囊袋张力环的临床应用研究

曾维银,李小禹,兰长骏,廖 萱

0 引言

囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)最初是在白内障术中使用的一种囊袋内的填充装置。在1990年代，Hara等[1]和Nagamoto等[2]先后设计了闭环式带有内环凹槽的赤道环与开环式的CTR，目的都是在晶状体囊袋中形成环形支撑力，以保持囊袋的圆形轮廓和人工晶状体(intraocular lens，IOL)居中与稳定。CTR应用于复杂白内障手术，如过熟期白内障、高度近视合并白内障、晶状体脱位以及马凡综合征等，减少了手术并发症，提高了手术安全性，成为白内障术中的重要辅助装置。近年来，经过进一步的改良，CTR衍生出多种设计类型，临床使用也更加广泛，本文将对此作一简要综述。

1 囊袋张力环的类型

1.1常规囊袋张力环常规CTR是一个具有开口的环形装置，开口处光滑向内弯曲有助于贴合囊袋内侧，末端带有圆孔可作预置缝线；开环式CTR形成了囊袋的环形支撑，减弱其非对称张力，使囊袋的形态和位置更稳定。现在CTR多采用高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)为材料的开环式设计，具有质量轻、韧性高的特点，且价廉易合成。CTR大小型号可以满足不同需要。生理状态下人的晶状体直径为9mm左右，垂直直径略大于水平直径[3]；常规的CTR可压缩至10mm，保证了囊袋的完全撑开。Dong等[4]发现晶状体直径与眼轴长度、角膜直径呈正相关，因此，在植入CTR时可以根据眼轴长度及角膜直径选择合适的CTR型号，如白到白测量结果加上0.5～1.0mm。Morcher公司提供了多种尺寸的CTR，对中短眼轴或轴向近视患者可分别选用开环/压缩直径为12.3/10.0mm(TYPE 14)或13.0/11.0mm(TYPE 14C)，超高度轴向近视可选用14.5/12.0mm(TYPE 14A)。

1.2改良囊袋张力环对于严重的晶状体脱位，植入常规CTR并不能使偏位的囊袋居中，甚至引起进一步损伤。因此，Cionni等[5]在常规CTR的两端之间增加了一个指向环中心的弯钩，弯钩从囊袋内拐向前囊膜之前，其末端带有圆孔，可结合缝线使偏位的囊袋居中并固定在巩膜上。而后改良的囊袋张力环(modified capsular tension ring，MCTR)多是以此为基础设计的，如双钩MCTR可以应用于更大范围的晶状体脱位；虹膜型MCTR带有60°或90°扇形遮挡，可以改善虹膜缺损或色素脱失患者的畏光或复视等症状。Tataru等[6]设计了“2L Cionni CTR”方法，依靠MCTR的Cionni弯钩将Toric IOL压在后囊膜上，保持其相对固定。与其他术式相比，其操作简便，且不需要缝线。

1.3囊袋张力段囊袋张力段(capsular tension segment，CTS)相当于常规CTR的一段弧长，中间发出一个弯钩用于固定于巩膜，使用半弓滑结技术[7]可以在术中调节缝线张力。它设计的目的是为了在白内障超声乳化之前稳定囊袋，可用于更大范围的悬韧带断裂，在晶状体吸除后同样可以植入CTR或MCTR。对于需要植入CTS的晶状体脱位，一般是选择在水分离之后将CTS插入在脱位的一侧，通过缝线穿过孔眼或无缝线牵引将晶状体居中，以便超声乳化的顺利进行[8]。CTS术中可植入多个，术毕可取出或保留。

1.4囊袋药物环Molokhia等[9]开发了一种囊袋药物环(capsular drug ring，CDR)用于治疗年龄相关性黄斑变性，CDR具有空心结构可储存贝伐单抗，并通过半透膜逐渐释放药物；基于这种设定，可通过调整半透膜向前房或后房供给各种药物。Lei等[10]设计了一种以多孔PMMA为骨架，结合2-甲基丙烯酸羟乙酯(HEMA)和甲基丙烯酸甲酯(MMA)的复合材料，用于CTR可以控制多西紫杉醇(docetaxel，DTX)的缓慢释放。在兔眼中，DTX可以在CTR外的房水中持续释放6wk，抑制晶状体上皮细胞增殖，且对正常组织无明显损伤。这一类CDR目前仍在实验阶段，尚未应用于临床。

