结直肠癌幸存者健康促进生活方式的研究进展

杨昕宇 吕利明 朱礼敬 李若宁

(1.山东第一医科大学附属省立医院麻醉手术科二部，山东 济南 250021；2.山东中医药大学护理学院，山东 济南 250355)

结直肠癌是最常见的危害人类健康的恶性肿瘤之一，在世界癌症发病率中排名第三、癌症死亡率中排名第二[1]。随着现代社会的发展，人们的生活压力加重、膳食结构不合理且不重视养成健康的生活方式，结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势[2]。建立并保持健康促进生活方式对于经过临床治疗进入长期生存期的结直肠癌幸存者来说至关重要。越来越多的证据[3-4]表明，缺乏运动、饮食不合理、长期不良情绪等不健康生活方式会增加结直肠癌术后并发症的发生率，缩短结直肠癌幸存者的预期寿命。因此，关注结直肠癌幸存者健康促进生活方式并针对性进行干预对提高其生存质量具有重要意义。本文对健康促进生活方式的概念、评估工具以及结直肠癌幸存者的健康促进生活方式现状、影响因素、干预方式进行梳理，以期为提高该人群生存质量提供参考。

1 健康促进生活方式概述

1.1健康促进生活方式的概念及内涵 20世纪末，世界卫生组织提出了“健康促进”这一理念并被人们所熟知。健康促进是指人们通过提高自身技能及改变社会、环境或经济条件而采取的特定行为，用以保持和加强健康水平[5]。健康促进生活方式是以健康促进理念为基础，所建立的可以帮助人们激发健康潜能、取得健康，并长期保持的一种积极生活方式[6]。美国学者Pender[6]认为健康促进生活方式是引导个人、家庭、社区和社会为增加安宁、幸福及实现健康潜能而采取的行为，包括健康责任、运动、营养、人际关系、压力管理及精神成长6个方面。健康促进生活方式是一个多维化行为模式，包括认知、情感、活动等方面，以维护和提高人们的身心健康水平[6]。共包含2种健康行为：(1)健康保护行为。目的是降低疾病的发生概率。(2)健康促进行为。目的是积极增进个体健康，提高自我实现和自我满足[7]。

1.2健康促进生活方式的评估工具 目前健康促进生活方式的评估工具主要为由美国学者Pender等[8]于1987年从健康促进角度编制而成的健康促进生活方式量表(health-promoting lifestyle profile，HPLP)，包括健康责任、运动、营养、人际关系、压力管理、精神成长等6个维度，共48个条目。Walker等[8]于1995年对HPLP量表完善修订，形成包含52个条目的健康促进生活方式量表Ⅱ(health-promoting lifestyle profile Ⅱ，HPLP Ⅱ)，同样分为上述6个维度，各条目采用Likert 4级评分法正向计分，总分为52～208分，其中52～90为“差”，91～129为“一般”，130～168为“良好”，169～208为“优”，得分越高表示个体的健康促进生活方式越好，良好以下等级表示生活方式尚需改进。该量表的Cronbach′s α系数为0.922[6]。目前已被马来西亚[9]、西班牙[10]等多个国家或地区翻译引进，验证具有良好的信效度。

中国学者施齐芳[11]于2003年将HPLP Ⅱ量表引进内地，翻译修订后用于研究糖尿病患者。2016年，曹文君等[12]将HPLP Ⅱ量表中6个变量及其条目进行重新组合，得到HPLP Ⅱ的修订版本(healthpromoting lifestyle profile Ⅱ，revise，HPLP-Ⅱ R)，显示该修订量表具有良好的信效度，但尚需通过大样本应用以验证其适用性。目前有关健康促进生活方式的评估工具多以Pender的HPLP量表为基础进行补充完善，形成修订版本，而大多国内学者直接将HPLP量表或HPLP Ⅱ量表的英文翻译版用于各类人群的研究，尚缺乏结合各类疾病特点的特异量表。

2 结直肠癌幸存者健康促进生活方式的研究现状

2.1健康责任 健康责任是指能关注自身健康状况、积极接受健康教育并寻求卫生专业人士的健康意见，对生存质量起到积极的预测效果。然而，部分幸存者没有健康生活方式规划，不主动参加健康教育及定期复查，健康责任意识不足。Hardcastle等[13]质性研究发现，部分结直肠癌幸存者认为医院提供的治疗和护理足以治愈疾病，没有必要自行采取健康促进生活方式及按期体检，且对在此人生阶段改变生活方式是否有意义抱有怀疑，缺乏建立健康促进生活方式的信念和动力，高岚等[14]研究也显示了类似结果。有研究[15]发现，虽然多数结直肠癌幸存者能积极寻求健康生活方式的相关信息，但存在与临床护理专家沟通有限且缺少肿瘤专家建议的情况，因此常常得到混杂矛盾的信息，致使其对健康促进生活方式抱有怀疑态度。因此，医护人员应针对性进行干预以提高结直肠癌幸存者的健康责任。

