住院病人跌倒风险感知研究进展

鲍冠君，刘苑菲，罗 烨，姚梅琪*

1.衢州职业技术学院，浙江 324000；2.浙江大学医学院附属第二医院

住院病人跌倒是世界范围内持续存在的问题，给医院和医疗保健系统带来巨大的经济负担[1]。据统计，全世界住院病人每日跌倒发生率是0.36%～1.26%[2]。超过35%的病人跌倒后会导致骨折、软组织损伤、头部创伤、心理创伤甚至死亡等伤害，使病人跌倒成为一个高昂代价的医疗问题[3]。研究显示，跌倒预防的重点是跌倒风险评估，这不仅是医护人员对病人跌倒风险的评估，更重要的是病人自身对跌倒风险的感知[4]。评估住院病人对自身跌倒风险的感知，并鼓励他们主动预防跌倒，可以将跌倒率降低50%[5]。然而，缺乏对跌倒风险的感知往往会阻碍病人采取相应的措施预防跌倒，使病人跌倒的风险大大增加。风险感知被定义为个人对自己患病或出现负面结果的可能性与严重程度的信念，对病人健康预防行为的形成至关重要[6]。本研究将从住院病人跌倒风险感知的评估、影响因素和干预方法3 方面进行综述，旨在推进住院病人跌倒预防新策略的实施，即在医护人员评估病人跌倒风险的基础上，强调病人对自身跌倒风险感知的评估，并让他们主动参与跌倒预防措施，提高病人的主观能动性，以降低跌倒发生率。

1 跌倒风险感知研究概况

风险感知又称为风险认知，1990 年美国学者Blalock 首次将风险感知应用于健康领域，探索风险感知对筛查结直肠癌的影响[7]。跌倒风险感知即病人或高危人群对跌倒发生不确定性和严重程度的感知。有研究证实，准确客观地评估病人对跌倒风险感知水平非常重要，它是预防跌倒的重要的第一步[8]。检索文献发现，目前国外对跌倒风险感知的研究较早，质性研究与量性研究较多，主要集中于骨科病人、癌症病人、住院期间有跌倒史的病人、普通住院病人、出院1 个月内的病人、社区老年人等群体，围绕研究对象跌倒风险感知的评估现状、影响跌倒风险感知的因素、跌倒风险感知的测评工具及对跌倒风险感知的干预等内容[9]。国内对跌倒风险感知的研究处于起步阶段，更多关注医护人员对病人跌倒风险的评估，而不是病人对跌倒风险感知的自我评估，跌倒风险感知测评工具较少，缺乏跌倒风险感知影响因素和干预等方面的探索。

2 跌倒风险感知评估概况

有研究指出，高估自身跌倒风险会导致个体长期处于对跌倒的恐惧状态中，进而减少活动，导致肌肉力量下降，增加跌倒的风险；而低估风险则可能会导致病人忽视风险，影响其对跌倒的预防[10]。目前，国外大量研究的结果都表明，病人不能准确评估自己跌倒的风险。Sonnad 等[11]调查美国某医院6 个外科病房中随机抽取193 例病人住院期间的跌倒风险，88%的病人认为他们在住院期间没有跌倒风险，他们感知到的跌倒风险与护士对他们的跌倒风险评分无相关性。Twibell等[12]对158 例危重症病人进行跌倒风险感知评估，并将护士对病人的评估和病人对自身的评估进行比较，结果显示，虽然护士评估病人是跌倒高危者，但55.1%的病人认为住院期间跌倒的可能性并不高。一项对91 例骨髓移植病人跌倒风险感知的研究结果也显示，尽管护士对他们的评分级别为高风险，但仍有1/3 的病人认为自己跌倒的风险很低[13]，与Beh 等[14]研究结果一致。总体而言，住院病人不能充分估计自己在医院跌倒的风险，大多数低估自己的跌倒风险，影响其预防跌倒的主观能动性，对临床跌倒预防工作带来较大的挑战。

