浅议《伤寒论》扶阳思想及对儿科临床的意义

祝海莹 翁端怡

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004

《伤寒论》是我国现存第一部理法方药完备的中医临床典籍。其所创建的六经辨证体系阐述疾病传变规律，扶阳思想始终贯穿其中，运用于临床疾病治疗的全过程，用药方面尤以使用桂枝、麻黄、细辛、附子、干姜等辛温药物为要，强调以阳气为本，时时顾护阴气，如温病大家吴鞠通《温病条辨·汗论》中言：“伤寒一书，始终以救阳气为主。”结合小儿“稚阳”特殊生理病理特点，扶阳思想对小儿疾病的防治及调理有着重要的指导意义，兹探讨如下。

1 《伤寒论》“扶阳”思想浅析

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”用大自然间的太阳生动形象地比喻阳气之于人体生命活动的重要性。天地之间的万物得以氤氲生息，大自然得以按规律正常运行,全仰赖于太阳的光辉照耀和生生不息。阳气之于人体的重要意义，正如李中梓在《内经知要》所言：“天之运行惟日为本，天无此日则昼夜不分，四时失守，晦明幽暗，万物不彰矣，在于人者，亦为此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？”阳气是生命运动的根本动力，生命孕育与生长壮老已的历程里与阳气密不可分，阳气在人体生命活动中发挥着固护、温煦、推动、生发等关键作用，阳气的盛衰影响生命个体的健康寿夭[1]。《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”体现了对阳气密固、阴阳平衡之道的重视，“阴平阳秘，精神乃治”说明机体的健康在于阴阳维持平衡的正常生理状态；“治病必求于本”，此“本”即“阴阳”，故在机体保健、防病治病中必须时时重视顾护阳气以达“阴平阳秘”的健康状态。

张仲景承《内经》重阳之旨，其曰：“若五脏元真通畅，人即安和。”在临床辨治中时时重视顾护阳气。周之干《慎斋遗书》中称先哲仲景有“扶阳之义”，因“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。如上焦闭塞，阳气不能下降，须开豁之，中焦阳气不能上升，须温补之，下焦阳气不能收藏，须求肾纳气”。《经籍篡诂》解释“扶”为护也、助也、治也，有保护、帮助、调理之义。扶阳气包括保护阳气、资助阳气、调理阳气等多方面，其概念并非局限性的温阳[2]。仲景的六经辨证处处体现扶阳的思想，其在太阳病、少阴病诸篇所创的众多经典方剂中麻黄、桂枝、干姜、附子等药灵活运用，在三阴病虚寒证治中创扶阳救逆之法，无不体现了温助阳气的临床治疗思想[3]。如太阳风寒束表治以麻黄汤宣通郁遏之卫阳，太阳中风营卫失和治以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，皆以桂枝类辛温之品温通辅助阳气，辛以散寒，温以行阳。又治外寒里饮之小青龙汤中以细辛、干姜极温极散之品温化痰饮；治阳明病热证之白虎加人参汤，泻热同时加入益气养阴之人参，用意在于及时保护阳气；治少阳病兼水饮之柴胡桂枝干姜汤证，取桂枝温通阳气而化饮；治中焦虚寒之小建中汤以方中主药桂枝辛温宣通补阳，合甘芍甘补温运中阳，建中缓急；病入三阴阳虚阴盛之理中汤、真武汤、四逆汤、白通汤、附子汤等方，皆以扶助阳气而去邪为主旨。仲景认为“阴阳自和者必自愈”，强调治病目的重在使人体阴阳恢复平衡[4]。