2.2饮食与运动 结直肠癌作为一种“生活方式癌”，健康饮食和规律运动对疾病康复有着重要意义，但不少结直肠癌幸存者并没有因为患病而对现有的生活方式进行调整，依旧存在饮食摄入不合理、缺乏运动、不重视体质量管理等问题。如Van Zutphen等[16]发现癌症确诊后的2年中结直肠癌幸存者在饮食结构、热量摄入、运动、吸烟等方面与患病前没有显著变化。Grimmett等[17]调查发现，在英国的结直肠癌幸存者中有58%体质量过高、57%水果蔬菜摄入量过少、82%缺乏体育运动。因此，医护人员有必要针对结直肠癌幸存者的膳食结构和运动计划进行指导。

2.3人际关系 人际关系是指能维持有意义的人际交往并从中获得支持，来自亲友的支持可以改善个体的长期生活方式。但癌症幸存者中普遍存在社会疏离现象，在人际交往中常表现出退缩和自我封闭，无法与外界进行积极互动[18]。Law等[19]研究显示，部分结直肠癌幸存者因为癌症相关症状或治疗副作用而产生自卑心理，常常回避社交活动，不愿与家人、朋友分享自己的内心想法，自我封闭使患者不能获得良好的社会支持，容易产生抑郁等负面情绪，影响其生存质量。因此，医护人员应关注该人群的人际间关系，帮助其建立人际网络，健全支持系统。

2.4压力管理 压力管理是指调整情绪以缓解心理压力。结直肠癌幸存者从确诊、治疗到康复阶段普遍存在较大压力，且压力应对方式消极[20]。调查发现[21-22]，结直肠癌幸存者大多存在焦虑抑郁情绪。尤其经造口治疗的结肠癌幸存者因身体意象的改变而产生较大的心理压力，且无法进行有效的自我管理，常出现疲劳、失眠等症状[22]。Calderón等[20]也发现结直肠癌幸存者对心理压力的适应性较差，容易采取认知回避等不良的应对方式。因此，在护理工作中应尽可能识别结直肠癌幸存者的心理压力，帮助其表达和管理负面情绪，积极的应对压力。

2.5精神成长 精神成长是指实现自我价值和目标所采取的行动，例如确立人生目标、积极变化成长、对未来充满期待等。高水平的精神成长有助于幸存者积极地面对疾病的挑战[13]。Hardcastle等[13]研究显示，部分结直肠癌幸存者对未来存在不确定性，相信癌症宿命论，缺乏建立健康促进生活方式的信念和动力。Palmer等[23]研究发现，结直肠癌幸存者常把恢复健康或避免复发作为人生目标，生活方式却得不到积极有效的改进，这与他们的行动计划总是泛泛而论，并没有设定具体的行为改变目标有关。医护人员应帮助其客观看待疾病，设定现实的目标和行动计划，以改变健康行为和健康结果。

3 结直肠癌幸存者健康促进生活方式的影响因素

3.1人口学因素 人口学因素包涵教育水平、性别和年龄等方面。Adamowicz[24]研究发现，在结直肠癌幸存者中接受过高等教育、具有丰富肿瘤知识和女性群体的健康实践水平较高，这与Blair等[21]研究结果一致，原因为受教育程度高者倾向于主动学习，对健康知识的接受能力强。男性更偏向于高热量、低纤维等不良饮食习惯。但也有研究[25]显示，男性健康促进生活方式得分高于女性，可能是由于女性相比男性不愿与他人沟通病情而得不到有效指导。可见性别因素对结直肠癌幸存者健康促进生活方式的影响仍需进一步探讨。另外，不同年龄的结直肠癌幸存者健康促进生活方式也有差异，研究[25]发现，患者年龄越大健康促进生活方式越好，可能因为随着年龄的增长，心理调节能力成熟，对疾病的恐惧减少且人际关系网稳定，能够积极寻求健康帮助。

3.2疾病因素 结直肠癌幸存者疾病相关症状和病程长短与其是否能坚持健康的生活方式密切相关。Van Putten等[26]研究表明，结直肠癌导致的疲劳、疼痛、食欲减退等症状及化疗副作用会限制其正常的体力活动和营养摄入，Blair等[21]研究结果也证实了这一观点。有研究[25]发现，病程在5年以上的肛肠病患者的健康促进生活方式最好，可能由于在长期与疾病做斗争的过程中，能学到更多的疾病知识并总结经验，主动规避不良生活习惯，逐渐形成健康的生活方式。但Tollosa等[27]持有不同观点，认为癌症确诊5年以内的幸存者对健康生活方式的依从性更好，这主要由于癌症后期往往出现更多并发症，致使后期维持健康生活方式的能力不足。因此，病程长短对结直肠癌幸存者健康促进方式的影响有待进一步探讨。