2 囊袋张力环的作用

2.1对后囊膜混浊的影响白内障术后发生的后囊膜混浊(posterior capsule opacification，PCO)是由于晶状体摘除后残余的晶状体上皮细胞移行增殖与纤维增殖共同作用，造成后囊膜的机化混浊，是白内障术后常见并发症。临床常用Nd∶YAG后囊膜激光治疗，但同时增加了孔源性视网膜脱离等风险[11]。CTR可以抑制晶状体上皮细胞的移行增殖，且撑开囊袋后又避免了前后囊膜的接触，从而最终减少PCO的发生[12]。Zhang等[13]在关于CTR抑制PCO的Meta分析中指出，白内障术中使用CTR可以显著降低术后Nd∶YAG激光切开率和PCO评分。

2.2对屈光结果的影响Olsen[14]发现白内障术后42%的预测误差是由有效晶状体位置(effective lens position，ELP)预测误差造成的。CTR可以减少白内障患者术后IOL的轴向运动，进一步维持ELP及屈光状态的稳定。Alió等[15]发现，CTR提供了良好的可预测性，并通过提供良好的IOL居中性和稳定性，有利于提升多焦点IOL的光学性能。研究也表明，在高度近视的白内障超声乳化手术中，同时植入CTR和IOL较之没有植入CTR的患者术后屈光结果往往更准确[16]。然而，Park等[17]在研究CTR联合非球面单焦点IOL植入对白内障术后视觉质量的影响时发现，CTR联合组相比于非CTR联合组表现出更大的远视漂移，差异具有统计学意义。因此建议计划CTR联合非球面单焦点IOL植入时，将IOL公式计算的目标屈光度降低0.5D。但两组术前ACD存在一定差异，联合组ACD小于非联合组，因此手术前后ELP变化更大；此外，IOL襻相对靠前的设计，联合植入可能有助于推动IOL光学面向后移动，从而导致术后远视漂移结局。

对于需要矫正散光的白内障患者，CTR可以增加植入的Toric IOL旋转稳定性[18]。Zhao等[19]比较了近视患者中联合Toric IOL与CTR植入与单纯Toric IOL植入，发现前者术后IOL旋转度更小，差异具有统计学意义；同时，联合CTR组还表现为更少的后囊皱褶与更好的裸眼视力。而在另一项研究Toric IOL旋转度的多中心随机非劣性试验中，CTR联合组与对照组的IOL绝对旋转度均在5°以内，没有表现出统计学上的差异[20]。

2.3对囊袋收缩的影响囊袋内植入IOL后，由于晶状体细胞的纤维增殖，发生囊膜机化和囊袋收缩变窄，进而引起IOL偏位、视力下降以及眩光等症状。而CTR可以为前囊膜提供足够的张力来对抗自身的收缩，防止前囊口缩小与IOL移位。在对视网膜色素变性合并白内障患者的回顾性研究中发现，与白内障术中没有联合植入CTR的患者相比，CTR组发生囊袋收缩的比例明显较小[21]。类似地，Price等[22]在255只具有悬韧带异常的白内障眼中植入CTR，仅约3%的眼睛发生了严重的前囊口收缩。白内障术后前囊开口(anterior capsule opening，ACO)面积的变化可以作为囊袋收缩的一个衡量指标，在植入丙烯酸IOL的眼内常常观察到不同程度的ACO面积的缩小[23-24]。在一项至少随访了5a以上的研究中发现，术后6mo时11mm直径CTR组ACO面积减小约23%，12mm直径CTR组减小8%，显示植入较大直径CTR可以降低ACO面积的缩小程度[25]。

