针刀治疗膝骨关节炎疗效评价的meta分析

周艳玲 朱俊琛 王 超 刘奇奇

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230038

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝关节软骨原发性或继发性退变、边缘韧带损伤和骨质增生为特征，易致功能受限和残疾[1]。有研究[2]显示，我国KOA 患病率为18%，女性（19%）高于男性（11%），且随年龄增加而增长，直到70 岁才趋于平稳。2019 年美国风湿病学会发布的治疗指南中介绍了自我管理、药物治疗、关节腔注射以及手术等治疗方法[3]，但考虑到长期服用化学药物易产生肝肾损害等副作用，且手术虽有疗效但风险不容忽视[4]，关节软骨和物理治疗将会成为研究热点。针刀在治疗软组织损伤及各种急慢性疼痛中取得良好的临床疗效[5]，近年来有关针刀治疗KOA 的临床随机对照试验（RCT）也不断增多，但尚缺少针对其研究结论以及疗效评价做出科学可靠的meta 分析。因此，本研究通过查阅国内外相关文献，系统评价针刀治疗KOA 的临床疗效，以期更好地为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①国内外关于针刀治疗KOA 的RCT 试验；②明确诊断为KOA 的患者，且无性别和来源的限制；③治疗组以针刀治疗为主，对照组采用其他治疗手段；④结局指标：有效率、视觉模拟疼痛评分（VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分量表（WOMAC）、Lysholm 膝关节评分（LKS）、牛津大学膝关节评分（OKS）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。排除标准：①研究类型为非随机对照试验、动物实验以及实验室研究；②重复文献；③实验尚未完成，资料提取不全；④综述及未能找到原文者。

1.2 检索策略

检索时间为建库起至2021 年4 月。检索数据库为CNKI、万方、PubMed、Embase、Web of Science等。中文主题词：“针刀”+“膝骨关节炎”+“随机对照试验”；英文主题词：“Needle-knife”或“acupotomy”+“Osteoarthritis of the Knee”或“Knee Osteoarthritides”或“KOA”+“RCT”。

1.3 文献的筛选、资料的提取和偏倚风险评价

检索数据库，将文献导入EndNote 20 建立数据库并去重。由两位研究者根据纳入和排除标准筛选出符合要求的文献，若出现分歧同第三位协商。制订资料提取表格并提取信息：第一作者、发表年份、样本量、干预措施及时间、结局评价指标等。依据Cochrance 系统评价手册评估偏倚风险：随机序列产生，分配隐藏，对受试者、研究者的盲法，研究结果的盲法，不完全结局资料，选择性结局报告及其他偏倚来源。风险分级为低度偏倚、不明确偏倚以及高度偏倚。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.4 软件进行统计分析。二分类变量选取相对危险度（RR）作为效应值并计算95%置信区间（95%CI）；连续性变量选取均数差（MD）或标准化均数差（SMD）作为效应值。异质性检验：I2＜50%，选用固定效应模型；P＜ 0.1，I2＞50%，则异质性较大，行敏感性分析检查异质性来源无果后选用随机效应模型。纳入文献超过10 篇的结局指标绘制倒漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

初检出文献329 篇，首先剔除重复文献后得到172 篇，再阅读文题和摘要，因不属于临床研究、治疗前后对照、非针刀为干预措施或符合其他排除标准剔除文献134 篇，进一步全文阅读剩余23 篇文献，因数据不完整、非随机对照试验排除7 篇，最终纳入16 篇[6-21]文献进行分析，共1321 例患者，其中治疗组660 例，对照组661 例。

2.2 纳入研究的基本特征

纳 入16 篇RCT 文 献，共1321 例KOA 患者。治疗组均为针刀治疗[6-21]，对照组包括针灸10 篇[9-10，12-13，16，19]、电针5 篇[11，14-15，20]、关节腔注射4 篇[6-7，18，21]、离子导入1 篇[8]、塞来昔布1 篇[16]。结局指标：纳入文献中选用的疗效评价指标较多，本研 究 仅 纳 入 总 有 效 率[7-15，17-21]、VAS[9，11-12，15，18-19，21]、WOMAC[9-10，14]、LKS[13，18]、OKS[12，16]、TNF-α[6，17-18]进行研究。纳入RCT 的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 研究偏倚风险

16 篇 均 为RCT，6 篇[6-7，9-10，12，16]选 用 随 机 数字表法；1 篇[16]介绍了盲法；1 篇[16]因出血而终止1 例；纳入文献对主要观察指标的变化情况均已充分报告；5 篇[9-10，13，19-20]治疗组与对照组的样本量不一致。见图2。

图2 纳入研究的风险偏倚评估

2.4 疗效评价的meta分析结果

2.4.1 总有效率 14 篇研究间具有同质性（P=0.71，I2=0%），选用固定效应模型综合效应量，差异有统计学意义[OR=3.39，95%CI（2.31，4.99），P＜ 0.000 01]，提示针刀组疗效明显优于对照组，见图3。

