慢性意识障碍病人肠内营养支持研究进展

胡 蕾，吴育红，杨翼霞，崔月景

杭州师范大学护理学院，浙江 311121

近年来，随着急危重症医学的快速发展及高水平医院的建设，神经重症病人死亡率明显下降，越来越多的神经重症，如重型颅脑损伤、急性重症脑血管病等病人进入慢性意识障碍（prolonged disorders of consciousness）状态[1]。慢性意识障碍是一种长期意识丧失状态，因诊断困难、误诊率高及病人调研观察难度大，故流行病学数据长期缺乏[2]，现有数据皆基于文献估算[3]。研究估计，慢性意识障碍全球患病率为0.2/10万～6.1/10 万[2]；20 世纪90 年代末期有学者估计我国有慢性意识障碍病人7 万～10 万例[4]，每年新增超过10 万例[5]，已成为我国医疗保健事业中不容忽视的问题。慢性意识障碍病人因无法经口进食，导致机体分解代谢大于合成代谢，营养风险和营养不良发生率高[6]。因此，合理的营养支持对慢性意识障碍病人减少营养相关并发症、改善预后和提高生活质量具有重要意义。慢性意识障碍病人多采用肠内营养进行营养支持[7]，本研究旨在回顾国内外慢性意识障碍病人肠内营养支持研究进展，以供临床医护人员参考。

1 慢性意识障碍的定义

根据2020 年由中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组发布的《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》的定义，慢性意识障碍专指由各种严重脑损伤导致意识丧失≥28 d 的意识障碍，一般包括植物状态和微（小）意识状态，但在正式的病案系统及法律文书中，一般采用WHO 制定的国际疾病分类第10 次修订本（ICD-10）中的持续性植物状态进行描述[8]。

2 慢性意识障碍病人营养支持现状

慢性意识障碍病人多伴有吞咽功能障碍，无法经口进食[9]，常处于高分解代谢状态，是发生营养风险和营养不良的高危人群[6]。2013 年，一项关于我国神经内科住院病人的营养不良、营养风险及营养支持应用的多中心调查显示，病人营养风险率为41.5%[10]。Martineau 等[11]报告，19.2%的急性脑卒中病人入院时就已存在营养不良；Huppertz 等[12]荟萃分析报告，脑卒中后病人在疾病超急性期至慢性期营养风险和营养不良发生率为19%。慢性意识障碍病人入院前及住院期间均普遍存在营养风险或营养不良，病人营养支持状况不容乐观，亟待改善。

3 肠内营养的意义和优点

慢性意识障碍病人一旦发生营养不良，会导致一系列营养相关性并发症，且死亡率增加，医疗负担加重，生活质量降低[9]。Ojo 等[13]指出，脑卒中后吞咽障碍引起的营养不良会影响病人健康状况及临床结局；Gomes 等[14]也指出，营养风险是增加脑卒中病人住院时长、住院费用及死亡率的独立危险因素。因此，我国2019 年发布的《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第2 版）》中明确提出，对于任何原因引起的意识障碍病人，应早期予以营养支持[15]。慢性意识障碍病人营养支持方式有肠内营养和肠外营养[9]。2018 年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）发布的重症临床营养指南建议，对于能够耐受肠内营养的危重病人而言，无须额外的肠外营养支持[16]。国内外相关研究也证实了肠内营养对改善慢性意识障碍病人营养风险及营养不良状况有显著优势[17-19]。Park 等[18]研究认为，病人可耐受长期肠内营养，是一种经济有效的营养支持方式；Elke等[17]对危重症病人肠内营养与肠外营养的一项荟萃分析也显示，与肠外营养相比，采用肠内营养病人的耐受性更好、医疗成本更低，且可以降低感染性并发症发生率。刘斌等[19]研究结果显示，与肠外营养相比，肠内营养降低了总感染发生率，并且对减少肺炎、脓毒症及相关性炎症反应的作用尤为突出。肠内营养通过人体生理胃肠系统供给营养，这种营养支持方式保留了正常的胃肠道功能，其低感染风险可能与肠道菌群的完整性以及肠道介导的免疫有关[17]，而肠外营养高感染风险则与疾病早期代谢受损以及输入大量营养素有关[20-21]。虽然在2020年美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）最新发布的成人危重症病人营养支持指南中[22]，专家认为危重症病人第1 周使用肠外营养和使用肠内营养对临床结局并无显著差异，肠外营养或肠内营养均可接受，但从经济性和耐受性的角度而言，特别是对慢性意识障碍病人，肠内营养仍有优势[9,18]。

