儿科住院医师规范化培训“教学联盟”模式的探索与实践

李立学 邓 勇 张 敏 王平康 陈 瑶 周 月 鲁利群▲

1.简阳市人民医院儿科，四川 简阳 641400；2.成都医学院第一附属医院儿科，四川 成都 610500

住院医师规范化培训（简称“住培”）工作在我国开展较晚。目前全国已通过中国医师协会遴选认证的住培基地共有859 家、专业基地11 410 家。这些住培基地中既有综合医院也有专科医院，既有县市州级医院也有大学附属医院。不同层级的医院在住培质量建设水平上参差不齐。如何能既兼顾住培基地培训质量（包括专业基地）的同质化，又能因地制宜，作好基地的内涵建设，是住培质量建设中值得重视和解决的问题。儿科、全科等紧缺专业基地的建设在上述问题上尤为突出。师资数量不足、病例病种数不全、培训质量良莠不齐等较为普遍[1-3]。部分基地采用了联合基地申报培养的方法来解决，但又无形中增加了轮转管理等方面的难度[4-6]。全国范围内的住培质量建设精细化、同质化建设正处于起步阶段。本研究拟以“教学联盟”为基础，探索如何发挥大学附属医院教学资源输出及辐射带动作用，提升县级综合医院儿科住培基地培训质量的新模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年3—7 月成都医学院第一附属医院儿科住培基地与简阳市人民医院儿科住培基地建立教学联盟，开展教学联盟工作。成都医学院第一附属医院为传统教学医院，其儿科基地长年承担本科及研究生教学工作，拥有丰富临床教学带教经验。简阳市人民医院儿科住培基地为县级住培教学基地，现有带教师资共12 名，其中主任医师2 名，副主任医师7 名，主治医师3 名。

1.2 教学师资共享，推进教学资源均衡化

①院内加院外：两家医院签订教学联盟合作协议，成都医学院第一附属医院儿科主任聘为简阳市人民医院儿科基地主任导师、名誉主任，并将所带教学科研团队成员作为基地兼职带教师资，建立带教师资与兼职带教师资的常态化沟通学习机制。师资培训采取“点带面、老带新、轮换学”的方式进行。短时间培养一批具有教学能力的师资，实现带教师资数量、质量的双向倍增。②固定加轮换：分为师资与住院医师两个层面进行。师资：各亚专业小组师资相对固定；带教师资按计划轮换到教学联盟单位观摩学习各项教学技能。住院医师：每位住院医师固定住培导师，实行导师制；住院医师按轮转计划轮换到各亚专业教学小组。③线上加线下：兼职师资团队通过远程线上展示日常教学活动，定期来院开展教学工作坊，提升县级基层医院师资带教水平及住院医师培训质量。

1.3 教学方案共制，推进教学内容体系化

共同制订住院医师专业理论、技能教学课程，分设疾病诊治、临床思维和技能操作等核心课程，兼职师资通过远程展示小讲课、教学查房、疑难病例讨论、形成性评价等，确保住院医师更全面地掌握专业知识。细化儿科14 个亚专业分组课程，每个亚专业小组负责各亚专业知识点的授课，使住院医师更精准地掌握亚专业知识。

兼职师资积极协助申报教学研究课题，指导住院医师开展课题研究。同时，县级基层医院师资和住院医师共同参与成都医学院第一附属医院教学研究项目、教学专著编写等活动，兼职师资在研究过程中强化住院医师的科研思维能力培养，不断提升住院医师的文献查阅、学习研究能力。

共同设置住院医师职业素养教育方案，教育引导住院医师培养良好的职业素养。使用形成性评价表格，选择不同病种、不同病情的患者，开展患者管理和沟通技巧的实际操作；设置住院医师风采墙，强化住院医师荣誉感和团队精神。

1.4 教学流程共建，推进教学管理规范化

成都医学院第一附属医院儿科基地教学团队协助县级基层医院儿科基地梳理师资队伍结构，指导构建规范化教学流程，具体如下。

①模板化培养：建立住院医师亚专业轮转“八步流程图”，实行每名住院医师流程化培训，完成一步才可进入下一步，确保不漏学、不越级。第一步入科登记和教育；第二步按时参加每月教学活动，完成4 次小讲课、2 次教学查房、2 次疑难病例讨论、1 次技能培训、1 次读书报告会；第三步每月完成形成性评价表格（2 份mini-CEX、SOAP、DOPS），2 份手写病历（大病历+首次病程记录）；第四步每月通过各亚专业月度理论及技能考核；第五步按轮转手册要求学习收集各亚专业的病种，对少见病在带教老师指导下通过科室历史病历，或带教老师讲授学习并留痕；第六步达到亚专业考勤要求；第七步及时完善网络资料填报；第八步参与各亚专业出科理论及技能考核，合格后方能出科。②过程性监管：成立由基地主任、教学主任、教学秘书、教学专岗、教学小组长组成的儿科住培基地教学督导小组，对每一次教学活动进行教学督导，对培训质量、效果进行评估，并结合住院医师评价进行整改和提升。建立住院医师导师负责制，由导师定期开展住院医师谈心谈话活动，主动收集住院医师的意见和建议，切实关注住院医师的成长过程。③清单式考核：建立月度及出科理论及技能考核清单，严格按照儿科住培细则要求，适当提升试卷难度、严肃考场纪律，获取住院医师真实考核数据，以此梳理分析各亚专业教学质量，及时向亚专业教学组反馈情况并督促针对性开展整改。建立院级层面医德医风、法律法规、技能培训等考核清单，督促住院医师提升岗位胜任力。建立国家层面执业医师、年度业务水平测试、结业考核清单，将考核结果与住院医师评先选优结果相挂钩，作为留院执业的重要参考。

