路径化管控对消化内科抗菌药物使用的干预成效

任 林，宋惠珠，黄 元，李 静，亓志刚，占 强（.南京医科大学附属无锡市人民医院药学部，江苏 无锡 403；.南京医科大学附属无锡市人民医院消化内科，江苏 无锡 403）

由于病种的复杂性和临床医生对相关指南不熟悉等多种因素，我院消化内科抗菌药物的使用存在用药指征不足、疗程长、单次使用剂量大等问题，导致科室抗菌药物使用强度居高不下。抗菌药物的不合理使用会诱导细菌产生耐药性，造成医疗成本升高等一系列问题，合理使用抗菌药物是控制细菌耐药的主要手段[1]。临床药师曾通过沟通干预抗菌药物使用，改善效果不明显。针对上述问题，我院以循证医学为依据，建立了消化内科常见病种的抗菌药物药学临床路径，并进行实时监督反馈，实施全程环节质量控制，保证抗菌药物使用的有效性、安全性和经济性，取得了一定的效果。该模式为医院规范临床抗菌药物使用提供了一个新的思路，现报告如下。

1 药学临床路径的建立与管理

1.1 按病种建立抗菌药物应用的药学临床路径

临床药师对消化内科抗菌药物进行专项点评，开展分管院长牵头、多学科参与的药事查房，针对存在的问题进行分析讨论，拟制定消化内科抗菌药物药学临床路径。会后临床药师联合消化内科医师参考相关指导原则和指南[2-8]，按病种制定了《消化内科抗菌药物临床应用指导意见》，用于规范抗菌药物用药品种、时机、用法用量和疗程，对抗菌药物使用涉及的每一个环节进行精细化管理。纳入本次药学路径化管理的病种包括：1）手术组围术期预防用药：内镜下黏膜剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）、经内镜逆行胰胆管造影相关手术（ERCP/EST/EPBD/ENBD）、食管静脉曲张内镜治疗（EVL/EIS/组织粘合剂注射）；2）非手术组抗感染治疗：胆道感染、急性胰腺炎，具体见图1-图5。

图2 经内镜逆行胰胆管造影相关手术（ERCP/EST/EPBD/ENBD）临床路径Fig 2 Clinical pathway of surgery related with endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP/EST/EPBD/ENBD）

图3 食管静脉曲张内镜治疗（EVL/EIS/组织粘合剂注射）临床路径Fig 3 Clinical pathway of endoscopic treatment of esophageal varices (EVL/EIS/tissue adhesive injection)

图4 胆道感染临床路径Fig 4 Clinical pathway of biliary tract infection

图5 急性胰腺炎临床路径Fig 5 Clinical pathway of acute pancreatitis

1.2 路径化管理措施

为切实推进药物治疗临床路径的实施工作，药学部与消化内科建立临床路径管理小组，采用培训-点评-反馈-再培训的循环模式进行管理。路径化管理实施前，临床药师首先对消化内科全体医师进行抗菌药物应用药学路径具体内容进行解读培训。路径化管理实施后，临床药师每月监测消化内科抗菌药物相关指标，并按照诊疗组抽取病历进行点评，在科务会上反馈当月指标和点评结果，对存在的不合理用药进行再次培训；点评结果、考核指标与各诊疗组及个人绩效考核挂钩。

2 路径化管理效果评估方法和标准

2.1 研究方法

借助信息系统，随机抽取消化内科2020年1 –8月病历（460份）与2020年10月– 2021年9月病历（460份）分别作为干预前、干预后病历，剔除未使用抗菌药物的病历265份和275份，将剩余的干预前195份（其中手术组病历97份）和干预后185份（其中手术组病历93份）病历纳入点评，收集患者的年龄、性别、诊断等信息，从用药指征、药物选择、给药时机、用法用量、用药疗程和联合用药方面点评抗菌药物使用合理性，并比较干预前后每月抗菌药物使用金额、抗菌药物使用强度（antimicrobial use density，AUD）。AUD = [（药品消耗的总量/相应的限定日剂量）/同期收治患者总住院天数]×100。

2.2 点评标准

参照制定的《消化内科抗菌药物临床应用指导意见》及相关临床路径。

2.3 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2分析对比数据，P < 0.05表示差异有统计学意义。

3 管控效果

3.1 患者的基本信息

干预前后分别点评病历195份和185份，两组患者性别、年龄、操作和诊断比较无统计学差异（P >0.05），详见表1。

表1 患者基本情况Tab 1 Basic information of patients

3.2 干预前后抗菌药物联合用药率和使用疗程变化

路径化管控后抗菌药物总联合用药率由25.64%降至8.64%，手术组和非手术组分别下降14.17%（20.62% vs 6.45%）、19.74%（30.61% vs 10.87%），差异均具有统计学意义（P < 0.05），详见表2。

表2 干预前后抗菌药物联合用药率比较Tab 2 Comparison of combination rate of antibiotics berore and after intervention

