远程在线健康指导模式对骨质疏松性骨折预后与功能康复的影响

傅晓敏 李 楠

1.解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京 100853；

2.解放军总医院第二医学中心内分泌科 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100039

近几年国内医疗体系发生了很大变化，医院常采取封闭式管理，容易导致康复时间相对较长的患者无法享受持续性医疗照护[1]。其中，骨质疏松性骨折患者是临床上常见的一类群体，需要出院后进行自我照护与功能康复，方能保证病情获得正向转归[2]。然而，近几年医护人员有时无法为患者提供持续性医疗照护服务[3]，远程在线的媒介形式在此期间发挥了巨大作用。远程在线的媒介形式，主要依赖于互联网及社交软件，通过患者常用微信软件为沟通媒介，辅以互联网的传播技术，将有关知识体系以远程传输的形式向患者进行健康指导，以达到病情指导、监督及协助患者提高自我管理能力的目的[4]。本研究通过探究远程在线的媒介形式用于骨质疏松骨折患者的疗效，旨在为此类患者提供一种更为便捷有效的干预方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2021 年8 月在解放军总医院第一医学中心内分泌科诊治的84 例骨质疏松性骨折患者为观察对象。以骨折部位和骨折类型作为分层随机标准，采用随机化网站将受试者随机分层分为观察组和对照组，每组各42 例。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过，所有纳入研究的患者或家属均对研究内容知情，并签署知情同意书。纳入标准：患者经X 线片检查，确诊为骨折，诊断参照第8 版《内科学》教材中关于该病的诊断标准[5]；患者心脏、肝脏与肾脏等实质性器官功能正常；患者的视听能力良好，能完成基本的沟通与对话；患者具备使用微信的习惯，每天使用微信的时间不少于30 min；患者拥有智能手机设备。排除标准：患者存在自身免疫系统疾患；患者伴有恶性肿瘤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 通过常规手段进行宣教及情感安抚工作，具体如下：骨折患者入院首日，由管床医生通过相对通俗易懂的言语告知疾病发生、发展、预后及转归等方面的医学知识；向骨折患者做好精神情感安抚工作，使其以相对平和且乐观的心理状态应对疾患；引导患者及家属阐述内心的困顿，并做好一对一解释与安抚工作。

1.2.2 观察组 通过实施远程在线健康指导模式进行宣教及情感安抚工作，具体如下。①构建干预团体：该干预团体共4 名成员，由1 名具备副高级职称的医生担任团体组长的角色，另外3 名成员具备中级及以上职称。由组长向各成员讲授远程在线健康指导的理论技巧与实操技能，各项培训时长均为4 个学时。待完成培训后，由组长对各组员展开考核，只有双项考核成绩达标者，方可步入后续的实操指导。②远程在线健康指导实操：骨折患者入院首日，由组员与患者组建成一对一对子，患者与医生组成微信群。每周二、四晚上8 点至8 点30 分，由医生向患者做好健康教育。医生将预先录制好有关骨折后功能康复的相关视频，在微信群中进行推送。要求患者认真观看视频，并在微信群中回复“已阅”，同时，可通过文字或者音频等形式，将观看后心得进行推送。次日，医生通过追忆的形式，先让患者就昨日所掌握的知识要点，通过文字或者口述的形式进行巩固性记忆，医生则对患者阐述的内容加以点评，并告知其掌握的要点以及需要再次巩固的知识体系。③基于音频媒介为导向的场景化指导：医生以现身示教的形式，开展相应功能锻炼练习。以音频录制的形式，将每日康复功能锻炼的程序进行真实化还原，每操作一项要点，逐字逐句进行功能康复锻炼介绍，以此巩固及强化个体的记忆深度。每个音频媒介的时长限定在20 min 以内，通过微信向患者进行推送。要求患者认真学习视频，并对照视频中的操作要点，模仿展开锻炼与练习，再由家属进行视频录制。待患者每日练习的视频被录制后，再通过微信平台上传至群内，由医生认真复核，并通过文字或者音频的方式，告知需进一步优化的要点。④远程日常行为事项记录与督导：患者将自己每日的自我照护内容以流水账的形式进行记录，可通过文字或口述的形式，逐一将内容推送至微信群中。在每晚8 点至10 点，要求患者对当日的自我照护行为进行梳理，并进行推送。医生则通过远程查阅患者每日自理行为的方式，展开远程在线指导，对其自护行为展开客观点评，及时进行必要的表扬及中肯的指点。