2 结果

2.1 住院医师培训质量

为提高住院医师培训质量，基层医院儿科专业基地要求住院医师每天7 ∶30 开始预查房，了解患者相关辅助检查结果、病情变化及诊疗效果；每天7 ∶55 进行晨交班，晨交班以SOAP 形式进行，由基地主任进行点评；每周二早上由儿科基地主任主持教学大查房；每月围绕临床新指南、新进展定期举行读书报告会，由每位住院医师轮流主持，带教师资负责点评、督导。参照教学联盟单位，分组、分层培养模式，要求师资带教过程中体现分层递进理念[7]。一年级住院医师培训以夯实基础知识，加强交流以及培养合作能力为目标，培训内容侧重于三基三严、沟通交流及医学人文知识；二年级住院医师以提高临床思维及操作技能为培训目标，培训内容主要为常见疾病的诊治及技能操作训练；三年级住院医师以培养管理、教学、科研及综合应变反应能力为目标，培训重点为危急重症的治疗、抢救及带教能力的提升，鼓励积极参与科室管理。医院教育培训部每月举行“月月练”理论在线考试，并进行排名公示，提升住院医师自主学习的积极性及紧迫性。通过上述努力，住院医师对专业基地满意度调查[8]稳步提升，月度考核成绩逐渐提高，见表1。结业考核通过率一直保持100%。

表1 2021年3—7月儿科住培基地满意度调查和月度理论考核成绩统计表

2.2 师资带教能力

派出儿科教学管理团队及骨干师资前往联盟单位参观学习教学查房、技能培训等教学活动，共同制订带教师资轮转培训计划；教学联盟指导单位定期主持线上及线下教学工作坊；科室积极梳理带教师资培训情况，按亚专业有计划参加省级、国家级师资培训；积极开展院科两级教学督导；多次参与院级师资教学技能竞赛，并取得优异成绩。2021 年7 月9—12 日简阳市人民医院儿科基地主任带领科室师资参加成都医学院第一附属医院主办的2021 年四川省省级住培师资培训，基地主任在培训会上分享了题为“县级综合医院儿科住培轮转实施”的经验交流报告。目前师资的整体带教意识增强，已掌握了基本教学方法，有一定的教学技巧，教学质量稳步提高。见图1。

图1 2021 年3—7 月儿科专业基地教学查房督导结果折线图

2.3 技能培训中心建设

建立独立的儿童技能培训中心，梳理技能培训模具，补充购买体格生长指标测量（0 ～2 岁婴儿模具、测量床、立式身高测量仪、立式秤、软尺）、膝关节腔穿刺、髋关节活动度等模具；设置模具铭牌，明确模具名称、编号、购买日期、技能操作类型；以各亚专业技能操作及考核项目设立详细技能操作登记册；所有技能操作均在技能中心开展。技能培训带教师资提前2 d 通知技能培训中心管理人员准备相应模具、考核评分表等，通知住院医师熟悉技能操作相关理论及具体流程，培训结束后完善技能操作登记册。

2.4 专业基地管理水平

完善组织架构，儿科专业基地在原有基地主任、教学主任、教学秘书的基础上还设置了一名教学专岗、按亚专业设置教学小组，采取教学小组组长负责、教学秘书、教学专岗协助的教学管理体系，通过强化教学督导使住培各项制度及教学要求有效落地，管理更高效。

2.5 教学联盟正向反馈

成都医学院第一附属医院作为一家集医疗、教学、科研、预防和康复为一体的综合性临床教学医院，具有完善的教学、科研体系。通过其资源输出提升了县级医院教学、科研水平，促进了住培质量的同质化。同时，成都医学院第一附属医院儿科住培基地依托教学联盟，充实了真实病例库；通过开展小讲课、教学查房、疑难病例讨论、PBL 教学、技能培训等形式的教学工作坊，以教促学，进一步提升了自身的师资水平；为满足教学联盟需求，扩大儿科技能培训中心，进一步完善教学设备、设施；通过输出教学科研资源，提升地区教学、科研影响力。

