T淋巴母细胞瘤化疗患儿并发呼吸衰竭行体外膜肺氧合治疗的护理

易君丽，陈锦秀，张文倩，江韵，朱慧云，余艮珍

T淋巴母细胞淋巴瘤(T Lymphoblastic Lymphoma，T-LBL)约占儿童急性淋巴细胞性白血病的15%[1]。目前，化疗是T淋巴母细胞淋巴瘤的主要治疗方法，化疗能够控制肿瘤病灶的发展和转移，降低复发率[2]。但化疗在抑制肿瘤细胞增殖的同时，可能损害患儿骨髓造血系统，出现骨髓抑制症状，导致患儿白细胞、血小板及中性粒细胞降低，病情严重者还会引起肺部感染甚至脓毒症，导致呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症[3]。当患儿肺功能严重受损，常规治疗无效时，体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)可以帮助机体完成气体交换，全部或部分替代心肺功能，使肺暂时处于休息状态,有效保证心、肺、脑等重要脏器的血供和氧供[4]。邢学忠等[5]研究发现，部分肿瘤患者出现呼吸和循环衰竭后，经过常规治疗无效的病例，采用ECMO辅助治疗后仍可获益。2021年5月，我科收治1例T淋巴母细胞淋巴瘤化疗后骨髓抑制致肺部感染、呼吸衰竭患儿，ECMO救治成功，护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患儿，男，7岁。于2021年3月4日确诊为T淋巴母细胞淋巴瘤，5月10日入住我院儿童血液病房按计划行诱导缓解治疗和巩固治疗。5月20日开始出现发热，体温高达40.2℃；白细胞计数0.12×109/L，中性粒细胞0.00×109/L，血小板67×109/L。予以抗感染、重组人粒细胞刺激因子注射液升细胞、输血(去白细胞悬浮红细胞、去白细胞血小板)等对症处理。5月24日患儿出现呼吸费力，呼吸50～60次/min，心率115～135次/min，鼻导管给氧下(2 L/min)，呼吸45～55次/min，心率100～110次/min，经皮血氧饱和度0.95～1.00，可见明显三凹征，双肺可闻及大量湿罗音及少许哮鸣音。急查胸部CT：可见双肺明显感染，右肺中叶膨胀不全，右肺上叶节段性膨胀不全，右侧胸膜增厚、粘连。遂转入我院儿科重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)治疗。

1.2治疗及转归 患儿转入PICU后予以持续气道正压通气，在10 L/min、FiO2100% 情况下患儿仍有呼吸急促，约60次/min，三凹征明显，行纤支镜肺泡灌洗术后未见明显好转。血气分析显示：pH 7.424，PO268.7 mmHg，PCO244.0 mmHg，SO20.96。予以呼吸机辅助通气(SIMV模式，PIP 20 cmH2O，FiO280%，呼吸频率27次/min，吸呼比1∶1.7，PEEP 5 cmH2O)。5月25日患儿躁动不安，出现明显人机对抗，经皮血氧饱和度下降，予以调节呼吸机参数(SIMV模式PIP 29 cmH2O，FiO295%，呼吸频率27次/min，吸呼比1∶1.7，PEEP 12 cmH2O)，持续小剂量静脉泵注咪达唑仑4 μg/(kg·min)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)镇静镇痛处理。行体位引流，头低足高30° 俯卧位通气，机械振动排痰仪辅助排痰(振动频率为25 Hz，每日3次，每次15 min)，经皮血氧饱和度仍维持在0.85，考虑患儿出现急性呼吸窘迫综合征并存顽固性低氧血症，于5月26日征得家长同意，行ECMO治疗。因患儿并发化疗后骨髓抑制，在给予呼吸支持、抗感染、脏器保护、对症支持治疗的同时，予长效升细胞药物重组人粒细胞刺激因子注射液100 U皮下注射，每日2次。 6月1日患儿血气结果示：PO2204.1 mmHg，PCO238 mmHg，SO21.00，逐渐下调ECMO各参数2 h后生命体征保持平稳，经皮血氧饱和度维持在1.00，关闭ECMO氧源，ECMO在最低参数工作3 h后，持续观察患儿SO2维持在0.98，ECMO治疗5 d后，在呼吸机SIMV模式、FiO250%辅助通气下，成功撤除ECMO。 6月4日，成功撤离呼吸机。患儿在PICU治疗护理9 d后无发热症状，治疗15 d病情平稳; 血气示鼻导管氧气吸入下(2 L/min)，PO2108.7 mmHg，PCO238.0 mmHg，SO21.00。血常规示：白细胞计数4.85×109/L，中性粒细胞3.56×109/L，血小板83.0×109/L。ECMO及气管插管末端未培养出嗜血杆菌，口腔菌群正常，肺泡灌洗液未找到真菌，影像学显示肺部较前明显好转，感染控制，转至儿童血液病房继续治疗至出院。

