不同针刺方法治疗肛肠病术后疼痛的研究进展

范亦滋 张 桢，2*

1.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016；2.重庆市中医院肛肠科，重庆 400021

随着人们经济条件的改善、健康意识的提高，患者对肛肠疾病的认识度提高，就诊率也随之上升。肛肠病作为临床中的常见病、多发病，手术治疗成为了最主要也是最重要的治疗手段，同时意味着对术后疼痛的干预将是肛肠科医生开展临床工作中不可避免的重点与难点。患者在忍受痛苦的同时，可能还会出现因畏惧疼痛而抗拒术后排便、减少换药频次，尿潴留、伤口水肿、直肠出血等并发症等随之产生，进而导致患者切口恢复不良、生活质量下降、焦虑抑郁等心理负担加重、医疗成本大幅增加，严重影响了手术效果。因此，找到有效的干预措施对肛肠病术后镇痛显得尤为重要。目前临床上肛肠病的术后镇痛多是选用药物镇痛，除传统口服、肌肉注射、静脉滴注镇痛药的选用外，近年来如自控镇痛、平衡镇痛、超前镇痛等新型镇痛模式的出现也为临床提供了更多的选择。然而由于镇痛药物不可忽视的不良反应及高昂的药物价格，相较之下，针刺镇痛其价廉、高效、易操作的特点显得尤为突出，随着对针刺的手法、穴位的选择等方面的总结应用，针刺在肛肠术后镇痛方面也得到了一定的发展。文章拟从针刺治疗肛肠病的历史渊源、术后疼痛及针刺镇痛的理论基础、不同针刺手法的临床运用几个方面进行系统概述，总结常用针刺治疗方法，或为临床提供可参考的治疗方案。现将近年来不同针刺方法治疗肛肠术后疼痛的研究进展综述如下。

1 针刺治疗肛肠疾病的历史渊源

对于“痔”“瘘”的病名最早可追溯至西周时期《山海经》中，随着历代医家对肛肠疾病认识的深入，药物、手术等治疗方法也逐渐得到发展。至晋代时，皇甫谧在其《针灸甲乙经》中提出以针灸治疗痔疮、直肠阴道瘘、脱肛等肛肠疾病的方法，如在《足太阳脉动发下部痔脱肛篇》中载有“痔痛”可取攒竹穴，“痔篡痛”可取承筋穴。而唐代孙思邈在《备急千金要方·痔病》一节中则提到：“飞扬，主痔篡伤痛”，而“痔痛”亦可由承筋穴主导，并辅以承扶、阳谷等穴位。周愉等[1]通过对《备急千金要方》治疗痔病选穴的探究，认为阳谷穴能同时调整人体阴阳极经络气血，故能改善痔痛。除此之外，后代医家在总结前人论述资料汇编而成的《针灸大成》《针灸大全》《针灸逢源》等著作中均作出了具体穴位治疗“五痔”“痔漏”“痔疾攻痛”等疾病或症状表现的记载。由此可见，基于针刺在治疗肛肠疾病的历史渊源，针刺在治疗肛肠术后疼痛方面具有得天独厚的优势。

2 中医学对肛肠疾病术后疼痛的认识

中医学对于疼痛的认识可分为“不通则痛”与“不荣则痛”。《素问·举痛论》中云：“人身经脉流行，气机环转……稽迟不行则痛”“寒气……客于脉中，则气不通，故卒然而痛。”均解释了经脉作为血气出入的通道，若受到邪气的侵袭，使气机运行受阻，气血凝聚于脉中，气血流行环转不畅，气滞血瘀故而“不通则痛”。而当气血不足，气虚无力运血，血液不足则经血乏源，经络失滋使人体阴阳失衡、营卫不和，逐渐出现脏腑功能受损而生的疼痛，即《素问·举痛论》中所载：“脉泣则血虚，血虚则痛。”经脉失去濡养而引发的疼痛，是为“不荣则痛”，张景岳在《质疑录·论诸痛不宜补气》一节中提出：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”，亦是对“不荣则痛”的理论归纳。