3 囊袋张力环的临床应用

已有CTR植入的报道包括假性剥脱综合征、外伤性白内障、过熟期白内障和高度近视并发白内障、其他的遗传性疾病以及既往眼科手术(如滤过性手术或玻璃体切除术)史等。

3.1植入时机任何导致悬韧带松弛或部分断裂的原因都可以是植入CTR的指征，手术中植入CTR的具体时机根据具体情况而定。Bardoloi等[26]通过在水分离之后与超声乳化之前植入CTR来处理Morgagnian白内障，此种方法可防止操作过程中囊袋塌陷与移位，但缺点是皮质容易嵌顿在囊膜与CTR之间；另外，Ahmed等[27]通过Miyake-Apple视频分析显示，与早期植入CTR相比，摘除晶状体后植入CTR的囊袋移位与应力更小。Koplin等[28]采用黏弹剂与CTR剥离皮质的方法，即在超声吸除晶状体核后，在核壳及皮质之后、囊膜之前钻孔并注入黏弹剂，则可以将CTR插入在皮质与囊膜之间，稳定囊袋的同时也便于吸除皮质。使用预置缝线牵引CTR孔眼也是一个较稳妥的方法，以便在晶状体悬韧带进一步损伤或囊袋撕裂时将CTR顺利取出。

3.2适应证

3.2.1晶状体不全脱位根据散瞳后脱位的晶状体未覆盖区边缘占瞳孔区周长的比例分为轻度(0～25%，0～90°)、中度(25%～50%，90°～180°)、重度(50%以上，>180°)[29]。对于轻度和中度晶状体脱位可考虑植入常规CTR，并在虹膜拉钩的辅助下，将IOL的一襻放在晶状体脱位的方向，可尽量保证IOL的居中。但中度及以上的晶状体脱位在不使用固定装置的情况下仍应谨慎。对于中重度的外伤性晶状体脱位，Buttanri等[30]在悬韧带损伤接近180°(7眼)与超过210°(9眼)的眼内分别植入单孔MCTR与双孔MCTR并缝合固定于巩膜，结果显示术后仅有2眼发生有症状的IOL偏心，平均最佳矫正视力从LogMAR(0.89±0.41)提升到(0.33±0.43)(P=0.001)；尽管仍有4眼因玻璃体脱出行玻璃体切除术，但因保留了囊袋，相比于其他术式，发生并发症更少。

3.2.2高度近视高度近视多有眼轴增长，常合并玻璃体液化、囊袋松弛，相比于年龄相关性白内障术后更易发生IOL的偏心与偏位。Yang等[31]发现，在白内障术后早期(3mo)，高度近视患者植入CTR更能有效延缓囊袋的收缩，保持囊袋稳定。此外，高度近视患者常合并散光，Toric IOL植入相较于角膜切口术式矫正散光具有更好的预测性，但其效果与Toric IOL的旋转度密切相关。Sagiv等[32]采用植入2个CTR或者MCTR联合缝线用于固定Toric IOL。Jiang等[33]比较高度近视合并散光的患者眼中分别植入4孔与2孔的MCTR及Toric IOL，随访6mo时发现，4孔CTR组Toric IOL旋转度为(1.00±0.73)°，对照组为(3.53±1.46)°(P<0.001)，认为4孔CTR的设计可以将IOL压贴在后囊膜上，为Toric IOL提供更多的接触面积，从而增加IOL稳定性，降低术后旋转的风险。

3.2.3青光眼在原发性闭角型青光眼患者中，晶状体悬韧带异常的比例显著高于普通人群[34]。牛科等[35]纳入了40例急性闭角型青光眼合并悬韧带松弛的患者，植入不同尺寸的CTR并随访3mo，发现大尺寸组IOL偏心量为0.64±0.09mm，倾斜度为(1.41±0.07)°；而小尺寸组偏心量与倾斜度分别为0.83±0.14mm、(1.89±0.07)°，差异均具有统计学意义。此外，Gürelik等[36]介绍了一种治疗青光眼滤过术后慢性低眼压的方法，即通过透明角膜切口在前房角放置一个CTR来机械性地减少房水的流出，所有患者随访1a眼压较术前明显提升，且没有出现其他的并发症。