其次，《伤寒论》中贯彻“上工治未病”的思想，体现“未病先防，已病早治，既病防变”的理念，撰述了六经传变规律，告诫医者正确辨治以免留邪伤阳而疾病内传。因太阳主表，外邪常首先犯之，而太阴与少阴互为表里，太阳经证治之失当则邪易伤阳而内传，特别强调要把好太阳少阴两关，仲景列举了不少太阳病治之不当而伤及少阴阳气的例子，如太阳病迭经误治致肾阳虚衰汗大出而亡阳，又以大量条文强调少阴病是生死关，强调少阴阳气的治疗必须积极果断，“阳存则生，阳亡则死”。同时，仲景十分注重消除各种伤阳因素以固护阳气。书中398条中记载因汗、吐、下法误治的条文计123条，其中误治后表现不同程度的阳气损伤达数十条，谆谆告诫医者临证时务必辨治准确，避免失治误治损伤阳气，如发汗剂的适用宜以“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓……病差停后服,不必尽剂”为度，是使阳未伤者防患于未然；“太阳病，发汗，遂漏不止”，过汗致阳虚液脱，加附子复阳而为固。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”告诫医者善于观察，据证而辨，如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，据“脉沉”的征象提出“急温之”，强调对于阳虚之证要把握时机采取措施，温助受损之阳气以防病机殆误甚至亡阳，警醒医者见微知著，防微杜渐，阳既损者及时温扶阳气以为固。

2 小儿“扶阳”之要义

2.1 小儿“稚阳”之体 小儿尚未发育完全，相较于成年人有其独特的生理病理特点。我国现存第一部儿科专著《颅囟经》指出:“凡孩子三岁以下，呼为纯阳。”现代中医学多认为“纯阳”是指小儿“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，小儿实乃“稚阴稚阳”之体。《灵枢·逆顺肥瘦》将小儿的生理特点概括为“肉脆、血少、气弱”，与吴鞠通《温病条辨·解儿难》中“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充稚阴未长也”内涵一致，小儿体内精、血、津液及脏腑、四肢、百骸等有形之物尚未发育成熟，故为稚阴；小儿五脏六腑成而未全,全而未壮,均处于嫩弱、幼小的状态，生理功能也尚未完善，故为稚阳。

2.2 小儿“稚阳”易伤难复 “稚阴稚阳”是对小儿生理特点的高度概括，亦是小儿病理的基础。《温病条辨·解儿难》言：“脏腑薄，藩篱疏，易传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”小儿体禀“稚阴稚阳”，决定了发病容易、传变迅速的病理特点。小儿之体稚阳未充，而随着生活质量的提高，生活环境及日常调护的变化也带来越来越多对“稚阳”造成不利影响的因素。小儿饮食不知自节，贪食冷饮、雪糕、酸奶、水果等生冷之品，或家长娇滋过分高粱厚味喂养，部分地区尚有地域气候湿热交困而素有喜饮寒凉祛湿之汤水、凉茶等饮食习惯[5]，摄入过多必消耗大量的阳气运化，久之则使阳气受损，中阳受伐则推动乏力。日常生活中空调使用广泛，人为制造低于自然温度的居室环境，小儿寒温不知自调而衣着单薄久处空调环境，即使夏日酷暑亦可为寒凉之气通过皮肤肌腠所袭，损伤肺卫阳气。在儿童的成长阶段学习任务日益繁重，部分学龄儿童常因繁重的学业负担而处于高度紧张的精神状态，所谓“阳气者，烦劳则张”，必然暗耗大量阳气，又有忙于课业任务而不能适时就寝，阳不入阴更耗散阳气。儿科临证多有热象，把小儿“纯阳”当做阳热旺盛的偏颇理解，以“治宜清凉”的片面思维不加辨证肆用苦寒，或受西医学“消炎”观点影响，临床上滥用抗生素，败伤阳气，正如吴鞠通痛陈妄用苦寒之弊：“世人以小儿为纯阳也，故重用苦寒也……不知儿科用苦寒药，最伐生生之气也。”诸如以上种种生活方式在一定程度上损耗阳气，进一步影响患儿的脏腑功能与生长发育，临床上虚寒体质儿及虚寒病证也愈加多见，需予以足够的重视，因此顾护阳气于小儿具有重要意义。如《素问·阴阳应象大论》言:“形不足者，温之以气。”提示当小儿生长发育出现问题，脏腑功能减退时，更当以温阳扶阳为要旨。