而根据《五十二病方》中记载，早在战国时期，就出现了关于肛肠疾病的手术疗法。手术作为一种创伤性治疗，可划为中医学“金疮伤”的范畴。《素问·举痛论》中提出“百病皆生于气”，即疼痛的发生、发展与气的病理变化密切相关。由于手术对肛门局部肌肉、血脉的创伤，气血受损，气不摄血，血溢于脉外，则见血虚；而当气的推动作用减弱，血运迟缓，停而不行，则见血瘀。正如《古今医鉴》中云：“或为刀斧所伤……损伤筋骨皮肉，皆能使出血不止。或瘀血停积于脏腑，结而不散……”分别阐述了金刃所伤可致出血不止，《医宗金鉴》中亦载：“伤损之证,血虚作痛。”故血虚而痛是为不荣则痛；或是金刃伤及脉络，瘀血在脏腑内停积不散，血瘀而痛是为不通则痛。而除却单纯手术外伤所造成的疼痛，患者术后的情志状态、是否感受六淫外邪等因素均有可能加重患者对于疼痛的感受。

3 针刺的镇痛机制

针刺镇痛是通过刺激特定穴位以调畅气血进而达到疏通经络的目的。自《黄帝内经》始，各路医家对疼痛已有比较全面的认识，并对针刺镇痛治疗的选穴、刺法等有了系统的理论记载。中医认为疼痛的主要病因是气滞、血瘀、气血虚，痛有虚实之分，而针刺亦有补虚泻实之别。如《灵枢·九针十二原》中针对“虚则实之”的针刺治疗理论，提出用针可“补气口虚”，若要“菀陈则除之”则可“去脉中之蓄血”，体现了针刺具有益气补虚和祛瘀泻实的双重作用。除了虚实之外，针刺治疗还重视调气。气作为维持各脏腑经络进行正常生理活动的物质基础，气机升降出入的平衡与否决定了人体病理变化的出现，是而古人尤为重视调气。如《灵枢·刺节真邪》篇就明确指出“用针之类，在于调气”，而在《始终》篇中亦写道“凡刺之道，气调而止”，指出了针刺治疗必须以调畅气机为目标，气机条达才是达到了治疗目的。《吴医汇讲》中也有类似的记载，如：“用针通其外……以和气血”指出了针刺由外及内，可贯通机体内外之气，使气血调和，而“一通则不痛，宜十二经络脏腑各随其处而通之”则说明了当气血调和，脏腑得其濡养，通则不痛。

目前，针刺的镇痛效应已被现代临床试验观察与基础实验所证实，疗效也得到认可。然而针刺的镇痛机制尚不明晰，多数猜测与神经化学机制和外周炎症因子的调控作用相关。通过针刺促进内源性阿片肽的释放，如脑啡肽、内啡肽、强啡肽、5-羟色胺等，机体内阿片肽系统镇痛物质被激活抑制内源性致痛物质的产生来达到镇痛的效果[2-4]；或是通过增加免疫炎性因子的表达抑制炎性反应而达到镇痛目的，如徐枝芳等[2]通过研究阐释了针刺可能通过调节淋巴结T细胞极化进而调控靶器官M1/M2巨细胞极化，实现抗炎镇痛；Yu等[3]证实电针通过提升调节性T细胞，诱导IL-10这一抗炎细胞因子的产生，抑制巨噬细胞和中性粒细胞，继而降低IL-1β、NLRP 3和TNF-α等炎性介质的表达，最终减轻炎性疼痛。赵宇等[4]通过抑制脊髓背角神经元及星形胶质细胞的活化,减少炎症因子 IFN-γ及疼痛递质p物质的释放,改善导致疼痛恶性进展的中枢敏化过程。另外还有研究[5]表明针刺镇痛的可能机制与神经及感觉传导通路、周围神经递质的释放等因素相关，如白艾灵等[6]通过研究疼痛离子通道TRPV1的表达差异，证实针刺能够调节炎性痛症中TRPV1的含量，而关啸等[7]则发现通过针刺治疗可以提高疼痛感受阈值和耐受阈值，抑制和体表疼痛，并能减轻患者对疼痛的情绪反应。

