超声引导下针刺联合功能康复治疗运动训练所致鹅足滑囊炎的临床疗效

刘四喜，钟毓贤，马广昊，刘 峰，陈婷婷，杨兆强，付本升*

1. 中国人民解放军总医院第六医学中心中医医学部康复医学科，北京 100048

2. 中国人民解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京 100048

运动训练伤是指参训人员在运动训练过程中，因受训练强度、内容、方法和环境等因素影响而发生的骨骼及软组织系统功能障碍或病理改变。为了快速达到预期训练目标，参训人员的训练项目、种类、强度和难度往往不断加大，导致训练伤的发生率居高不下［1］。文献报道膝关节训练伤的发生率在训练伤中排第1 位［2］，发病率高达25%，且有逐年升高的趋势［3-4］。鹅足滑囊炎又称胫骨内髁炎，发生于胫骨内髁，主要病因为鹅足腱（股薄肌、缝匠肌和半腱肌的肌腱）急性损伤或慢性劳损反复刺激鹅足区域滑囊，使之发生渗出性炎症［5］。研究表明，鹅足滑囊炎的发病率约占膝部软组织损伤的20%［6］，也是膝骨关节炎早期的常见并发症之一［7］。

临床上鹅足滑囊炎分为急性期和慢性期，急性期若未得到及时、有效的治疗，约13%的患者会形成反复发作的顽固性慢性滑膜炎［8］，主要表现为膝关节内侧疼痛、局部肿胀、明显压痛及膝关节外旋、外展时疼痛加重等症状，这严重影响了参训人员的日常训练及健康维护。提高运动训练致鹅足滑囊炎的临床疗效，使患者在无创治疗下功能活动得以迅速恢复、重返训练场，是临床研究的热点之一。超声引导下针刺疗法在临床的应用目前已有不少报道［9-11］，我院康复医学科将超声引导下针刺疗法与现代功能康复训练联合使用治疗膝关节鹅足滑囊炎，达到了整体调治、快速康复的临床效果。

1 资料和方法

1.1 病例资料 结合既往研究主要指标的结果及统计学要求，从治疗有效性角度出发，采用双侧检验，检验水准（α）取0.05，检验效能取0.8，脱落率为20%，选择我院康复医学科门诊2019 年5 月至2020 年5 月收治的鹅足滑囊炎患者80 例，就诊时均进行膝关节MRI 及肌骨超声检查。纳入标准：（1）有明确的运动训练致伤史及不同程度的膝关节劳损或损伤病史；（2）胫骨内髁处疼痛、波动性肿胀，痛点局限固定；（3）膝关节活动受限且反复发作，训练中膝关节外旋、外展时疼痛明显加重；（4）疼痛或肿胀持续时间＞2 个月，且按时接受门诊治疗，无中途退出；（5）超声检查可观察到血流信号改变。排除标准：（1）影像学检查显示膝关节局部病变，合并膝关节韧带损伤、半月板损伤、关节炎等膝关节疾病；（2）有既往膝关节外伤史；（3）合并恶性肿瘤、风湿病、类风湿关节炎、痛风或关节畸形；（4）局部皮肤破溃或患有严重糖尿病；（5）近1 个月接受过其他膝关节疾病相关治疗。共50 例患者入组，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组25 例。本研究通过我院医学伦理委员会审批（HZKY-PJ-2022-5）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用盲法穿刺局部封闭联合功能康复治疗。（1）功能康复治疗：患者取仰卧位，根据疼痛程度针对性地进行肌肉稳定性和柔韧性康复训练，以轻柔、缓慢、递增的方式进行功能康复训练。治疗师一手轻握患者患膝局部并固定，采用自上而下、由前到后、从左向右缓慢、有节律的关节松动手法治疗，持续7 min；采用牵伸和拿捏手法对患侧臀部、股内侧肌、腘绳肌进行放松，持续7 min；确认患者胫骨内髁处最疼痛部位后，采用局部拇指指腹进行点压、弹拨治疗，持续1 min，以上所有操作均在治疗期间随时询问患者情况，根据疼痛程度调整治疗时间和手法、力度；最后对患膝进行手法放松，以捋顺、揉按等手法为主，动作轻柔、平缓，持续5 min后结束功能康复治疗。（2）盲法穿刺局部封闭治疗：患者取仰卧位，患膝屈曲30°，明确压痛点并做好标记，以压痛点为中心用安尔碘皮肤消毒剂消毒局部皮肤。用10 mL 注射器，吸取2%利多卡因2 mL 与注射用腺苷钴胺1.5 mg 充分溶解，再吸取复方倍他米松注射液0.3 mL，最后吸取0.9%氯化钠注射液6 mL，充分混匀。选用12 号注射针头，将针头斜面与注射器刻度面调整到同一方向，从压痛点进针直达骨膜，回抽注射器观察有无回血，确认无回血后注入药液1 mL，询问患者局部无特殊不适后，将剩余药液按常规封闭疗法注射于局部以达到无痛的目的，根据注射器刻度面将针尖斜面调整为与伸肌总纤维方向平行，沿肌纤维走向在不同部位、不同深度顺向推注并逐步退针，针眼处用医用创可贴覆盖，局部按压3 min。功能康复治疗2 d 1 次，每次20 min，1 周3 次为1 个疗程；盲法穿刺局部封闭治疗1周1次，连续3个疗程。