3.3心理社会因素 心理社会因素包括心理社会适应能力、心理症状及社会参与等。Sun等[28]研究显示，因治疗而无法参与工作、日常生活困难和有造口的结直肠癌幸存者的心理社会适应能力处于较低水平，并对健康促进生活方式中压力管理这一维度产生显著影响，阻碍了结直肠癌幸存者进行有效的压力管理。结直肠癌幸存者常存在焦虑和抑郁等心理症状，而心理症状是个体是否采取健康行为的关键决定因素[29]。有多项研究[16,21,29-30]证实，焦虑抑郁与健康促进生活方式呈负相关关系。Blair等[21]研究还发现，结直肠癌幸存者的社会参与度以及对自身社会角色、社交活动的满意度较差。这可能是由于疾病原因致使部分社会角色丧失，活动范围受限，从而影响了良好人际关系的建立。

4 结直肠癌幸存者健康促进生活方式的干预方式

国外学者们对健康促进生活方式的干预方式进行了多方面的探索，而国内干预研究相对较少。本文主要总结出应用于结直肠癌幸存者群体中的专业健康指导、远程协助管理与认知行为疗法等干预方式。

4.1专业健康指导 在癌症确诊后，来自医学专家的健康促进生活方式指导建议能够促进幸存者的健康行为改变。Yang等[31]组织医学专家，基于美国癌症协会网站的内容及当地文化特征修订《结直肠癌教育手册》，包含负性情绪、运动疲劳、休息睡眠、饮食营养和活动参与等5个方面的健康生活方式建议，对干预对象进行宣教，结果显示专业的健康指导能够有效改善健康促进生活方式，尤其在减轻负性情绪、压力管理等方面效果突出。美国国立综合癌症网络的结直肠癌诊疗指南中就结直肠癌幸存者长期生存中的健康生活方式给出了较为明确的建议，然而目前我国结直肠癌相关的《CSCO结直肠癌诊疗指南》等医学指南大多针对医疗工作者而制定，缺少从患者角度出发的健康指南。因此，建议相关部门可以针对结直肠癌幸存者制定出健康促进生活方式指南，医护人员也应加强健康宣教，帮助结直肠癌幸存者建立起个性化、循证、多样性的健康促进生活方式[15]。

4.2远程协助管理 远程协助管理是指通过网络平台、电子产品等形式进行远程医疗，通过协助患者进行自我管理而改善患者的健康状况。Hawkes等[32]利用电话进行健康行为的指导和监督，有效改善了结直肠癌幸存者的饮食习惯、体力活动和体质量指数。Van Blarigan等[33]通过Fitbit Flex智能手环的运动监测和短信提示功能对结直肠癌幸存者进行运动干预，可有效督促和帮助他们进行体育锻炼，促使其形成更健康的生活方式。远程协助管理易于及时获取结直肠癌幸存者最新的健康信息，便于进行监督和健康指导，是一种便捷、高效、易推广的干预措施。

4.3认知行为疗法 认知行为疗法是通过改变个体的信念、思维和行为来改变不良认知，从而消除其不良情绪和行为的心理疗法，能对生活方式的改变起到积极作用[34-36]。Teo等[37]对结直肠癌幸存者进行了8周包括心理放松、症状应对、忧虑管理等方面的认知行为干预。其结果显示，大多数患者在寻求健康信息、应对癌症副作用和保持积极心态方面拥有了更大的自信，提高了健康促进生活方式中健康责任、精神成长等维度水平[37]。但对心理压力的影响作用不显著，可能是由于大多数被试者在干预开始时没有显著的心理压力[37]。

5 小结与展望

当前，结直肠癌发病率居高不下，健康促进生活方式作为改善结直肠癌预后发展的重要因素，尤其值得重点关注。尽管有不少科研证据表明不健康的生活方式会对结直肠癌幸存者的预后状况和生存质量产生影响，但由于健康知识不足、自控力缺乏等因素导致结直肠癌幸存者对健康促进生活方式的依从性较低。医护工作者面对结直肠癌幸存者时应加强健康促进生活方式的专业科普并提供心理支持，提高其自护观念与依从性。此外，目前国内对结直肠癌幸存者健康促进生活方式的相关研究尚不全面，多为量性研究和现状调查，今后可侧重于质性研究及干预研究，探索结直肠癌幸存者进行健康促进生活方式的阻碍和动力，以确定有效促进结直肠癌幸存者积极向健康促进生活方式转变的干预策略，制定符合我国文化特征的健康促进生活方式指南，提高结直肠癌幸存者的健康促进生活方式水平，着力改善其癌症预后及生存质量。