2 护理

2.1呼吸道护理 呼吸机相关性肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia, VAP)是机械通气的常见并发症。该患儿处于化疗后骨髓抑制期，同时行ECMO治疗，体位改变的局限性更易发生VAP。有效的呼吸道管理可降低VAP发生率。①严格无菌操作。使用一次性无菌呼吸机管路、密闭式湿化罐及密闭式吸痰管，每周更换1次，如遇污染，随时更换；医护人员操作前、后严格遵守手卫生原则。②气道护理。根据痰液性质、黏稠度、量等设置和调节气道湿化、温化和雾化治疗，每次吸痰前行肺部听诊，根据肺部情况合理安排雾化、肺部理疗、振动排痰、体位引流(俯卧位通气)，按需吸痰。气管插管与管路连接处使用呼吸机管路固定架置于最高点[6]，使冷凝水集水杯处于回路中的最低点，及时倾倒集水杯，防止冷凝水逆流进入呼吸道，可有效降低VAP发生率。③监测气囊压力。每2小时检测气囊压力1次，维持在25～30 cmH2O，压力过低可引起口腔微生物进入下呼吸道造成感染，压力过高可引起气道压力性损伤。④保持口腔清洁。及时清除口腔及气道分泌物，吸痰过程中，动作轻柔，避免造成呼吸道黏膜损伤。

2.2动静脉管路的护理

2.2.1ECMO管路的护理 ECMO管路的管理是ECMO成功运行的至关重要因素[7]。该患儿心脏功能尚可，肺功能异常，故采用右颈静脉V-V模式。置管成功后，穿刺处管路与皮肤使用缝线固定，表面覆盖无菌敷料，在置管与管道连接处垫泡沫敷料保护皮肤，粘贴处采用高举平抬方式粘贴，尾端固定于床单上，避免直接牵拉，增加缓冲力。每班观察管路位置，是否移位或脱管。ECMO置管期间，避免长时间抖管，以免影响机器运转降低疗效。密切观察是否有管道抖动情况，查找管道抖动的原因。该例患儿在置管第3天出现间断性管道抖动，每次持续1～2 min，考虑与患儿置管期间偶有躁动而出现头部轻微摆动，导致颈部置管位置稍有移位或受压有关，经调整管路位置和患儿体位后管道抖动现象消失。

2.2.2动脉置管的护理 有创动脉血压监测可以提供持续、动态的血压监测，直接反映血流动力学变化，为临床诊断提供依据。研究显示，桡动脉置管的并发症发生率较低[8-9]。该患儿选择左桡动脉穿刺行有创动脉血压监测，每2小时观察穿刺侧肢端血液循环及皮肤颜色、温度。桡动脉置管第3天，患儿穿刺侧手指末梢出现肿胀，颜色苍白逐渐呈灰紫色，皮温降低，考虑置管期间患儿躁动，加压袋压力过大，频繁冲管导致指端供血不足导致。立即降低加压袋压力，并拔除左侧动脉置管，床边B超显示未见血栓。予以肢体保暖，温水泡手每日3次，抬高肿胀肢体，并轻柔按摩指端，2 d后动脉置管侧手指皮肤颜色、皮温恢复正常，肿胀消失。患儿置管期间需做好镇静镇痛，尽量降低加压袋压力，密切观察动脉置管侧肢体的皮肤颜色、温度等情况，出现异常及时处理。