综上所述，慢性意识障碍病人多因吞咽功能障碍无法经口进食，机体常处于高分解代谢状态，而肠内营养可以逆转病人分解代谢，保持和促进免疫功能完整性，增强机体免疫力，进而减少并发症，缩短住院时间，提高生活质量以及简化治疗[9]，是病人最主要的营养支持方式[7,9]。国内外相关研究也证实了肠内营养相较于肠外营养具有感染率低、耐受性好及成本低的显著优势。

4 肠内营养的实施

4.1 营养风险筛查和吞咽障碍筛查 由于部分慢性意识障碍病人在入院前就已经存在营养风险或营养不良[11]，因而有必要进行营养风险筛查（NRS），以达到制定合理的肠内营养支持方案、进一步加强住院病人营养支持管理的目的[15]，但到目前为止，尚未检索到有营养筛查工具被设计用于慢性意识障碍病人。营养风险筛查简表(NRS-2002)是目前临床应用最广泛的营养筛查工具，已被证实适用于我国住院病人[23]。因此，2022年发布的《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》推荐将该工具应用于我国神经重症病人营养风险筛查中[1]。慢性意识障碍病人神经源性吞咽障碍发生率为25%～61%，是导致病人营养不良的首要原因[24]。因此，ESPEN 建议在病人诊断及随访期间，采用吞咽障碍筛查工具筛查出有神经源性吞咽障碍病人，以确定采用何种管饲途径进行肠内营养[24]。目前，临床常见的吞咽障碍筛查工具多达数十种[15]，由于慢性意识障碍疾病的复杂性，各指南、共识推荐的筛查工具尚未统一，但神经系统疾病的一般吞咽障碍筛查方法（包括结构化问卷、吞咽试验、仪器检测等）被认为是可行的[24]。

4.2 肠内营养所需热量及计算 ESPEN 神经内科临床营养指南[24]和我国《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第2 版）》[15]均建议对慢性意识障碍病人每日所需热量需进行计算，达到个体化肠内营养支持的目的，应根据间接热量测定法或按25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）计算病人每日热量摄入，由于慢性意识障碍病人无法坐立，可采用吊秤或轮椅秤进行体重测量[25]。ESPEN 还特别强调了蛋白质在愈合伤口、支持免疫功能和保持体重方面的重要意义，建议按1.2～

2.0 g/（kg·d）计算病人每日蛋白质需要量，以保证充分的肠内营养支持[24]。此外，Zhao 等[26]关于优化重症脑卒中早期肠内营养的研究中将315 例重症脑卒中病人按1∶1∶1 分为充分热量肠内营养组（给予70%～100%的热量需求）、改良充分热量全肠内营养组（给予70%～100%的热量需求并预防性添加胃动力药）、低热量肠内营养组（给予40%～60%的热量需求），结果显示3 组均不能显著降低90 d 不良预后风险，但低热量喂养组病人90 d 死亡率显著升高。

4.3 肠内营养支持时机 我国《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第2 版）》[15]推荐，急性脑卒中及颅脑外伤伴吞咽障碍的病人进行早期肠内营养（24～48 h），ESPEN 同样建议危重病人早期肠内营养[16]。荟萃分析认为，与延迟肠内营养（48 h 后）相比，不能确定早期肠内营养（48 h 内）是否会降低危重病人死亡率、感染性并发症风险及机械通气持续时间[27]。但就现有文献资料证据来看，早期肠内营养对慢性意识障碍病人具有一定的积极意义。

4.4 肠内营养制剂的选择 目前，我国肠内营养制剂尚无全国统一认可的分类方法[28]，临床主要按剂型、化学结构及临床用途进行分类[29]，按剂型分分为粉剂、乳剂和混悬剂3 种；按化学结构分为要素型（氮源为氨基酸、蛋白水解物）与非要素（氮源为整蛋白）型2 种；按临床用途分为普通型和疾病特异型两种。慢性意识障碍病人病情复杂，应根据实际情况选择合适的肠内营养制剂[15]。

