困难胆总管结石的内镜治疗进展

林太养

桂林市平乐昭州医院 广西 桂林 542400

近年来，随着人们生活环境及饮食结构的改变，使胆总管结石（CBDS）发病率逐年呈上升趋势，其属于临床较为多见的胆道病症，若未予以及时治疗，可诱发不同程度的胆管炎﹑梗阻性黄疸﹑腹痛，严重者甚至危及患者生命安全[1]。近年来，随着我国医疗技术不断完善，内镜治疗技术已在临床得到广泛应用，且治疗CBDS可获得显著价值。研究发现，选择内镜下逆行胆道胰管造影术（ERCP）实施内镜下乳头括约肌切开术（EST）等治疗方案，其胆总管取石成功率为85%—90%，但仍具有10%—15%的CBDS通过常规内镜方案，无法全面有效清除结石，进而称之为“困难CBDS”[2]。目前，临床针对困难CBDS尚未统一定义，而造成CBDS取石困难因素可归纳为三方面，1为结石本身特点，如结石直径>15mm﹑质地较硬﹑数量多﹑结石嵌顿﹑结石形状特殊等；2为伴有解剖结构异常，如毕二式术后解剖﹑壶腹周围憩室﹑胃空肠吻合﹑十二指肠狭窄﹑S形胆总管﹑胆道狭窄﹑胆总管远端长度过短（≤36mm）﹑急性胆总管远端成较（≤135度）等；3是患者伴有合并症，而无法耐受内镜治疗，如出血倾向﹑高龄﹑实施抗凝治疗等[3]。现阶段，临床针对1类状况，通常选择内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）﹑机械碎石术（ML）﹑经口胆道镜（POCS）辅助碎石和体外冲击碎石（ESWL）等[4]。鉴于此，本文对相关内镜治疗方案进展作一综述，现详细如下：

1.EST+EPLBD

EST属于取出CSDS前，扩大乳头开口的最佳标准方案，而内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）则通过直径<10mm球囊，将胆管括约肌球囊技术，其无禁忌证的小块结石患者，该技术能够归纳为EST的替代方案[5]。而EPLBD主要通过EPBD所过渡而来，是指通过直径>12的球囊扩张胆管开口技术，不仅能够与EST联合实施，也能够单一使用[6]。而降低困难取石难度系数，减少不良症状发生，相关学者分析EST+EPLBD实施于困难结石取出治疗中，结果发现疗效显著，具有对括约肌损伤程度较低，且能够降低穿孔和出血风险，由于EST小切口分离胆管和胰管切口，进而规避胰管在胆管扩张期间受到的危害，最终降低胰腺炎发生[7]。而EST+EPLBD治疗不良发生率为8.3%，其中以胰腺炎﹑穿孔﹑出血最为多见。学者研究发现，相较于较小球囊（12—15）mm，于EPLBD中选择大球囊（>15mm），可增加致死性不良事件发生，而选择>15mm球囊属于致死性不良事件的唯一危险因素[8]。

2.ML

ML主要通过碎石网篮，将结石套住，随后利用金属螺旋鞘，将网篮压碎结石收紧，其可归纳为急碎石术（OTS）和内镜下ML，在解决困难结石通常首选内镜ML技术，OTS技术主要应用于普通篮网取石失败，且结石嵌顿的状况[9]。当针对困难CBDS实施EST+EPLBD疗效不佳时，欧洲消化内镜学会指南推荐实施ML治疗[10]。但临床研究发现，ML伴有一定局限性，如耗费时间﹑操作繁琐，需多次实施操作，为完善ML疗效，学者提出相较于大块结石上方，开展网篮，于大块结石（>20mm）下方展开网篮，能够提高结石清除率[11]。

3.POCS辅助碎石术

POCS辅助碎石术，主要通过POCS直视下，利用液电碎石术（EHL）或激光碎石术（LL）等方式予以碎石，而所实施的设备可归纳为多种，如单人操作胆道镜﹑母子胆道镜系统﹑直径经口胆道镜（如超细内镜），上述三类设备均可实施EHL﹑LL。POCS辅助碎石术可有效解决CBDS。相关数据统计，POCS辅助碎石术对困难CBDS的总体清除率为88%[12]。另学者将407例困难CBDS患者作为研究对象，其中实施LL101例，接受EHL306例，结果发现，总体胆管结石清除率为97.3%，不良时间发生率为3.7%[13]。相关学者，分析POCS引导下LL和其他常规疗法（如ML或球囊扩张取石）对较大CBDS的疗效，结果发现，POCS引导下LL大块结石内镜清除率更高（93%）[14]。综上所述，针对常规治疗欠佳后的困难CBDS，通过POCS辅助随之效果显著，相较于传统ML等技术具有一定价值。针对POCS辅助碎石术治疗困难CBDS不良发生率为7%，以胆管炎最为多见，发生率占4%。同时胰腺炎﹑穿孔和其他不良时间发生率为2%﹑1%﹑3%，严重不良事件发生率为1%。相关学者对多次担任操作，归纳为胆道镜碎石技术失败的相关因素实施探究，发现解剖结果繁琐或插管困难属于关键﹑唯一因素[14]。

4.体外冲击碎石（ESWL）

ESWL由1980年，首次应用于泌尿系结石治疗，其疗效及适应症不断完善及拓展，目前应用于常规疗法无法处理较大的CBDS的治疗[16]。ESWL通过液电或电磁能量产生冲击波，透过机体软组织，将结石震碎[17]。但临床研究发现，ESWL操作技术较为繁琐，且对技术要求十分严格，为助于透视下判断和定位结合，需选择鼻胆引流管置入，加之操作过程性组选择造影剂或生理盐水，持续置入胆管，且需多次ESWL并实施ERCP以排除结石[18]。相关学者选择283例较大CBDS患者作为研究对象，判断ESWL的疗效，经研究结果发现，胆总管结石清除率为84.4%，但具有74.6%患者所需ESWL操作次数≤3次，且并发症发生率为15.9%，同时90次/min冲击频率﹑硬膜外麻醉﹑阴性结石和结石周围伴有液体能够利于碎石清除[19]。另研究发现，ERCP术前实施单次ESWI治疗，对较大﹑繁琐CBDS的疗效观察，单次ESWI+ERCP组和ERCP组，分别选择124例和107例，2组除了首次结石清除率和术后并发症发生率指标存在一致外，单次ESWI+ERCP组在总结清除率﹑减少ERCP时长，规避ML干预，提高巨大结石清除率等方面明显优于ERCP组，提示单次ESWI辅助ERCP治疗复杂和大块CBDS效果更佳[20]。

5.小结

术前评估结石为困难CBDS或内镜治疗欠佳后，可提议实施EST+EPLBD治疗，若是失败或无法全面开展，组综合考虑患者病情﹑医师经验﹑医院条件，合理采纳ML﹑POCS辅助碎石或ESWL等技术实施治疗。同时随着腹腔镜胆总管探查术等外科手术不断完善，对困难病例不仅需分析内镜治疗，还需对部分病例通过多学科合作团队，共同决定手术方案。针对无法取石，但需急诊接触胆管梗阻患者，可先实施内镜下鼻胆管引流﹑内镜下逆行胆管支架入术，择期在实施取石治疗。