4 常用针刺方法

4.1 体针 体针疗法即以毫针为针刺工具，在人体十四经络上的腧穴进行治疗操作，具有疏经通络、调和营卫、活血止痛的作用，也是临床诊疗中最常用的针刺疗法。通过针刺特定的穴位，利用经络的转输传导，激发经气，使失调的经络气血恢复到正常的生理状态，有利于改善手术部位的血液循环，对于促进术后创面的愈合、减轻局部水肿、改善排便、减轻换药疼痛均有积极的作用。冯秋科[8]发现通过毫针刺激督脉的穴位，使肛门括约肌收缩进而改善直肠、肛门局部的血液循环。周晓丽等[9]通过针刺承山等穴位，与高锰酸钾坐浴的对照组相比，针刺组56例患者治疗总有效率为87.5%，证明针刺对于缓解肛肠病术后疼痛效果明显。王曦[10]、孙琳丰[11]均以针刺改善混合痔术后肛门坠胀感患者与单纯中药熏药相对比，前者证实针刺长强、承山等穴位对于36例患者改善肛门坠胀感的治疗效果明显，而后者通过针刺二白穴验证该穴能缓解肛门坠胀及疼痛的程度，30例治疗组患者感到减轻了肛门异物感，使排便更为顺畅，以上2例报告治疗组的总有效率均在93%以上。而杨帏勋等[12]对30例肛瘘术后患者针刺长强、足三里等穴位，发现针刺组能缩短患者术后镇痛泵使用的时间，且比常规镇痛治疗方法的作用更佳。对于肛肠病术后的镇痛，体针的治疗常选用四肢部穴位，针刺的安全性高，操作也更为方便，如承山、足三里等穴所在的经脉循行均通过了肛周或盆腔部位，体现了“经脉所通，主治所及”的选穴原则，而在上肢部的二白穴则为治疗痔疾经验穴。另外，肛门局部的穴位如长强、八髎等穴也常在临床治疗中应用，体现其“腧穴所在，主治所在”的选穴原则。目前，体针在现代临床研究中使用尤为广泛，一是因其有着深远的历史基础，二是因其疗效稳定，易于操作，能够被医者及患者接受。

4.2 腕踝针 腕踝针是取手腕部和足踝部相应的针刺点，按区域选点进行局部浅刺，适用于多种痛症及脏腑疾患。有研究[13]认为腕踝针6个纵区的分区上与十二经脉在体表分布类似，即与十二皮部的分区类似。通过刺激皮肤，振奋十二皮部经气，推动气血在经络中的运行，调整相应脏腑的功能，起到扶正祛邪的作用。黄慧君等[14]通过在患者足踝上选取特定进针点进行治疗以改善肛肠病术后疼痛，30例治疗组患者与外用药的对照组相比较，治疗效果上虽无显著性差异，但腕踝针在于应用上更具有简便、安全的特点。孙利[15]对肛瘘术后患者进行治疗，通过针刺腕踝针下6区，联合耳穴埋豆治疗，结果显示治疗组患者的疼痛缓解率达96%。腕踝针选穴简单，刺激点位较少，通常以症状所在或是原发病所在的分区进行选穴，镇痛起效快，具有可操作性。

4.3 眼针 眼针疗法是以细微、短小的针具对眼眶周围穴位应用针刺治疗全身疾病的方法。王天铎[16]通过总结海英教授诊疗肛肠病术后疼痛的临床经验及眼针止痛机理，认为通过眼针疗法穴区与大肠经络之间的效应作用，眼针治疗能够缓解肛肠病如痔、肛瘘等术后的疼痛。王焱等[17]则以48例混合痔术后疼痛患者为治疗组，选取眼针双侧下焦区作为针刺点，显示相较于肌肉注射强痛定的对照组，眼针组术后疼痛减少更为明显。相较于寻常体针，眼针取穴少，手法轻，有其特有的优势，但由于眼睛位置的特殊性，患者对于眼针的接受度可能欠佳，近5年均未再查及类似文献可能与之有关。

