肖绍坚治疗胃脘痛经验总结

陈凯丽，王志汕，陈则钢，肖绍坚

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350122）

0 引言

胃脘痛指的是疼痛部位发生在心下胃脘处的疾病，即人们日常所说的“胃痛”。其发病原因繁杂不一，与日常饮食、情绪管理、外邪感伤、久病虚损等密切相关，吾师肖绍坚临床诊疗胃脘痛三十余年，经验颇丰，今有幸随诊左右，略有心得，现归纳其经验为五点，即：肝木犯土、疏木调土；食饮伤胃、强脾厚胃；炎症药损、解毒护胃；痰湿困阻、健脾助运；久病必虚、补益固本，且通过总结多年临床经验，得“疏木调土汤”一方，通过“疏肝木”“调脾土”达到肝脾和、气血活的效果，气血活则荣卫通，进而通其所不通，荣其所不荣，则疼痛自消弭无形。现将吾师治疗胃脘痛的经验分述如下，并附验案一则。

1 肝木犯土、疏木调土

脾胃为“后天之本”，是水谷腐熟和运化的不二场所，其功能运行正常与否受到诸多方面的影响，肝胃不和便是其一，《沈氏尊生书·胃痛》言：“胃痛，……唯肝气相乘为尤甚，……且正克也。”，肝气滞涩壅阻，必然克犯脾土，一者使脾的运化布散不及，二者使胃的纳谷传腑失衡。气不通运不及，则痛自生。沈金鳌明确指出肝气犯胃可致使胃脘痛的发生，肝郁气滞证又是本病最常见的证型，现代研究表明，肝郁证之人免疫功能有所降低，不合理的情绪会影响机体免疫功能的正常发挥，进一步损伤胃黏膜壁细胞[1-2]。

吾师正是认识到肝木克土对胃脘痛的重要影响，所制经验方“疏木调土汤”以“理气和胃”为治疗原则，具有“疏理气机、调和脾胃”的功效，方中柴胡具有辛味，走行于肝胆经，具有畅达木气的作用，芍药偏于酸、苦味，入于肝脾两经，可柔肝阴、养肝血，善敛阴液、止疼痛，此二药同用，散收相合，使得气机畅达的同时，不致阴血耗散太过，共达气畅痛止的效用；“不通则痛”，紫苏梗、延胡索、枳壳具有行气宽中的作用，增强全方理气的功效，气行畅则痛自止；胃气贵在和降，肝气横逆犯胃，胃气易随之上逆，吾师以旋覆花、厚朴等通降胃气，解其横逆之苦。

2 食饮伤胃、强脾厚胃

辛辣炙热、冰饮冷食等亦是导致胃脘痛至关重要的因素之一，《医学正传·胃脘痛》素有：“致病之由，……喜好辛酸，……复餐寒凉生冷，……故胃脘疼痛”的论述，大量研究证明，慢性胃炎的发病率高达50%，其产生与生活节奏快，工作压力大及饮食不规律密切相关[3-4]。

面对饥饱不节造成的胃脘疼痛，吾师常以山楂、鸡内金、炒麦芽、神曲等消食化滞，泄其痞闷，解胃中所伤；若脘胀明显，则加厚朴除胀消满，当代药理学研究表明：厚朴能够改善胃肠的运动，减短食物下行至肠道的时间[5]；若寒食伤胃重，则加吴茱萸、陈皮等增强散寒效力；湿热中阻明显，可予藿香、茵陈、薏苡仁等清热祛湿、理畅中焦；并少伍白术强健脾胃，胃气厚则多食不易伤。

3 炎症药损、解毒护胃

胃炎是发生胃脘痛的常见原因，研究表明，导致胃炎发生的因素中，幽门螺旋杆菌独占一席之地[6]，抗血小板药物能够减缓心血管疾病的加重进程，NSAIDs具有良好的治疗风湿病的作用，但此二者加重胃肠道黏膜的糜烂、延迟溃疡愈合的影响同样不容小觑[7-8]。

对此，吾师擅以蒲公英、地榆、黄芩、黄连等清热解毒、消炎止痛，黄连可通过减少胃酸分泌，从而降低对胃黏膜的刺激[9]。蒲公英可减轻（HP）有关胃炎的炎性反应，从而保护胃黏膜[10]。并佐入半夏与黄芩相配，取泻心汤中苦辛并进，调理中焦之意，半夏能够保护胃黏膜，缩短其恢复时间[11]。黏膜糜烂、溃疡常可伴随出血，处方中加入地榆可止血疗疮，加快创面的愈合。

4 痰湿困阻、健脾助运

脾胃与湿邪皆属土，二者类同互召，脾胃受外来湿邪侵袭，运化中阻，化饮不及，则痰与湿聚相而生。痰、湿乃脾运不及所生的病理产物，同时也是影响脾胃功能运作的罪魁祸首，此二者皆属阴邪，易耗伤脾胃阳气，使得中阳益虚，胃腑的纳食与腐熟谷物的机能受到抑制；且湿性粘滞，阻碍气的运行，脾气不得畅通，津液于周身布散有碍。

吾师常用茯苓健脾助运，自源头了却痰浊邪患，还可免除肝木偏盛趁犯中土之嫌，研究证实，茯苓含有提高免疫机能的有效成分，具有抗炎效果，并对胃肠道形成保护屏障[12-13]。石菖蒲“治九种胃气，止疼痛”，具有辟秽化浊利清阳，化湿醒脾的功效；陈皮、厚朴燥湿消痰，下气除满，防止痰湿之邪壅滞气机的升降，痰湿得化则脾运可及，胃腑所纳的饮食水谷得以及时消导，腑气通则痛自除。

