结膜松弛症患者睡眠、情志障碍与眼表状态的相关性

刘江 文杭 沙咏怡 张薇 项敏泓

1.上海中医药大学附属普陀医院眼科，上海 200062；2.上海中医药大学附属曙光医院眼科，上海 200212

结膜松弛症是眼科门诊的常见病，其特征是散在、松弛的结膜呈褶皱状堆积在下睑缘及内外眦部之间，Ⅱ级及以上的结膜松弛症可出现泪膜不稳定及泪液排出受阻的症状和体征[1]。流行病学调查显示，中国60 岁及以上人群结膜松弛症发生率为13.92%～44.08%，且随着年龄的增长而增加[2-3]。症状不严重的结膜松弛症患者可采用药物滴眼、热敷等治疗，而严重者需手术治疗，但手术存在风险且有一定适应证[4]。因此从全身机体状态出发，探索其与结膜松弛症发病之间的关联可作为认识及治疗结膜松弛症的新途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年10 月至2021 年5 月在上海中医药大学附属普陀医院（以下简称“我院”）眼科就诊的确诊为结膜松弛症患者共46 例为结膜松弛症组，另选取我院同期体检健康者共27 名作为正常对照组，统一选取两组右眼数据进行分析。

1.2 纳入标准

（1）年龄＞60 岁。（2）符合结膜松弛症诊断标准[5-6]：①干涩、异物感、溢泪等；②松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间；③泪膜不稳定、泪河残缺、泪液清除延缓等；④角膜、泪小点正常，泪道冲洗通畅。（3）知情同意并自愿参加本项研究。（4）正常对照组纳入标准：眼表形态结构无异常，无结膜松弛，＞60 岁。本研究经我院医学伦理委员会批准（PTEC-A-2021-14-1）。

1.3 排除标准

①合并其他器质性眼部疾病；②智力或认知障碍；③精神障碍或近2 个月内使用精神类药物；④最近2 个月内接受眼科手术或有重大生活事件；⑤影响评价的系统性疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 收集资料 包括性别、年龄、文化程度、病程、眼部及全身疾病史。

1.4.2 睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）对主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠用药情况及近1 个月日间认知功能障碍进行评估，每个子项为0～3，总和为0～21，指数越高，睡眠质量越差，PSQI≥6 表示存在睡眠障碍[7]，该指数克朗巴赫α 系数为0.744，折半系数为0.75，经因子分析认为其效度良好。

1.4.3 情绪状态评估 采用患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-9）评估受试者的抑郁情绪[8]，一般焦虑症量表（general anxiety disorder scale，GAD-7）评估焦虑状况[9]，两份量表的克朗巴赫α 系数分别为0.733、0.741，折半系数分别为0.73、0.71，经因子分析认为以上量表效度均良好。PHQ-9 和GAD-7 分别由9 项和7 项组成，根据过去2 周内抱怨症状的频率分为0～3 级，总分为各项目得分总和，PHQ-9 总分为0～27 分，GAD-7 总分为0～21 分。PHQ-9≥5 分表明轻度或更严重的抑郁症，GAD-7≥5 分表明存在焦虑[10]。

1.4.4 眼表状态评估 ①眼表疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）评估受试者眼表不适的严重程度，其克朗巴赫α 系数为0.78，折半系数为0.65～0.85，经因子分析认为其效度良好。OSDI 为所有项目总和与受试患者回答项目数的比值再乘以25，总和为0～100，指数越高表明症状越严重[11]。②泪膜破裂时间（break up time，BUT）：无菌生理盐水湿润荧光素钠试纸，轻触下方结膜囊，自然眨眼3 次后停止眨眼。观察角膜出现第一个黑斑的时间，重复3 次计算平均值。③基础泪液分泌试验I 试验（schirmer Ⅰtest，SⅠT）：非麻醉情况下无菌滤纸条末端折叠置于下睑缘中外1/3 处，嘱患者轻闭眼，5 min 后记录润湿的长度。④角膜荧光素钠染色（fluorescein，FL）：无菌生理盐水湿润荧光素钠试纸，轻触下方结膜囊，观察角膜荧光素着色。将角膜分为4 个象限，每个象限0～3 分，无染色为0 分，1～30 个点状着色记为1 分，＞30 个点状着色但未融合记为2 分，出现角膜点状着色融合、丝状物及溃疡等记为3 分。将4 个象限分数相加，共0～12 分。以上眼部检查均由同一名眼科医师进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。采用Spearman 相关系数分析相关性。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、文化程度、全身疾病史比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组睡眠质量及情绪状态比较