3 讨论

2020 年9 月17 日，国务院印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34 号）[9]，指出要健全住培制度，加快推进以疾病治疗为中心向以健康促进为中心转变。同时，在住陪建设方面，不仅重视基地基本条件建设，更加重视基地培训质量建设。

面对当前住培由制度建设迈向质量内涵建设新阶段[10]，两家基地于2021 年3 月正式建立教学联盟模式。在教学联盟的框架下，围绕如何提升住培基地质量建设，作出了一系列的探索，并取得了一定的成效。住培基地的质量包括结构质量、过程质量、结果质量[11-12]。

3.1 结构质量建设

根据目前住培评估细则要求[13]，儿科专业基地需轮转14 个亚专业。但目前放眼全国，几乎所有综合性医院儿科均未完整设置14 个亚专业，使儿科住院医师轮转培训安排有一定的困惑。目前尚无文献就综合医院儿科如何进行轮转安排作出阐述。轮转培训安排不合理，就无法避免空轮转、假轮转的发生。

结合我科实际情况，为更好满足儿科住院医师轮转需求，设置了分工明确的亚专业教学小组及考核小组，住院医师可在亚专业教学小组间进行规范轮转，一定程度上解决了住院医师轮转需求，有效避免了空轮转、假轮转的发生。专业基地设置呼吸、风湿免疫教学小组，消化、内分泌、血液及肿瘤教学小组，神经、肾脏教学小组，重症监护、循环教学小组，新生儿教学小组，儿童保健教学小组，门急诊教学小组等齐全的7 个亚专业教学小组，组织架构愈发完善，采取教学小组组长负责，教学秘书、教学专岗协助的管理制度。现儿科专业基地日常管理、教学活动、教学督导在本院其他专业基地中起到了良好的示范作用。在院级年度师资培训会上儿科专业基地管理者进行授课交流。医院教育培训部、儿科专业基地管理者受邀到院外住培基地帮扶指导住培工作。

3.2 过程质量建设

影响住培质量的主要因素中，过程质量尤为重要。带教教师是过程质量中最为关键的因素，且既往师资培训实践也显示正规的师资培训实施可以显著提高指导老师教学技能，提升指导老师综合教学能力[14-16]。师资培训实践是需要长期、系统、规范的培训过程。但在大多基层综合医院，缺乏教学传统，无法在师资培训中作到上述要求。单纯个人的短期外出培训学习，无法解决培训基地整体教学师资能力不足的问题。如何获得长期、系统、规范的培训，是解决师资教学质量问题的关键。

通过附属医院儿科教学资源的输出，有效增强了我科带教师资的教学意识，师资掌握小讲课、教学查房、疑难病例讨论、技能操作培训、形成性评价等基本教学方法、教学技能。教学质量，特别是教学查房水平稳步提高。带教师资通过严格带教，提高了自身的教学能力和专业理论水平，规范医疗行为，体会到了教学相长的益处。积极参与教改文章撰写，在教学研究方面有了新突破。

3.3 结果质量建设

通过教学资源共享、教学方案共制、教学流程共建，使教学流程规范化、教学内容体系化。住院医师严格按照八步流程图进行轮转培训，流程清晰便于执行，提高了住院医师的学习热情度、对基地的满意度及月度考核成绩。持续有效地建立教学联盟能提高我科住院医师的执业医师考试通过率及年度业务水平测试成绩，保持结业考核通过率100%，确保住院医师培训效果同质化。

住培基地建设中结构质量是基础、过程质量是保障、结果质量是目标。陈楠等[11]根据循证医学的理念，在探讨住培内部质量评估体系的构建中详细阐述目前我国住培基地质量建设中结构质量、过程质量以及结果质量的评价指标。作为县级医院儿科基地，结构质量受医院、地区历史经济发展水平限制较多，对住培基地管理人员来说，改变难度较大。在住培发展的道路上，应该发挥主观能动性。在综合性医院投入不足、师资条件差、生源质量参差不齐等客观情况下[17]，应努力完善组织管理架构、健全制度建设、加强师资培训、落实过程管理。真抓实干，提升结果质量。

作为“教学联盟”指导单位，成都医学院第一附属医院在此次教学联盟中成功输出了教学资源，提升了基层医院住培基地培训质量，提高地区教学、科研影响力；丰富临床教学案例，使基地病种数及技能操作更加完善；以教促学、提升了自身师资水平。

综上所述，该“教学联盟”模式不仅充分利用大学附属医院基地的教学优势，提高了基层医院住培基地的培训质量，也促进了大学附属医院基地的发展。现有工作已使教学联盟框架基本搭建，合作共赢的局面初步呈现。初期合作有力提升了结构质量建设，但过程质量建设尚不深入。如何深入优化过程质量建设，弥补基层综合医院在教学科研方面的不足，尚需双方进一步探索优化。