4.4.1 要素型和非要素型肠内营养制剂 对于胃肠道功能完整的慢性意识障碍病人，首选非要素型整蛋白肠内营养制剂[15]；对于胃肠道功能受损的慢性意识障碍病人则建议选用要素型肠内营养制剂[15]。

4.4.2 糖尿病专用型肠内营养制剂 对合并糖尿病或血糖增高的慢性意识障碍病人，宜选用糖尿病专用型肠内营养制剂（TPF-DM）[15]。慢性意识障碍病人疾病急性期由于应激反应可出现应激性高血糖，研究显示，对脑卒中合并应激性高血糖病人，采用TPF-DM的病人血糖水平显著优于采用一般肠内营养制剂的病人，并且可能对病人早期炎症感染的控制产生积极影响，有助于改善其免疫功能[30-31]。

4.4.3 高蛋白型肠内营养制剂 对合并低蛋白血症的慢性意识障碍病人，宜选用高蛋白型肠内营养制剂[15]。一项关于老年脑卒中病人营养状况的随机对照研究显示，在高蛋白肠内营养制剂组中，病人低蛋白血症的发生率显著低于标准肠内营养制剂组[32]；一项关于急性脑梗死病人营养指标及并发症的研究进一步补充说明，在高蛋白肠内营养的基础上短期（14 d 内）采用低热量营养支持，病人营养指标显著优于标准热量组，并发症发生率降低[33]，但考虑到低热量肠内营养对慢性意识障碍病人长期临床结局可能产生不利影响，因此这种方法可能只适用于病人早期肠内营养管理。

4.4.4 高单不饱和脂肪酸型肠内营养制剂 对合并高脂血症或血脂增高的慢性意识障碍病人，宜选用高单不饱和脂肪酸型肠内营养制剂[15]。有研究证实，高单不饱和脂肪酸型肠内营养制剂可以有效控制超重病人的血脂水平，降低血清三酰甘油[34]，但该研究并未说明该型肠内营养制剂对慢性意识障碍病人其他营养指标有何影响，医护人员可以进一步开展探索性研究。

4.5 肠内营养制剂添加剂的选择

4.5.1 益生菌 肠道菌群失衡会影响肠道功能，导致恶心、呕吐、腹泻、腹胀和腹痛等不良反应，有研究表明，肠道菌群失衡是肠内营养相关性腹泻的一个重要危险因素，并可能参与其发病机制[35]。近年来，益生菌制剂联合早期肠内营养的支持疗法也被应用于颅脑损伤及意识障碍的病人中，结果显示采用早期肠内营养联合益生菌制剂的干预方式，病人营养指标和炎症指标结果均优于传统单一型肠内营养制剂[36]，甚至能在一定程度上改善病人的认知功能[37]，但该结论尚需更多循证医学证据的支持。另有一项关于重症脑卒中合并糖尿病病人研究发现，添加益生菌制剂的早期肠内营养方式，有助于调节病人血糖稳定性和减少血糖变异性[38]。由此可见，在肠内营养制剂中适当加入益生菌制剂对慢性意识障碍病人具有积极意义。

4.5.2 纤维素 纤维素的酵解产物可增加水钠的吸收，利于排便，并具有促进肠道黏膜修复及维持正常肠道菌群的作用[29]。富含纤维素的肠内营养可降低重症病人腹泻的发生率，并且使血糖和血脂呈降低趋势[39]。我国一项对脑梗死后鼻饲病人研究显示，选用含纤维素的肠内营养制剂和益生菌进行肠内营养序贯治疗，可减少病人腹泻发生率[40]。

4.5.3 免疫因子 免疫增强型肠内营养制剂中含有维生素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 和ω-6 脂肪酸及核苷酸等增强免疫功能的物质[41]，其中ω-3 脂肪酸因其强大的免疫炎症反应调控作用而被广泛应用于肠内营养和肠外营养中[42]。一项对持续性脑损伤病人营养支持的荟萃分析显示，与标准肠内营养配方相比，免疫增强型肠内营养配方可降低感染率[43]；国内张俊梅等[44]对重症脑卒中病人的研究也取得了一致结果。

