关节受累为主，延误治疗可导致残疾。国内RA 患者的发病率约为0.42%[1]，我国大约有500 万RA 患者，其危害性大，给患者和家庭带来沉重的心理和生活负担。控制RA 疾病活动，达到临床持续缓解是RA 治疗的重点和难点。目前RA 的治疗药物包括抗风湿药、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、生物制剂等，虽然种类繁多，但是即使患者规律用药，治疗效果却仍然很不理想。临床研究发现，“劳则气耗”是导致RA 活动和加重的关键诱因[2]，贯穿于RA 发生发展和病理性演变的全过程，其有效预防在RA 病程管理和治未病中占据着重要地位，应引起高度重视，其致病机制值得深入探讨。

1 “劳则气耗”病机特点

1.1 “劳则气耗”理论源流

“劳则气耗”始见于《黄帝内经素问·举痛论》云：“百病皆生于气……劳则气耗。”劳指疲劳，包括劳力、劳心、房劳等。“劳则气耗”理论内涵：过度疲劳消耗人体正气，导致精气不足，阴阳失调，影响气、血、津、精的正常代谢、输布和循行，从而引起疾病的产生。《黄帝内经素问·宣明五气》写到：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久行伤筋，久立伤骨。”最早对常见的五种过劳情况进行总结。《金匮要略》中以虚劳并称，指出因虚致劳，劳而易虚，而气虚是其联系核心。生命中的各种活动，包括呼吸活动、血液运行、食物消化吸收、神经信号传导等乃至于复杂的各种体力、脑力活动都会消耗一定的精气，而过劳情况下，过度消耗则会使气虚、精气不足，易致外邪侵袭。《素问·痹论篇》中曰：“痹者以其时重感于风寒湿之气也。”初期风寒湿等外邪侵袭人体，致使卫气营血失职，形成五体痹；若五体痹经久不愈，复感外邪，内舍五脏，正邪交争，脏器功能受损转化，则成五脏痹。

1.2 “劳则气耗”与五脏劳、五体痹

时珍曰：“劳有五劳，病在五脏。”RA 患者“劳则气耗”与五脏劳、五体痹之间存在密切联系。

1.2.1 脾劳肌痹 “劳则气耗”，RA 患者疲劳先伤中焦脾胃，中气内虚，脾主四肢，脾劳则见肌肤麻木不仁。李东垣《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生。”《薛氏医案》说到：“因房劳……所致脾胃亏损阳气下陷。”疲劳使中焦脾胃功能减弱，脾失健运，而中焦脾胃虚弱，水谷之气生成不足，又加重疲劳，两者相互影响，使脾胃损伤后果愈重；舌淡或胖大、边有齿痕，舌苔薄白而润或滑为其舌脉特点。国医大师路志正认为，脾胃后天失养[3]则气血乏源，脏腑虚衰，易诱发RA 活动。

1.2.2 肺劳皮痹 肺主气司呼吸，肺吸入的清气与经脾胃消化吸收而来的水谷之气合为宗气，对气血的运行、声音、呼吸进行调摄。《医宗金鉴》中言：“劳者，气血俱耗，肺主气，气虚则喘。”疲劳伤肺多见于过度发声耗伤肺气。RA 患者若肺劳伤及宗气，导致肺气不足，肺气虚伤及肺卫，肺卫固护充养之力不足，则见腠理不固，表虚自汗，易感受风寒湿邪气；肺合皮毛，与太阳膀胱经共为一身之藩篱，肺气虚则见肢节麻木肿痛瘙痒。

1.2.3 心劳脉痹 心主血脉，心劳致心之气血耗伤。《医碥·五脏生克说》中曰：“气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息。”气行则血行，血至气亦至。若RA 患者心劳过度，致心气不足，心血亏虚，心气无力推动血脉运行，血失统帅而瘀滞不行，心血生化乏源，致脉道瘀阻，引发脉痹，可见关节发凉、畏寒喜暖、雷诺现象等。

1.2.4 肝劳筋痹 《黄帝内经·素问》提出：“肝为罢极之本。”指肝为人体最强大可耐受疲劳的根本。肝主筋，筋，即筋膜，其附于骨而聚于关节，连接关节、肌肉，包括现代医学的肌腱、韧带等，主司人体运动。人之关节屈伸、肢体活动由乎筋之弛张，在于筋力维系，筋力充足则可耐受疲劳。肝藏血，血养筋。若RA 患者劳力过度致筋伤气耗，过度劳心致肝气郁滞，肝失疏泄，气血运行不畅，肝血不足，致筋膜失养，出现肢体拘挛，筋挛节痛，关节疼痛，屈伸不利等症状。朱佩等[4]从时间节律探讨了肝与疲劳的相关性，认为阳气消耗起到枢纽作用，调肝对于临床疲劳相关疾病具有积极意义。

1.2.5 肾劳骨痹 肾藏精，精足则用强。阳之精在上则耳目聪明，阴之精在下则手足强劲灵巧。肾为先天之本，一身阴阳之源，生气之根，疲劳日久耗伤肾之元阴元阳，房劳过度直接损耗肾之精气。肾主骨生髓，为先天之本。RA 患者疲劳日久出现肾脏劳损，导致肾气不足，易致筋骨萎软，骨质疏松，出现腰膝酸痛，关节肿痛加重，诱发RA 活动和骨破坏形成。