3 病人跌倒风险感知评估工具

3.1 病人跌倒风险感知量表（Fall Risk Perception Questionnaire for Patients,FRPQ） 该量表是韩国大学护理学院Choi 等[2]在对跌倒病人的访谈、以往医院跌倒的数据分析和文献综述的基础上修订开发而成。包括个人活动能力（8 个条目）、慢性病因素（6 个条目）、环境因素（13 个条目）3 个维度，共27 个条目。采用Likert 4 级评分法，0 分为绝对不正确，3 分为绝对正确，分值越高表明感知到的跌倒风险越高。量表总的Cronbach's α 系数为0.948，各维度的Cronbach's α 系数为0.828～0.917，内容效度指数是0.924，有较好的信效度，可用于住院病人跌倒风险感知的自评。由于该量表研发于2021 年，在国内外尚未见该量表相关应用的报告。本课题组已获得该量表作者授权，引进该问卷并进行跨文化调适，以确保该工具在国内使用的信效度。

3.2 STEADI 跌倒风险自评量表(Fall Risk Self-Assessment Scale of the STEADI)[15]该量表由美国洛杉矶退伍军人事务老年医学研究教育临床中心及其附属机构于2011 年研发。包括12 个条目，条目以“是”或“否”作答，前2 个条目回答“是”计2 分，回答“否”计0 分；后10 个条目回答“是”计1 分，回答“否”计0 分。总分0～14 分，≥4 分被认为有跌倒风险。李亚玲等[16]在我国住院、门诊及社区老年人中进行跨文化调试修订，形成中文版STEADI 跌倒风险自评量表，在住院、门诊及社区老年人中的Cronbach's α 系数分别是为0.716，0.674，0.608，量表内容效度指数是0.920，有较好的信效度，可用于中国老年人跌倒风险的自我评估；大多数老年人认可STEADI 跌倒风险自评量表的应用意义，能有效督促老年人采取跌倒预防措施。

3.3 I Engaging 跌倒自主评估工具 该量表由Tzeng等[17]通过文献查阅及质性访谈等方式于2014 年开发形成，评估住院老年病人跌倒风险。包括跌倒风险因素和跌倒防范措施两部分内容，共12 个维度、61 个条目。郭晓贝等[18]在我国住院病人中选择≥65 岁老年人进行跨文化调试修订，形成中文版I Engaging 跌倒自主评估工具。研究得出中文版量表总的Cronbach's α系数为0.973，重测信度为0.851，量表内容效度指数为0.956，有良好的信效度，可用于住院老年病人跌倒风险自主评估工具。

3.4 国际跌倒效能感量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 该量表由Kempen 等[19]在FES 的基础上修订研发而成。该量表包括室内和室外活动2 个维度，共16 个条目，每个条目计1～4 分，1 分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒，总分16～64 分，得分越高，代表跌倒效能感越高，对跌倒风险的感知越高。量表的Cronbach's α 系数为0.96，重测信度为0.96，有良好的信效度。郭启云等[20]于2015 年在我国社区老年人中进行跨文化调试修订，形成中文版FES-Ⅰ。研究得出中文版量表在社区老年人中的Cronbach's α 系数为0.921，重测信度为0.906，量表内容效度指数为0.834，有良好的信效度，可用于社区老年人跌倒风险的自主评估。Lim 等[21]将FES-Ⅰ应用于住院老年人跌倒风险感知的研究，证实59%的住院病人有较高的跌倒风险感知。因此，FES-Ⅰ既可以用于社区老年人跌倒风险的自评，也可以应用于住院老年人跌倒风险的自评。

4 跌倒风险感知的影响因素

4.1 人口学因素 病人年龄、个性与住院病人跌倒感知密切相关。Twibell 等[12]研究发现，大多数住院病人认为自己没有跌倒的风险，他们对自己充满信心，认为即使没有护士的协助，依然可以活动自如。相比之下，2018 年Lim 等[21]研究发现，50.7%住院病人对跌倒的感知风险过高，高于他们的生理跌倒风险。分析原因，可能是由于病人的平均年龄差异造成的。除此之外，病人的个性也会影响病人对跌倒风险的感知。比如有些病人过于乐观，对跌倒的发生毫不在意；还有些病人容易高估自己的能力，似乎没有意识到跌倒的风险会随着病情而改变[22]。因此，护理工作中要关注病人的年龄、个性特点，准确评估病人的风险感知，以提供个性化的健康教育。