2.2.3中心静脉置管的护理 患儿入科时带入左上臂PICC置管，ECMO置管于右侧颈内静脉及左侧股静脉，ECMO治疗运行2 h后，根据病情提高运行转速，PICC逐渐出现输液不通畅，经反复冲管无法缓解，予以尿激酶注入行溶栓处理，仍未通畅。常规胸腹部X线摄片发现，该患儿PICC导管末端开口与ECMO置管末端开口临近，同时位于上腔静脉，经MDT团队成员(PICC专科护士、心脏大血管外科及ECMO团队医护人员)讨论分析，考虑与ECMO运行转速高、血流速度快，导致PICC管腔被动强力吸附有关，如继续保留将有PICC导管被强力吸断的风险。立即暂时降低ECMO运行转速至最低安全范围，拔除PICC导管。拔管过程中如遇有阻力，绝不可强行暴力拔出，以免导管被双向压力吸附而断裂，导管拔出后双人检查导管完整性并做好记录。本例患儿拔除左上臂PICC置管后，在B超引导下重新予以右侧股静脉置管，以保障静脉输液通路。

2.3体位管理 呼吸机辅助呼吸及ECMO治疗期间，每2小时翻身1次，采用左侧卧位-平卧位-右侧卧位交替进行，体位改变时密切观察患儿生命体征变化及机器运行情况，避免牵拉管路。ECMO撤除后，予以俯卧位-仰卧位-俯卧位-左/右侧卧位-俯卧位-右/左侧卧位，尽可能延长头低足高倾斜俯卧位总的通气时间。俯卧位通气时责任护士床旁守护，按时更换受压部位，避免皮肤损伤，身体下方垫软枕或俯卧位通气垫，避开胸腹部，以免影响呼吸。头低足高俯卧位通气可缩短患儿机械通气时间，显著降低患儿机械通气并发VAP发生率[10]。侧卧位时注意避免肩关节受压，以免关节挛缩和血液回流受阻，对侧上肢及下肢应与肩关节与髋关节平齐，避免肩关节与髋关节内旋。平卧位时双腿双足保持中立位，避免髋关节外展外旋及足下垂。本例患儿治疗期间未出现皮肤损伤及关节异常。

2.4出血和血栓的预防护理 出血和血栓是ECMO治疗过程中的常见并发症，也是主要的死亡原因[11]。ECMO治疗期间的抗凝主要为肝素抗凝[12]。该患儿处于化疗后骨髓抑制期，出血风险较高，定时监测凝血功能，每小时检测1次ACT，每4小时检测1次APTT，根据ACT和APTT结果动态调节肝素用量，每次调节肝素2.5 U/(kg·h)。每小时监测神志、瞳孔变化，监测尿量及颜色，观察有无出血倾向；每小时用强光手电筒照射整个体外循环管路，检查管路表面是否有附壁血栓形成。2021年5月30日患儿出现血尿，同时经口鼻腔吸出血性液体，血常规检查示血小板计数 41.0×109/L，立即予以输注血小板1 U、新鲜冰冻血浆500 mL、去白细胞悬浮红细胞1 U；吸痰动作轻柔，每次吸引时间缩短至10 s，降低吸引压力至-0.02 kPa，密切观察有无新的出血倾向。经积极处理后，患儿当日尿液转为浓茶色，口鼻腔未见新鲜血液。