结膜松弛症组PSQI、PHQ-9 及GAD-7 评分均高于正常对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组睡眠质量及情绪状态比较[M（Q）]

2.3 两组眼表参数比较

结膜松弛症组OSDI、角膜FL 评分高于正常对照组，SⅠT、BUT 低于正常对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组眼表参数比较[M（Q）]

2.4 结膜松弛症患者睡眠、情志障碍与眼表参数的相关性

结膜松弛症患者的PSQI、PHQ-9 及GAD-7 评分与OSDI 呈正相关（rs＞0，P ＜0.05），与BUT、SⅠT 呈负相关（rs＜0，P ＜0.05），与角膜FL 评分无相关性（P ＞0.05）。见表4。

表4 结膜松弛症患者睡眠、情志障碍与眼表参数的相关性

3 讨论

结膜松弛症属于泪液动力学异常型眼干燥症，是老年人流泪及眼部不适的常见原因，其发病机制可能涉及多因素，如结膜老化、泪膜不稳定、机械摩擦、眼表炎症和泪液清除延迟等[12]。近期研究发现，眼干燥症与睡眠、情绪状态密切相关[13]，但在结膜松弛症方面少见相关报道。因此本研究关注结膜松弛症患者的睡眠和情绪状况，以评价睡眠、抑郁及焦虑状态对结膜松弛症发生发展的潜在影响。

睡眠不足所致眼部问题已引发关注，日本眼科诊所调查显示，18.0%的人患有眼干燥症，其中42.1%的患者存在睡眠不足[14]。Nguyen等[15]发现，睡眠不足会影响与泪液分泌相关的副交感神经及血清雄激素，雄激素缺乏可使小鼠泪液分泌减少[16]。睡眠严重缺乏（＜4 h）人群眼干燥症患病率较高[17]，睡眠障碍导致泪液分泌减少、角膜上皮细胞缺损、角膜敏感性下降和细胞凋亡增加，并诱发角膜上皮鳞状化生[18]。Tang等[19]发现，睡眠剥夺导致异常角膜上皮细胞微绒毛改变引发眼干燥症，且与过氧化物酶体增殖物激活受体-α介导的脂质代谢异常有关。本研究结果显示，结膜松弛症患者的睡眠评分高于正常对照组，提示结膜松弛症患者睡眠质量较差。

眼干燥症会对日常生活、情绪健康及工作能力都产生负面影响，从而加重抑郁的发生[20]。Zheng等[21]通过meta 分析发现，眼科患者中抑郁症患病率最高的是眼干燥症（29%），其次是青光眼（25%）。Hallak等[22]发现，眼干燥症与抑郁症状密切相关，模拟抑郁大鼠模型显示抑郁症会降低大鼠泪液分泌，增加白细胞介素-1β 和肿瘤坏死因子-α 的生成。此外，泪液中5-羟色胺的异常调节和眼表细胞的凋亡可加重眼干燥症状[23]。本研究显示，结膜松弛症组PHQ-9 及GAD-7 评分均高于正常对照组。

眼表参数分析发现，结膜松弛症组OSDI、角膜FL评分高于正常对照组，SⅠT、BUT 低于正常对照组，这与既往结膜松弛症的研究结果一致[24]。Ayaki等[25]认为，眼干燥症患者更多地伴有睡眠障碍和抑郁状态，睡眠障碍是抑郁症和慢性炎症的独立危险因素，抗胆碱能药物的使用会进一步减少泪液分泌[26]。睡眠障碍和抑郁症是一种复杂的双向关系。睡眠障碍是抑郁症的核心症状，抑郁症是失眠的危险因素[27]。眼干燥症所致眼表不适和困扰是长期、持续性的，易导致抑郁状态的发生[28]。本研究结果也显示，结膜松弛症患者的睡眠、抑郁及焦虑评分均与眼表不适症状呈正相关，同时睡眠质量愈差、抑郁及焦虑程度更高的结膜松弛症患者，其泪液分泌更少，泪膜稳定性更低。

综上，结膜松弛症患者的睡眠质量较差，出现抑郁情绪及眼表参数异常，临床医师在评估和治疗结膜松弛症时，应考虑患者的睡眠和情绪状态，在眼局部治疗的同时进行多方位评估，加强睡眠和情感的综合管理，包括专科医师的指导等，对结膜松弛症的治疗可起到事半功倍的效果。