3.2.4遗传性疾病临床上许多遗传性疾病合并有悬韧带的异常，如马凡综合征、Marchesani综合征、视网膜色素变性、同型胱氨酸尿症等，可考虑植入CTR，以维持囊袋的居中和稳定。Li等[37]在评价MCTR在白内障手术中的使用情况发现，无论是成人还是儿童，使用MCTR的比例最高的疾病均为马凡综合征。马凡综合征是由于基因异常导致悬韧带变性或断裂，晶状体脱位很常见，且多向鼻上方脱位。Chen等[38]纳入马凡综合征患者109例187眼，根据晶状体脱位的范围、悬韧带的强度与能否顺利撕囊，选择行单钩或双钩MCTR植入，尽管术前存在弱视，但约90%的患者术后最佳矫正视力改善，超过70%的患者视力达到20/40以上。

3.2.5假性囊膜剥脱综合征假性囊膜剥脱综合征(pseudoexfoliation syndrome，PEX)是由眼球的异常碎屑样物质沉积在小梁网、晶状体囊膜、悬韧带、虹膜、玻璃体等部位的一类病因尚不明确的疾病。异常物质在晶状体囊膜及悬韧带的沉积使其变性、断裂，进而引起囊袋松弛、晶状体脱位[39]。Kandemir Besek等[40]报道了白内障手术联合CTR植入的PEX 35眼，与未联合CTR的PEX 34眼相比，CTR植入可以稳定PEX的晶状体囊膜，并防止术后晶状体脱位，但也可能阻止IOL的前移而出现远视漂移。然而，Shingleton等[41]发现CTR不能防止PEX白内障术后的前囊皱缩与IOL偏位，甚至未缝合的CTR也不能阻止将来发生IOL脱位。

3.3并发症及处理随着CTR在白内障手术中的应用，一系列新的问题逐渐显现。术中不当的植入CTR将导致虹膜损伤、悬韧带断裂、囊膜撕裂、玻璃体脱出，甚至晶状体掉入玻璃体腔；使用预置缝线则有助于CTR的取出。另外，由于晶状体悬韧带进行性退变或者外伤影响，存在发生IOL-CTR-囊袋复合体脱位的可能。对于囊袋复合体的不全脱位，可在充分散瞳后将其调整至视轴区，并重新固定[42]。对于囊袋复合体后脱位的患者，Menapace[43]认为从角膜切口整体取出囊袋复合体是不安全的，因此建议在玻璃体切除后将其切断并取出。如果CTR脱位于前房将堵塞房角，引起眼压升高进而导致青光眼或角膜内皮失代偿的发生，因此必需手术取出CTR；可通过制作巩膜瓣切除小梁网形成的通道将其取出[44]。此外，Lin等[45]报道了1例由CTR导致的恶性青光眼，经过保守治疗无效后，考虑到取出CTR非常困难，最终行低剂量睫状体光凝术解除了睫状环阻滞，使眼压得到了控制。

4 小结

自1990年代CTR应用于临床以来，经过材料和设计的更新，已经不局限于悬韧带异常的病例，在降低PCO、维持IOL旋转稳定性以及进行复杂白内障手术等方面有了更深的拓展，CTR的植入甚至有望治疗慢性眼病。由于一些实验设计可能存在的偏倚，以及特殊病例的样本量受限，导致类似的研究在不同学者之间出现了不一致的结果。尽管标准CTR在初期增加了囊袋的稳定性，但进展性的悬韧带变性仍然有可能导致晶状体脱位的发生。同时，即使满足了CTR植入的适应证，手术医生仍应根据术中的具体情况选择CTR类型和判断植入时机。例如，囊袋撕裂时植入CTR更增加囊袋完整性破坏的可能；撕囊过大或严重偏位，可能使CTR滑出囊袋；撕囊过小会导致CTR的第二个末端植入困难，甚至增加并发症发生的几率，如角膜内皮损伤、悬韧带损伤等，这些情况都应谨慎考虑CTR的植入。鉴于眼内的情况各有不同，目前CTR的植入尚未达成普遍的共识，有必要进行进一步的探索。