4.4 腹针 腹针疗法是通过针刺腹部以神阙穴为中心的神阙经络系统，对特定穴位进行相应轻微刺激，具有疏通经络、通调脏腑的作用。吴文江等[18]选用腹针疗法与曲马多注射的对照组相比，结果证实50例腹针组患者对于混合痔术后镇痛起效时间更快，且副反应更小。潘凌云[19]利用腹针治疗36例混合痔术后疼痛患者，治疗组有效率达94.44%，其镇痛效果高于对照组且相关术后并发症的发生率更低。腹针针刺的穴位在腹部，按腹针创始人薄智云教授的理论，取穴时循经取穴，针刺时分浅、中、深三种深度，遵循“浅刺调筋骨，中刺调经脉，深刺调脏腑”的治疗原则[20]，以分别达到调筋骨、调经脉、调脏腑的目的，能引气归元，气血相衡继而以达到治疗疾病的目的。相较于传统针灸，腹针更具有取穴少，针刺感轻微的特点，但临床上尚缺乏大样本的临床研究，有待于进一步的理论探究及远期疗效观察。

4.5 穴位埋线 穴位埋线治疗是将传统针刺与埋线疗法融汇而成，药线被置于特殊的针具中，针具刺入穴位的同时药线被植入于体内，持续而温和地对经穴进行刺激，经气在穴位中长时间地感应与信息传导，达到疏通经络气血以治疗疾病的作用，弥补了普通针刺针刺次数多，疗效不够持久的缺点，使脏腑达到“阴平阳秘”的状态。周媛凤等[21]选用腰俞、承山穴进行埋线与臀部肌注地佐辛的对照组相较镇痛效果相似，但穴位埋线能持续并稳定地缓解混合痔术后疼痛。舒涛等[22]通过利用长强穴以药线埋植治疗的方法，证实对于40例混合痔术后疼痛的患者总有效率达87.5%，相较于单纯使用吲哚美辛栓的对照组，埋线疗法不良反应更少，止痛效果亦优。王巨良等[23]同样使用埋线疗法观察混合痔术后疼痛的改善情况，其亦选用长强穴，90例治疗组总有效率为94.44%，明确了长强穴埋线对于改善混合痔术后疼痛疗效确切。但穴位埋线相较于传统针刺，更易发生诸如硬结、红肿、疼痛、过敏等不良反应，甚至出现脂肪液化、化脓等更为严重的后果，故而在临床操作中需要严格遵循无菌原则，注意操作技术及药线选择[24-25]。

4.6 浮针 浮针治疗是在传统针刺的基础上，以十二皮部为理论指导，在激痛点远端以水平扫散的方式对皮下浅筋膜进行机械刺激，持续而重复地收缩和舒张局部肌肉，使组织周围血液进入反复的缺血和充血的过程，加快局部组织的血液循环，促进疼痛物质的代谢，更利于炎症物质的消除。曾惠林等[26]在治疗40例肛肠病术后疼痛患者时，用浮针在臀部向疼痛最明显处或手术切口中点的阳性反应点方向进针，通过手法在皮下进行扫散，结果显示治疗组疼痛改善方面明显优于口服止痛药的对照组，且术后不良事件的发生率也更低，疗效显著。陈浩等[27]同样采用浮针治疗观察其对痔术后的镇痛效果，50例治疗组患者在术后3 d内疼痛减轻明显。浮针源于传统针灸，但在其发展过程中结合了现代基础医学理论，通过牵拉皮下疏松结缔组织，对深层肌肉进行松解，产生放松效应，对于疼痛改善明显。然而浮针的核心理论为患肌理论，即在治疗中更多是通过消除肌肉的功能性改变而发挥作用[28]，所以在临床中更多地作用于肌肉的一些无菌性炎症，如四肢部的肌腱炎、腰背肌筋膜炎、面神经炎等，或是退行性改变所致的颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等，以及损伤性改变如肌肉损伤，关节扭伤等，但对于其他痛性疾病还有待进一步研究探索。

4.7 董氏针灸 董氏奇穴及针刺方法作为新针灸学派，其疗效已被证实和利用于临床。董氏奇穴是在十四正经基础上的深入与扩大，是目前众多针灸临床研究的一个新的方向。盖娟娟等[29]证实针刺董氏三其穴联合中药坐浴能显著缓解PPH术后患者的肛门坠胀、疼痛，促进患者创面的愈合。张洋等[30]通过回顾性研究发现78例董氏三其穴电针联合吲哚美辛栓剂的观察组相较于单纯使用吲哚美辛栓剂的82例对照组，其术后10 d的VAS疼痛评分显著低于对照组，且TNF-α、IL-8、CRP等炎性指标亦更低。董氏针灸作为自成一家的学派，有其完整而独特的理论支撑，且穴位多选在肢体部位，无须行过多手法的强刺激，安全性及患者接受度更好，临床可操作性及推广性高。