3 《伤寒论》“扶阳”思想儿科应用举隅

在小儿临床中，随着对经方的重视，《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、真武汤等经典方剂在儿科疾病的疾病中广泛适用，而仲景重视阳气在疾病发展过程中的支配作用，由于小儿“稚阳”之体及“稚阳”易伤而难复的生理病理特点，《伤寒论》扶阳思想中所体现的对阳气的固护与调治对小儿疾病的防治同样有着重要的意义。

3.1 扶助阳气以祛邪 小儿阳气稚嫩，脏腑娇弱，自身调节能力未健全则抵邪能力较弱，小儿体禀少阳，阳气初生，极易折伤，临床中常以本虚标实为其病机。阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力[6]。“阳者，卫外而为固也”，病理状态下阳气的卫外体现在疾病过程中驱邪外出，促使疾病的痊愈和机体的修复。扶运阳气能增加小儿抗病能力，更好地祛邪外出。例如在小儿外感风寒邪气病中,效仲景以辛甘温通阳扶阳之法，予麻黄、桂枝等辛散之品温通肺卫闭郁之阳气，因势利导，开腠理以解散风寒以使邪去正安，伍以甘草、大枣等甘温之药，辛甘合化阳气温助阳气，俾祛邪而不致伤正；在小儿哮喘、鼻鼽等特禀质的疾病中，以痰饮水湿内伏为其病理，寻仲景所言“病痰饮者当以温药和之”，效小青龙汤、射干麻黄汤之类以麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏等辛温之品通肺阳，行水化饮，扶阳以消除“伏痰”的病理对减轻发作时症状，减少复发具有重要的意义[7]。在小儿肾病如肾病综合征，急性发作期以阳虚水停为表现者，效苓桂术甘汤、真武汤之类以茯苓、白术、附子、桂枝等温补脾肾阳气，振奋阳气，助阳化气而利水湿之邪去。

3.2 扶助阳气以治未病 邪气侵犯机体，通常由表入里，正邪交争过程，阳气也随着邪气的强弱而变化，邪气亦可因阳气的不足由浅入深，况且小儿脏腑薄，藩篱疏，疾病更易于迅速传变，在临床证治中疾病防变的思想尤为重要。如在治疗小儿热病中，不一味施以苦寒清热之剂，预防药物损伤中焦阳气，适当运用大枣、炙甘草、饴糖等守中之品，或以寒热配伍佐用姜、桂之品制约寒性以防苦寒伤中，固护小儿中焦之气。另外扶阳思想亦提示小儿日常调护方面应当避免和消除各种伤阳因素，使“正气存内，邪不可干”以预防疾病的发生。如小儿临床运用汗法时当注意“中病即止，不必尽剂”，以防过汗易致阳随津耗，而对于小儿汗出过多者，参照仲景治汗之法辨证治疗，予桂枝汤证调和荣卫，桂枝加附子汤温阳固表，柴胡汤调理枢机等，止汗以固护阳气。“阴平阳秘，精神乃治”，固护阳气对于疾病的预防亦具有重要意义，如小儿支气哮喘、过敏性鼻炎、反复呼吸道感染、肾病综合征等疾病，常以小儿阳气不足为其根本内因，而在临床中病程迁延，反复发作又每每损伤脏腑阳气，因此需以固护阳气为根本，通过温阳益气，调整阴阳，促使脏腑损伤修复及功能康复以恢复小儿机体正常的运转状态，以求“阴阳自和者必自愈”，达到减少复发之目的。

4 结语

《伤寒论》继承《内经》重阳思想，高度重视顾护扶助阳气，在辨证论治中贯彻扶阳的思想。小儿“稚阳”之体，五脏六腑成而未全，脏腑功能相对不足，生活中的众多因素在一定程度上对小儿造成损耗阳气的影响，“稚阳”易伤而难复，因而顾护阳气对于小儿尤需予以足够的重视，仲景扶阳思想对于儿科临床的疾病预防与治疗等具有重要意义，对后世医学影响重大而深远，尤其是为儿科温阳学术思想奠定了理论基础[8]，值得进一步深入地研究。