4.2 跌倒史与疾病状况 跌倒史及疾病状况与住院病人跌倒感知密切相关。2019 年Kiyoshi-Teo 等[23]对入院前3 个月有过跌倒史的病人进行研究发现，他们更加注重跌倒的预防，有更强的跌倒风险感知。2019年Turner 等[24]研究发现，症状严重的病人，个人活动能力受限，自我照护能力下降，跌倒风险感知较高；或者有些合并慢性病的病人，在家就已经使用了助行器或拐杖，他们跌倒感知风险也会高于其他病人。除此之外，徐慧萍等[25]研究发现，全膝关节置换术后恐动症的病人，因受到疼痛性伤害或损伤导致疼痛敏感性增强,对活动产生过度、非理性恐惧，导致对跌倒风险感知过度。

4.3 自尊和独立 住院病人自尊和独立的个性也会影响跌倒风险感知。2020 年Dolan 等[26]研究发现，有些住院病人为了保持自尊，会否认跌倒的发生，甚至将跌倒对医护人员保密，对跌倒的风险感知极低。在临床工作中，一些病人本想寻求帮助，但他们认为保持自尊比预防跌倒更重要[27]，与Radecki 等[28-29]研究结果一致。

4.4 与护士的关系 Shuman 等[30]研究发现，大多数住院病人对跌倒毫不在意，因为他们相信，只要在医院，护士就会保护他们的安全，与Lim 等[22]研究结果相似。还有些病人认为他们本身并没什么跌倒的风险，护士督促他们采取预防跌倒的措施，他们答应照做，仅仅是为了支持护士的工作而已；或者将预防跌倒的责任直接转交给了护士，觉得跟自己没有关系[31]。也有一些病人出于同情心，他们认为护士太忙或者其他病人更需要帮助，不想打扰护士，使他们忽视跌倒的风险，导致跌倒的发生[27]。病人对护理人员过度依赖和同情会影响住院病人对跌倒风险的感知。因此，护理人员应该给予跌倒高风险人群更高的关注，采取措施提高其预防跌倒的主观能动性，让他们主动参与到预防跌倒的行动中来，成为预防跌倒的主导者。

4.5 心理 Tsindos 等[32]对骨关节炎病人的调查结果显示，老年人更倾向于正面信息而非负面信息，他们认为跌倒只适用于身体虚弱的人。临床工作中也发现，病人非常不想提到“跌倒”，会降低其对跌倒风险的感知，增加跌倒发生的风险。因此，护理人员在健康宣教时应注意语言艺术，减轻病人对“跌倒”的忌讳，同时，也应该给予此类病人更多的关注。

5 跌倒风险感知的干预

5.1 健康教育 健康教育的多种形式，如图文式、视听式、个性化、基于案例式及信息化健康教育等，对病人的跌倒风险感知均可以起到积极的效果。Hill 等[33]研究指出，与图文式健康教育相比，通过视频给病人进行健康教育，会提高病人自我感知跌倒风险能力，提高预防跌倒的动机，增强跌倒预防的信心。Hill 等[34]在澳大利亚综合医院的8 个康复中心对3 606 例住院病人进行个性化的病人健康教育，结果证实，个体化的健康教育能提高病人知识水平，改变其健康信念，提高跌倒风险感知，将住院病人跌倒率降低了50%。刘小红等[35]将基于案例的健康教育引入跌倒预防措施中，发现用常见的跌倒案例对病人进行健康教育可提高病人对跌倒预防措施的依从性，提高跌倒风险意识。在信息化手段方面，美国疾病预防控制中心研发的预防老年人意外伤害工具有医护端和病人端，医护端为预防跌倒措施，病人端为跌倒风险自评工具、直立性低血压的管理、功能锻炼的健康教育，该工具在美国得到广泛应用，在提高老人跌倒风险感知上起到积极的作用[36]。健康教育形式繁多，医护人员应该根据医院实际条件和病人实际情况，选择适合的健康教育方式，帮助病人正确感知跌倒风险，积极主动预防跌倒。