4 “海外本土中医”

随着中医文化在海外的广泛传播，一批“海外本土中医”也随之崛起。这些海外中医爱好者以相对正面意义的东方主义将自己对于中国传统文化特色概念的理解加以运用，在中医基础理论的指导下，对于针刺的选穴、刺法等方面进行本土化的加工。如在海外流行的韩国针灸、英国五行针灸、日本汉方医学等流派，他们有别于一般中国传统选穴及治疗方法，均有自己特有的理论与治疗创新，且在临床中对疼痛性疾病的治疗上有所突破。韩国针灸注重补泻手法的运用，如四针平衡法[31]，该疗法基于中国传统五行相生相克的概念，按子母补泻取穴法，实则泻其子，虚则补其母，达到平衡经脉的效果。而四象针灸则是基于韩国四象体质医学理论，在总治疗原则上遵循按各象人脏腑配合和脏腑大小的顺序，大则泻之，小则补之，协调大小使脏腑均衡，调和阴阳而阴阳平衡，故可治疗疾病。英国五行针灸[32]源自《内经》，是以五行为旨归的针法，注重治“神”，在欧美得到广泛传播，除以五行相生相克规律、经气转化等作为治疗法则的核心，还特别提出了阻滞治疗，其认为经脉中流通的经气因不同原因出现阻滞，故使五行不能维持人体的健康。而手术后形成的瘢痕组织即形成了经脉的阻滞，与传统中医不通则痛的理念相类似，手术瘢痕阻碍了经气运行的通路，所以在治疗时通过针刺紧靠瘢痕上下的腧穴，施行特定的手法，疏通经脉，能够缓解术后的疼痛。而日本汉方医学自早年传入日本后就在中国医学基础上得到了充分的发展。针灸名家泽田健通过对我国古代众多医学典籍钻研与实践，临床诊疗思路以五脏六腑为本，独创了太极疗法，并对脏腑病变及功能提出了不同的理解。泽田认为治疗痔疾应取孔最穴[33]，且有别于传统十四经中孔最穴的定位，取穴在尺泽穴下2寸，而孔最穴对于痔疾的治疗作用，则是因为孔最属于肺经郄穴，肛门又名魄门，魄是肺之气，肺又络于大肠，体现了按经脉理论取穴的治疗原则。由此看来，海外针灸在理论与术法方面均有供学习、参考之处，通过吸收海外先进的理论与经验，与现有国内理论相结合，承古纳新，汲众家之长使针灸得到更好的发展与创新。

5 总结与展望

随着肛肠病患病率与就诊率的提高，由于治疗时多采用手术手段，术后疼痛一直是临床上一个亟待解决的难题，尤其是在基层医院，多以局部镇痛如注射止痛剂、外用栓剂治疗，或口服镇痛药物治疗，缺少如自控镇痛、超前镇痛、多模式镇痛等新型镇痛方法，然这些方法与模式均有其局限性，且都与麻醉及镇痛药物密切相关，这使得在临床上探索出一种无需药物且有效、安全的镇痛方法显得十分重要。针刺相较于药物镇痛，不良反应少，成本低廉，疗效确切，易于被患者接受，也利于在临床中推广。

在众多针刺疗法中，以传统体针治疗应用最为广泛，且临床效果显著，而其他如腕踝针、眼针、腹针、董事针灸等方法，以其取穴少，辨证简便，易于操作为特点，还能起到立杆见影的效果。而对于穴位埋线、浮针等疗法，也逐步被广大患者所接受，甚则海外诸多流派的针灸治疗理论也逐步得到国内认可。结合中医针刺镇痛机理，以设计更为严谨、更大样本量的试验对比得出减轻患者肛肠病术后疼痛的有效方式，寻找出安全、有效、简便、经济的止痛方法，减轻患者疼痛，是努力的方向。