总之，RA 患者过度疲劳，无论是劳心、劳力还是房劳，均伤及气之根本，正气虚损，累及五脏及五体，易致外邪入侵和内邪生成，共同诱发RA 活动。

2 “劳则气耗”与RA 活动的密切关系及演变规律

RA 反复活动加速骨破坏和致残的进程[5]，达到临床持续缓解是RA 治疗的最终目标[6]。“劳则气耗”是导致RA 活动的关键，其贯穿于RA 发生发展和病理性演变的全过程。

2.1 正气虚损，易受邪侵

中医认为RA 是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络筋肉关节，而导致气血运行不畅，不通则痛而引发痹症为病。《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可感。”疲劳过度，正气损耗，五脏气血不足，邪气容易侵袭人体，致新发痹病或诱发RA 活动。国医大师路志正认为，脾胃后天失养[3]则气血乏源，脏腑虚衰，会诱发RA 活动，而疲劳是导致后天失养的重要病因。同时，RA 活动时正气受损，易伴随疲劳表现。现代医学认为诱发RA 活动的病机复杂，涉及自身抗体不耐受、免疫细胞缺陷、炎症因子释放等。正气能够抵御外邪，相当于人体的免疫系统。若正气虚损，调节性T 细胞等对炎症有负调节作用即抑制炎症的细胞比例明显减少，可使Th17/Treg 免疫失衡[7-10]，出现CD4+T 细胞耗竭[11-13]，导致免疫系统识别紊乱，免疫耐受缺失，自身抗体被异常识别而发病。因此，免疫细胞缺陷导致的免疫失衡从一定程度上诠释了“正气虚损”的科学内涵。

2.2 气虚而滞，邪气亢盛

《黄帝内经·素问》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《黄帝内经·素问》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”过度疲劳，正气耗损，使机体易受风寒湿邪侵袭，从而诱发RA 活动。在RA 活动期，患者本身多伴有疲乏无力症状，若再加之劳累，则会明显加重病情。RA 活动期正邪抗争剧烈，邪气盛而正气弱则病情加重；邪气轻而正气强则病情减轻。若正气不足较甚，则轻度活动即不能耐受诱发病情活动。在气血两虚、气阴两虚、肝肾不足证型中，劳累加重病情更为明显。研究发现，湿热瘀阻是活动期RA 的核心病机[14]。现代医学认为RA 活动涉及多种免疫细胞[15-17]和滑膜成纤维细胞[18-19]、软骨细胞[20]、成破骨细胞[21-22]共同参与的由代谢重编程[23-24]引起的血管翳生成[25]、免疫细胞迁移和聚集、滑膜成纤维细胞增殖、凋亡异常[26]及大量促炎症因子释放导致的炎症风暴，对应中医病机湿、热、瘀等病邪滞留，即邪气亢盛，最终骨免疫失衡导致骨流失和骨破坏[27]。若正气充足，即抑炎的免疫细胞足够数量，可使病情趋向稳定，但若同时伴有劳则气耗、正气虚损，则可使病情加重。

2.3 正虚邪恋，病情迁延

正气虚耗既是RA 活动的始动因素，又是决定RA活动演变、预后转归的关键。正邪相争，邪气过于亢盛，或正气相对不足，均可使正气无力抗邪，导致疾病进展。若在RA 缓解期过度疲劳，气血耗伤，正气亏虚，则正邪之间平衡被打破，邪气偏盛，痹阻经脉，诱发RA 活动。RA 活动期湿、热、瘀等病邪滞留，痹阻筋脉，机体对疲劳耐受能力明显下降，若再劳则气耗，损伤关节筋脉，伤及正气，则正气虚损更甚，无力祛邪，使病情迁延难愈。隋代巢元方《诸病源候论》对此情况有如此记载：“夫病新瘥者，血气尚虚，津液未复，因即劳动，更成病焉……未堪劳而强劳之……复为病者，名曰劳复。”临床中经常见到RA 患者在疾病低活动期，由于劳作不慎，导致病情加重的案例。因此，“劳则气耗”是诱发RA 活动的重要病因。避免劳则气耗、正气虚损，即顾守正气是决定RA 持续缓解期长短和病情平稳与否的关键。

3 顾本守中，祛邪安正

“劳则气耗”是诱发RA 活动和加速骨破坏、促进病情进展的重要原因。正气虚损在疾病转归和演变中发挥着重要作用。脾胃为后天之本，应遵循国医大师路志正“持中央，调升降”的顾护脾胃思想，将调和脾胃、顾护正气贯穿风湿病治疗全程[28-31]。在论治上，充分重视未病先防、已病防变、瘥后防复三个层面，以防患于未然。运用路志正健脾和胃“三阶梯”方案调理正气虚损以安正[28-31]：即一用炒神曲、生谷麦芽、甘草等以“治未病”；二用炒扁豆、焦三仙、鸡内金等以健脾开胃；三用山药、白术、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿之品，以扶正御邪。在RA 活动期应用清热、利湿、活血等中药以祛除病邪，根据疾病分期有所侧重地运用祛邪安正之法。此外，结合中药外治特色疗法，双管齐下；同时，重视运用路氏八段锦、针刀、揿针、耳穴等非药物疗法，以通经络、调五脏，杂合以治，加强疗效。

综上所述，“劳则气耗”在RA 活动这一转折点事件中发挥着重要作用，充分认识“劳则气耗”与RA 活动的密切关系及演变规律，对于RA 临床防治和中医治未病具有重要意义。