4.6 肠内营养支持途径的选择

4.6.1 鼻胃管与鼻肠管 鼻胃管因其简便易行，仍是目前临床上最广泛应用于意识障碍病人的肠内营养支持途径[45]，《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第2 版）》建议将鼻胃管用于＜2 周的短期肠内营养[15]。但慢性意识障碍病人因其疾病的特殊性，肠内营养时间往往＞2 周，长期使用鼻胃管可导致一系列机械性和代谢性并发症，影响病人生活质量。一项荟萃分析证明，相较于鼻胃管，选用鼻肠管病人发生肺炎风险降低[46]，但作者纳入的研究干预时长较短，未达到长期（2 周至6 个月）标准。国内研究证实，适当延长鼻肠管留置时间（＞2 周）安全可行，但堵管发生风险也显著增加[47-48]。因此，综合目前的文献研究来看，使用鼻肠管或对慢性意识障碍病人更有利。

4.6.2 经皮内镜下胃造口置管术（PEG）与经皮内镜下胃造口空肠置管术（PEJ） PEG 是通过内镜经腹壁穿刺胃腔后置入导丝，再引导胃造口管经口腔、食管进入胃内以达到肠内营养目的的一种手术方式，PEJ 则是另一种造口方法[49]。PEG 置管成功率较鼻胃管高，病人营养指标及生活质量更优[50]，国外于20 世纪90 年代就将PEG 应用于长期肠内营养的神经系统疾病病人中[51]，如今更是有超过半数的神经系统疾病病人采用PEG 进行肠内营养[52]。PEG 在我国尚未被广泛接受[49,53]，其使用率远低于欧美和日本[54]，这可能与PEG在我国起步较晚、为有创操作、便利性较差以及成本高等因素有关。虽然，目前缺少PEG 应用于慢性意识障碍病人的针对性研究，但对于长期肠内营养的神经系统疾病病人，在条件允许的情况下使用PEG 已被推荐使用[15]。

4.6.3 经口间歇性管饲（IOE） IOE 是一种仅在需要补充营养时，将导管经口腔或鼻腔插入食管或胃内，进食结束后即拔除的肠内营养支持途径[55]。近年来，国内关于神经系统疾病病人IOE 临床应用的研究显示，IOE 对营养状况的改善优于鼻胃管，且具有改善病人吞咽功能、减少肠内营养相关并发症及改善病人生活质量等优势[53,56-57]；针对慢性意识障碍病人IOE 临床应用的研究也获得了同样的结果[58-59]，但均存在样本量太小的不足。综上所述，IOE 或可成为慢性意识障碍病人肠内营养支持途径的一种选择，对慢性意识障碍病人的临床应用价值尚需更多研究数据的支撑。

4.7 肠内营养的监测 为了确保慢性意识障碍病人肠内营养支持的安全性和有效性，在肠内营养支持过程中须加强营养相关指标监测，最好在病人入院24～48 h 就开始[9]。营养指标包括体重、身高、体质指数、血糖、血脂、血清白蛋白、维生素、微量元素及迟发性超敏反应等[9,15,60]，这些指标控制不佳会导致不良结局风险[15,61-62]。Raciti 等[9]建议，病人住院期间至少每周进行1 次体重测量，若病人3 个月内体重下降＞5%或6 个月内体重下降＞10%，即可认定存在营养不良的风险，需要加强营养支持。

5 小结

目前，对于慢性意识障碍的定义尚不明确，临床多采用持续性植物状态进行描述，直到2020 年慢性意识障碍这一概念才被正式提出。慢性意识障碍病人诊断困难，误诊率高，加之伦理学等因素影响，暂时无法获得其真实可靠的流行病学资料，但现有文献显示病人营养支持状况普遍不理想。肠内营养是慢性意识障碍病人首选的营养支持方式，在对慢性意识障碍病人实施肠内营养治疗过程中，临床尚存在诸多的争议和不确定，慢性意识障碍状态中的植物状态和微（小）意识状态有无必要区别对待等问题尚不明确，值得相关人员开展进一步探索性研究。关于慢性意识障碍病人及其营养支持的相关研究较少，因此，未来医护工作者有必要围绕该领域开展相关研究，以期为慢性意识障碍病人提供更全面的肠内营养支持，改善其营养支持状况。