所有病种的抗菌药物使用疗程均较路径化管控前缩短，其中围术期抗菌药物预防性使用的病种ESD/EMR、ERCP用药疗程较前明显缩短（P < 0.05），而胆道感染组和急性胰腺炎组干预前后用药疗程差异无统计学意义（P > 0.05），详见表3。

表3 干预前后抗菌药物使用疗程变化情况Tab 3 Changes in the course of antibiotics use before and after intervention

3.3 干预前后抗菌药物使用合理性评价

路径化管控后，抗菌药物使用合理率由37.44%（73/195）上升至68.65%（127/185），P < 0.001。手术组预防用药给药时机、药物选择、用法用量、用药疗程合理率均明显升高（P < 0.05），分别提高24.03%、17.98%、14.35%、50.74%，具体见表4。

表4 消化科路径化干预前后手术组病历点评情况Tab 4 Medication prescription review in operation group before and after pathway-based intervention in gastroenterology department

非手术组药物选择、用法用量和用药疗程合理率分别提高12.93%、17.08%和22.47%，差异具有统计学意义（P < 0.05），具体见表5。

表5 消化科路径化干预前后非手术组病历点评情况Tab 5 Medication prescription review in non-operation group before and after path-based intervention in gastroenterology department

3.4 干预前后抗菌药物使用强度和使用金额变化

路径化管理前2020年1 – 6月、7月、8月消化内科抗菌药物使用强度分别为72.29DDD、71.52DDD、68.23DDD，路径化管理后最低下降至32.52DDD；抗菌药物每月使用金额由路径化管理前的21.65 ～ 29.11万元下降至12.25 ～ 15.61万元。详见表6。

表6 干预前后抗菌药物使用强度、使用金额变化情况Tab 6 Changes in AUD and amount of antibiotics use before and after intervention

4 讨论

消化内科的抗菌药物管控较其他科室更为复杂，有其特殊性，消化内科不仅收治常规的感染患者，还涉及内镜操作，目前诊疗指南对于消化内科部分病种抗菌药物应用缺乏具体明确的推荐意见。如逐渐由单纯的诊断发展为内镜治疗为主的内镜操作，《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[2]对于该类诊疗技术围操作期抗菌药物的使用品种推荐较为粗略，且在术后疗程方面与专科指南[3-5]不一致。临床药师在检索高质量循证文献[2-9]后，结合本院临床实际操作情况，对内镜操作围术期抗菌药物的品种选择、给药时机和术后疗程等制定精细化的抗菌药物应用临床路径，建立科学化管控机制，以规范消化内科内镜操作围术期用药。

对于急性胰腺炎的抗菌药物应用指征目前仍然存在争议，近年来研究[10]表明，对于急性胰腺炎患者，预防性抗菌药物的应用并不能降低胰周或胰腺感染的发生率，且会增加多重耐药菌及真菌感染概率，因此不推荐急性胰腺炎患者尤其是轻度急性胰腺炎患者予预防性抗菌药物治疗，只有存在可疑或确诊感染的情况下，才推荐给予抗感染治疗，并尽早进行体液培养，明确病原微生物[7]。由于急性胰腺炎病程变化具有未知性，轻症急性胰腺炎有发展为重症急性胰腺炎进而出现坏死感染的可能，针对该情况，本院急性胰腺炎抗菌药物路径的制定在指南的基础上适当放宽，对于初始病因不明的急性胰腺炎，可酌情给予抗感染治疗，明确病因后，非胆源性又无明确感染依据的急性胰腺炎应及时停用抗菌药物。通过路径化管理，在保障患者医疗安全的同时，促进抗菌药物合理使用。

消化内科抗菌药物路径化管理目前国内未见报道，我院实施路径化管理后，消化内科抗菌药物使用的合理性较前明显提升，药物选择、用法用量、用药疗程合理率均显著改善。路径化管理一年后，科室AUD下降约35DDD、每月抗菌药物使用金额下降约10万元，表明该管理模式可有效规范抗菌药物使用、改善抗菌药物指标、降低医疗成本，且具有可持续性。但目前临床路径实施仍存在不足，尤其是胆道感染患者，仍存在抗菌药物使用疗程过长的问题，专科药师分析原因，一方面是部分患者客观病情重，同时合并其他部位的感染；另一方面，医生对于停药指征把握不准，导致用药疗程过长，后期专科药师将针对该问题进行专题沟通反馈，选择典型病例和科室医生进行讨论，以实现持续改进。

药学临床路径作为一种新型的医疗服务管理模式，可以从多方面提高医院的管理水平。本院通过对消化内科抗菌药物应用实施药学临床路径管理，规范了临床抗菌药物使用，对抗菌药物使用合理性和减轻患者的经济负担均起到显著效果，同时未增加围操作期预防用药术后感染率，保障了临床用药安全、有效及经济。该管控模式具有可行性，可作为临床药师参与临床合理用药的长期有效的工作模式，笔者在此介绍以供其他医疗机构参考。