2.5皮肤黏膜感染的预防护理 口腔黏膜炎是化疗患儿的常见并发症[13-14]。患儿转入PICU时已发生Ⅲ度口腔黏膜炎，口腔及舌面出现大面积溃疡，增加了口腔黏膜局部和全身感染的风险。气管插管期间需加强口腔护理，使用可调节负压吸引式口腔海绵刷蘸取漱口水进行口腔护理，每日测试口腔pH值2次，根据pH值选用口腔护理液， pH<7时使用2.5%碳酸氢钠溶液，pH>7时使用0.05%氯己定漱口液，溃疡处予以碘甘油和制霉菌素甘油交替涂抹。行口腔护理时注意变换气管导管和牙垫位置，避免局部黏膜长时间受压，保持口腔湿润清洁。该患儿拔除气管插管后3 d口腔溃疡痊愈。颜面部粘贴胶布处予以3M液体敷料(皮肤黏膜保护剂)和水胶体敷料覆盖，避免发生医用粘胶相关性皮肤损伤。责任护士每班观察皮肤完整性，观察穿刺处有无渗血、肛周有无破损，大小便后及时清洁，预防性使用高锰酸钾药液棉球外敷，每天2次，每次10 min，外敷后清水冲洗干净，纸巾吸干水分，避免擦拭增加皮肤摩擦力，予以美宝湿润烧伤膏保护肛周皮肤。患儿治疗期间，未新发生其他皮肤黏膜感染。

2.6营养支持 研究显示，10%～50%的恶性肿瘤患儿存在营养不良[15-16]，而营养不良可能导致患儿化疗效果差，感染等并发症或疾病复发概率增加[17]。患儿入住PICU后采用儿童STAMP营养评估量表评估营养状况，该患儿存在中度营养不良风险。足量的营养支持满足肿瘤患儿每日营养需求，能显著改善肿瘤患者营养状况[18]。为保证营养摄入，禁食期间，使用肠外营养保证每日营养需求得到满足，每天给予脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液50～70 mL/(kg·d)行静脉营养治疗，使用中心静脉置管单通道匀速输注，避免与其他药物共同输注引发药物不良反应，中心静脉管道每2小时使用0.9%氯化钠溶液冲管，避免发生堵管。患儿气管插管期间给予口肌按摩，防止面部肌力下降；6月2日开始经胃管鼻饲牛奶60 mL，每4小时1次，经观察可以完全消化，拔除气管插管后改为经口进食，未发生呛咳及吞咽困难，后续从流质饮食逐渐过渡到普食。

2.7加强患儿及家属的心理支持 患儿处于学龄期，因病情危重转入PICU，担心疾病会剥夺生命，情绪失落，心生恐惧。由具有国家心理咨询师资格的护士对患儿进行心理干预及床旁陪伴，提供患儿喜欢的动画片或书籍，缓解患儿不良情绪。录制并播放患儿父母及同学对其鼓励的视频短片，给予患儿情感安慰。每天播放阿尔法脑波音乐,每次10 min,每天2次，以改善患儿焦虑状态[19]。机械通气和ECMO治疗期间给予舒芬太尼和咪达唑仑镇静镇痛，减轻患儿痛苦，减少噪声及光线刺激，提供舒适护理。病情变化期随时对患儿家属提供信息支持，及时告知检查结果、疾病进展，满足患儿家属的需求，缓解家属负性情绪，

3 小结

淋巴瘤患儿化疗后骨髓抑制并存肺部感染及呼吸衰竭、顽固性低氧血症，使用呼吸机和ECMO治疗可提高救治效果。在治疗护理过程中，加强呼吸道护理及动静脉管路护理，密切监测ACT和APTT，并随时动态调整抗凝剂，做好出血及凝血的预防护理，同时加强皮肤黏膜感染的预防护理、患儿及家属的心理支持，保证充足的营养供给，是患儿良好健康结局的保障。