5.2 认知行为干预 认知行为干预是基于循证的心理干预方法，它通过改变病人的错误认知改变其行为，帮助病人形成正确的认知及行为以达到促进健康的目的[37]。Pfeiffer 等[38]对115 例髋关节骨折和骨盆骨折病人进行随机对照试验，对照组58 例病人接受常规的康复锻炼，干预组57 例病人接受3 个月的认知行为干预，小组成员包括护士、心理学家、物理治疗师、运动治疗师，护士评估病人需求并形成个性化的护理方案，干预主要由物理治疗师和运动治疗师完成，心理学家每周给予治疗师指导，以确保仔细整合干预中的认知行为元素；干预时间包括住院康复期间的8 次单独治疗，每次60 min 左右；干预内容基于运动科学原理、跌倒预防、情绪调节和康复运动方式制定，包括肌肉放松和个性化锻炼计划，治疗师通过“生活指南针”软件确定病人感兴趣的活动，根据该活动制定运动目标，评估跌倒相关的认知和情绪，根据个人选择计划和实施出院后的锻炼方式，识别跌倒潜在风险；出院后2 个月后进行4 次电话随访和1 次家访，目的是跟踪干预措施的实施情况；研究结果显示，干预组病人干预1 个月后跌倒相关自我效能感、跌倒风险感知能力都有显著改善。薛亚萍等[39]分析也表明，认知行为干预可以提高病人的平衡能力，对病人害怕跌倒的改善效果明显，有利于客观感知跌倒风险。认知行为疗法通过纠正病人不良认知改变其行为，能够帮助病人客观感知跌倒风险。但是认知疗法对治疗师的要求较高，常由一个团队共同完成（包括护士、心理学家、物理治疗师、运动治疗师等），治疗师必须经过统一的、严格的心理培训才能正式参与研究。

5.3 运动干预 运动干预是指有计划、有结构、重复性的身体活动干预，旨在维持或改善身体功能。研究证实，运动干预是目前缓解病人跌倒恐惧最常用的一种方式，它能通过提高病人的身体机能，增加其积极心理，提高跌倒效能，降低跌倒恐惧，有利于正确感知跌倒风险[38]。宋博等[40]研究发现，适度的体育锻炼，如站立运动、绕肩运动、转头运动、闭眼运动、踮脚尖运动、绷脚尖运动等，可以改善老年人的认知功能，帮助老年人感知跌到风险，降低跌倒发生率。Yun 等[41]对髋膝关节置换术后恐动症病人进行奥塔戈运动干预，包括热身运动、肌力训练、平衡训练及步行运动4 部分，结果证实该运动能降低病人术后恐动程度，从而降低跌倒风险感知水平，并促进膝关节功能恢复。管细红等[42]研究证实，瑜伽运动可有效提高帕金森病病人的平衡能力和跌倒自我效能水平,对改善病人害怕跌倒的状况有积极的效果。除此以外，Haertner 等[43]对干预组进行运动想象疗法训练，干预后病人灵活性、握力均得到增强，跌倒恐惧减轻。综上所述，运动干预疗法大多是通过不同的运动方式改善病人的机体功能，从而缓解病人对跌倒的恐惧，进一步帮助病人客观感知跌倒风险。

6 小结

近年来，有关住院病人跌倒风险感知的研究显示，住院病人是否准确地感知自己的跌倒风险是预防跌倒的重要一步。然而，目前的临床护理工作中医护人员更多关注于他们对病人跌倒风险的评估，忽略病人自身对跌倒的感知，往往使病人成为预防跌倒的被动者，不利于跌倒预防措施的实施。本研究旨在帮助医护人员评估病人跌倒风险的同时，也应重视病人自身对跌倒的感知，特别是在病人认为自己的跌倒风险较低，但医护人员认为跌倒风险较高的情况下，医护人员应该寻找适宜的工具评估病人对跌倒风险的感知，找出其跌倒风险感知的影响因素，因地制宜地采取干预措施，帮助他们准确认知自己的跌倒风险，让他们主动参与预防跌倒的策略，为临床预防跌倒提供新思路。