图3 针刀治疗KOA 有效率森林图

2.4.2 VAS 7 篇研究异质性检验结果显示存在显著异质性（P＜ 0.000 01，I2=91%），行删减检验显示有两项研究存在明显异质性[11，15]。行敏感性分析后可得出各研究间异质性较小（P=0.22，I2=30%），选用固定效应模型综合效应量，差异有统计学意义[SMD=-1.11，95%CI（-1.33，-0.90），P＜ 0.000 01]，提示针刀术后患者疼痛减轻更加明显。见图4。

图4 针刀治疗KOA 的VAS 评分森林图

2.4.3 WOMAC 3 篇研究之间具有同质性（P=0.43，I2=0%），故选用固定效应模型综合效应量，差异有统计学意义[SMD=-0.69，95%CI（-0.99，-0.39），P＜ 0.000 01]，提示针刀治疗后患者症状明显更加改善，见图5。

图5 针刀治疗KOA 的WOMAC 评分森林图

2.4.4 OKS 2 篇研究异质性检验提示存在明显的异质性（P=0.03，I2=80%），行敏感性分析后未找到明显影响结果变量的研究。故选用随机效应模型综合效应量，差异有统计学意义[MD=-5.74，95%CI（-8.20，-3.27），P＜ 0.000 01]，结果表明针刀术后患者OKS 评分明显减低，疼痛有效缓解，见图6。

图6 针刀治疗KOA 的OKS 水平森林图

2.4.5 LKS 2 篇研究具有同质性（P=0.46，I2=0%），故选用固定效应模型综合效应量，差异有统计学意义[MD=4.34，95%CI（3.30，5.39），P＜ 0.000 01]，结果表明针刀治疗后的LKS 评分提升明显，疗效更加显著，见图7。

图7 针刀治疗KOA 的Lysholm 评分森林图

2.4.6 TNF-α 3 篇研究异质性检验结果显示存在较为明显的异质性（P=0.05，I2=66%），行敏感性分析示有一项研究存在较大异质性[17]，剔除后研究间显示同质性（P=0.38，I2=0%），故选用固定效应模型综合效应量，差异有统计学意义[MD=-15.80，95%CI（-19.17，-12.43），P＜ 0.000 01]，提示针刀治疗更有利于降低TNF-α 水平，保护膝关节软骨，见图8。

图8 针刀治疗KOA 的TNF-α 评分森林图

2.5 报告偏倚

使用RevMan 5.4 报告风险偏倚，对有效率这项结局指标绘制漏斗图，见图9。结果显示有效率纳入文献结局指标的散点图分布不全对称，提示存在一定发表偏倚。

图9 针刀治疗KOA 有效率漏斗图

3 讨论

KOA 是一种慢性进展性疾病，直接影响患者生活质量。透明关节软骨是其主要致病目标[22]，机体承受异常的机械负荷或滑膜炎症时就会损伤关节软骨[23]。而针刀疗法兼具“针”消炎镇痛和“刀”松解粘连，改善关节力学平衡的作用，尤善于治疗骨病和慢性软组织疾病[21，24]。本研究基于《膝骨关节炎诊疗指南（2020 年版）》[25]，考虑到针刀最直接的疗效就是改善疼痛、改善关节内力平衡保护关节软骨，故选取使用较多的三个方面的疗效评价指标进行分析：①总有效率；②关节功能评分：VAS、WOMAC、OKS、LKS；③膝关节软骨改善：TNF-α。meta 分析结果显示，针刀能有效提升治疗总有效率和LKS 评分，降低VAS、WOMAC 以及OKS 评分，降低TNF-α 水平，缓解疼痛，促进软骨细胞的合成，延缓关节病变进程，提高生活质量（P＜ 0.05）。选用的研究大多具有良好的同质性。因此，以上理论和数据支持将针刀治疗作为改善KOA 的治疗策略。KOA 作为慢性病之一，随着疾病的发展，症状逐渐加重是自然发展趋势，但应在病变早期通过剥离粘连、挛缩的瘢痕组织，解除神经压迫，恢复关节周围组织力学平衡，避免进一步损伤，从根本上治疗本病。

本研究存在的局限性：①纳入文献的研究质量不高，缺乏随机分配方案的隐藏以及双盲等研究设计，无法避免其他因素的影响，增加偏倚风险；②在搜索文库的过程中发现可供使用的针刀治疗KOA 的文献较少，且近五年内发表的更少；③有关不良反应的跟踪较少，安全性有待进一步验证。

综上所述，本研究对针刀在改善KOA 临床症状、保护膝关节软骨、恢复膝关节功能方面具有一定优势，为针刀在临床推广提供客观证据。