1.3 观察指标及评价标准

①患肢功能康复情况[6]：在患者出院后第1、3 个月末，要求两组患者来院开展复诊。由专人评价其功能康复状况。若个体外观与形态均正常，患侧肢体在活动进程中均未产生不适感，则表明个体关节水平处于“优”状态；若个体患侧肢体在活动进程中产生不适，则表明个体关节水平处于“良”状态；若个体患侧肢体在活动进程中出现痛感，但仍能耐受，从外观视角未见关节恢复畸形，则表明个体关节水平处于“中”状态；若个体患侧肢体在活动进程中出现无法自由活动，且外观视角呈现出关节畸形，则表明个体关节水平处于“差”状态。②生活能力：使用日常生活活动能力量表（ADL）[7]评估两组患者干预前后的生活能力变化情况，评价项目包括上下楼梯、穿衣等，共100 分，分数越高则生活能力越高。③疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）[8]，在上述时间节点，由专人评价两组患者所感知的生理痛感。在一张白纸上画出一长度为10 cm 的线段，由左及右进行十等分处理，分别标记为“0 ～10”，其中，“0”代表患者未感知到任何痛感，“10”代表患者感知到剧烈痛感。④术后不良事件发生情况：在患者出院后，通过电话随访以及门诊复查的形式，追踪两组患者院外的生活状态，并逐项记录骨不连、关节僵硬不良事件。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究无受试者脱落。

2.1 两组患者患侧肢体功能康复情况比较

出院后1、3 个月，观察组患侧肢体功能康复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者患侧肢体功能康复情况比较

2.2 两组患者生活能力比较

干预前，两组患者生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；出院后1、3 个月，两组生活能力评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。观察组生活能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者生活能力评分比较（分，x ± s）

2.3 两组患者视觉模拟疼痛评分比较

干预前，两组患者视觉模拟疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；出院后1、3 个月，两组视觉模拟疼痛评分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。观察组视觉模拟疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者视觉模拟疼痛评分比较（分，x ± s）

2.4 两组患者不良事件发生情况比较

收集整个临床研究中的不良事件，观察组不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组患者不良事件发生情况比较

3 讨论

近几年国内医疗体系发生了很大变化，导致部分慢性病或者康复周期相对较长的患者无法即刻享受医疗资源，这就涉及院外患者的自我康复指导工作[9]。随着互联网技术的快速发展，通过远程手段实现院外患者的健康指导，是当代医疗与互联网相结合的重要体现形式[10]。而微信作为公众广泛使用的社交媒介，因公众对其有使用黏性，故融入健康宣教模式，为患者开展远程监控指导，具有重大的医疗价值[11]。微信能有效融入音频与视频、文字等形式，为患者提供具象化且生动的医疗照护内容，使患者不受时间与空间的限制，能及时学习与掌握相关医学知识，进而提高自我效能水平[12]。远程在线健康指导模式的推进，能引导患者主动参与病情管理，从而调度已掌握的医学知识及技巧，进而促进病情正向发展[13]。骨质疏松性骨折患者的病情预后时间相对较长，还需接受专业性功能康复指导，使其获得躯体功能层面的双重舒适感知[14]。因此，以微信为媒介开展远程在线健康指导，能架构起医院与家庭之间的沟通枢纽，为患者功能康复奠定基础性保障[15-17]。

本研究结果显示，观察组患者患侧肢体功能康复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。提示远程在线健康指导模式能有效提高患者患肢功能康复情况。借助微信推送视频，能帮助患者产生具象化感知，并按照观摩学习与自我演练的形式，链接起学习热情，并激发个体内在的学习动力[18-20]。另外，通过具象化音频与视频等媒介信息整合，能激发家属主动学习的热情，提高其自我管理能力，并达成认知巩固的目的[21]。通过在线远程监控指导，能使患者结合视频内容联想院外情境，并代入自我照护角色定位，从而激发其自我照护技能。

本研究结果显示，观察组患者干预后的视觉模拟疼痛评分低于对照组，提示远程在线健康指导模式能减轻个体的躯体痛感。由于远程在线健康指导，能充分利用患者的碎片化时间，使其对某项视频反复学习，进而逐步加深骨折功能康复认知体系，挖掘其内在潜意识形态，调度个体积极情绪[22]。该项方案能有效实现实操与理论的双重合一，促进病情向着良性方向发展，最终可有效调度个体的正面情绪。观察组患者院外随访期间不良事件发生情况少于对照组，提示远程在线健康指导模式有助于促进患者对自我病情的自我管理深度与广度，从而调动其主动践行院外自护行为的积极性。

综上所述，远程在线健康指导模式能提高骨质疏松性骨折预后功能，且能缓解躯体疼痛以及降低不良事件的发生情况。