5 久病必虚、补益固本

“邪之所凑，其气必虚。”受气滞、痰阻、饮食、药物等致病因素所困，脾胃之气日渐虚损。脾胃阳虚，寒自内生，寒邪内外相合，寒性凝滞不得阳气温运，此类胃痛多痛而不剧，且喜温食好揉按。阴阳互根互用，阳虚日久必累及阴，胃阴亏虚，津液不足，上失于濡，下无以溉，则胃脘灼痛，且咽燥便干。

吾师认为，脾胃虚寒以正虚为本，法当温中健脾，常以黄芪益气补中，桂枝辛温散寒配伍白芍柔缓止痛，芍药通过减少PGE2的生成和释放，进而减轻疼痛的程度[14]。寒重痛剧者则以干姜、蜀椒增强驱寒之力，获取止痛之效。阴亏津液不足，脏腑失濡，治疗应滋养胃阴以生津液，沙参、麦冬入肺胃二经，功能滋养肺胃之阴，有效缓解咽干便结之苦，若灼痛伴见泛酸嘈满，则配用黄连、吴茱萸清热降逆，解气逆上犯之虞，再入少许善收涩制酸的海螵蛸，用以改善溃疡、胃酸超量的临床症状收效甚佳，且不良反应少[15]。

6 医案举隅

陈先生，男，53岁，2021年4月10日初诊，诉近1年来上腹部近心窝处隐隐作疼反复发作，大约2～3次/周，疼痛程度较轻。进食温热食物、饮用温水或适度按压，疼痛可缓解；心情低落或躁怒时疼痛程度更甚，疼痛发生的频率增加。喜欢进食甜味食物，但日常控制尚可，平素晨起时口干、口苦明显，未见打嗝、反酸、嗳气等伴随症状，口淡乏味，饮食减少，睡眠不见明显受累，二便调，舌淡苔薄脉细。2021年4月5日胃镜检查显示：慢性萎缩性胃炎，胆汁反流；HP（+）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，胆汁反流。中医诊断：胃脘痛，肝胃不和、脾胃亏虚证。予疏木调土汤加减。具体用药如下：北柴胡10g，白芍10g，炒枳壳10g，甘草5g，姜半夏10g，黄芩10g，姜厚朴10g，醋延胡索15g，醋香附10g，蒲公英25g，陈皮10g，全瓜蒌20g，炒麦芽30g，7剂，水煎煮，日服一剂。二诊，诉疼痛发生频率较前减少，仍呈隐隐作痛之感，晨起仍有口干，口苦改善，纳食可。上方麦芽减至20g，加葛根12g，再服14剂。三诊，胃脘疼痛不显，余症皆消。前方去醋延胡索、麦芽、全瓜蒌，加茯苓15g，服5剂后未再复诊。

按语：该患者系幽门螺旋杆菌感染，胃黏膜受到一定程度破坏，加之受肝木所乘，病程日久，反复发作，进一步加重脾胃亏虚，邪实与正虚错杂，治疗上需得补正与泄实并举，以“疏木调土汤”平肝木、和脾胃。HP感染是导致胃黏膜损伤的主要原因，故与蒲公英减轻炎症因子的破坏、保护胃黏膜；枳壳可通过改善平滑肌的痉挛状态，以减轻由轻度炎症造成的腹部胀痛[16]。吾师认为口苦乃胆汁随肝气反流所致，柴胡、醋延胡索、厚朴等药能有效疏理肝气，减少胆汁反流，缓解口苦；另外，醋延胡索具有良好的镇痛作用，柴胡可以抑制炎性因子的表达水平，减少炎症的发生[17]，厚朴功能下腑气、消胀满，柴胡与之同用，升降皆备，减轻胃脘痞胀之困；除此之外，脾“喜燥恶湿”，厚朴具备燥湿消痰的功效，防止痰湿之邪壅滞气机的升降；脾胃亏虚则痰饮水湿之邪易乘虚内侵，入少许陈皮、全瓜蒌可健脾消痰，杜绝生痰之虞；脾虚津液失布，口唇失润，葛根甘凉，能升脾胃清阳，具有生津止渴的功效。

胃脘痛是消化系统的常见症状，饮食减少、脘腹胀闷、打嗝、嗳气、反酸等是其常见伴发症状，另外胃脘痛会对睡眠造成一定影响，“胃不和则卧不安”之言自古既有[18]，由此可见，看似简单的胃疼一症，对生活的影响甚大，故而，缓解病患胃脘疼痛之苦是势在必行之举。吾师运用“疏木调土汤”治疗胃脘痛重在调节肝木与中土，脾胃和、气机畅则血运通达，气血和顺则疼痛自除。吾师同样注重日常生活的“摄生养慎”，指导患者规律地劳作和饮食，减少辛辣刺激食物的摄取，常揉按中脘、气海、足三里、三阴交等保健穴，增强自身抵御外邪的机能。

7 总结

吾师认为“不通则通”与“不荣则痛”是胃脘疼痛的病机之总属，二者既独立致病，又交错互通，治疗当注重调畅气机与荣养血脉。气运调畅与否宰于肝，肝郁喜犯脾土，治在疏木调土；饮食失节所致者，疗以健运脾胃，旨在复其纳运之功；滞浊邪痰困阻脾胃，疗以运湿化浊；脾胃之气虚，荣养之功薄，正本补中是其治；炎症因子等邪毒作用致使胃黏膜损伤者，权从清热解毒、护胃止痛之属。总之，“通其不通”“荣其不荣”则疼痛自除也。