1.2.2 观察组 采用超声引导下针刺联合功能康复治疗。（1）功能康复治疗：方法同对照组。（2）超声引导下针刺治疗：常规皮肤消毒后，采用彩色超声诊断系统（深圳华声医疗技术股份有限公司）进行引导定位，频率为7～12 MHz。患者仰卧屈膝30°，医师左手持超声探头扫描观察患膝处肌肉、血管、神经及周围组织，确定病变部位阿是穴治疗点并标注位置（图1A）。右手持0.3 mm×40 mm 针灸针在治疗点刺入胫骨内髁阿是穴，并沿阿是穴向关节缝隙做提插捻转5～10 次，进针深度为1～1.5 cm（图1B）；再依次取血海、内膝眼、外膝眼、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里、三阴交、鹤顶进行针刺治疗，以上针刺穴位均以局部酸胀、窜麻得气感为宜，留针30 min。功能康复及超声引导下针刺治疗均为2 d 1 次，每次持续50 min，1 周3 次为1 个疗程，连续3 个疗程。

1.3 观察指标 采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估患者治疗前后的疼痛程度，得分越高表示疼痛程度越高。采用国际通用膝关节评分（Lysholm 评分）量表［12］评价两组患者治疗前后的膝关节功能，得分越高表示膝关节功能恢复越好。采用生活质量测定量表（quality of life scale，QOL）评估生活质量，得分越高表示生活质量越高。根据膝关节胫骨内髁处治疗前后超声对比声像图评估观察组患者的炎症反应水平，治疗后局部血流信号消失提示炎症反应明显减轻。观察组患者治疗前后分别进行远红外线热成像扫描，若胫骨内髁处为淡红色或淡绿色，皮肤温差小，表明炎症反应轻。

1.4 疗效评价标准 （1）痊愈：膝关节活动正常，局部肿胀、疼痛症状消失；（2）显效：膝关节活动基本正常，偶有酸胀感，疼痛症状明显缓解，不影响生活质量；（3）有效：膝关节活动有所缓解，局部肿胀缓解，运动后疼痛症状仍然存在，休息后缓解；（4）无效：膝关节活动、局部肿胀及疼痛症状无明显改善。总有效率（%）＝（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0 软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验和配对t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组男14 例、女11 例，年龄为26～50 岁（38.74±6.25）岁，病程为2～12（5.57±3.39）个月，左膝12 例、右膝13 例。对照组男15 例、女10 例，年龄为25～48（36.13±5.86）岁，病程为3～14 （6.87±2.12）个月，左膝11 例、右膝14 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者VAS 评分比较 治疗前，观察组和对照组患者VAS 评分分别为（6.65±1.16）分和（6.35±1.08）分，差异无统计学意义（t＝1.474，P＝0.867）。治疗后，观察组和对照组患者VAS 评分分别为（1.45±0.56）分和（3.86±0.78）分，均低于 治 疗 前（t＝2.763、2.656，P＝0.001、0.006），并且治疗后观察组VAS 评分低于对照组（t＝2.256，P＝0.001）。

2.3 两组患者Lysholm 评分比较 治疗前，观察组和对照组患者Lysholm 评分分别为（53.16±4.01）分和（53.95±3.96）分，差异无统计学意义（t＝0.385，P＝0.446）。治疗后，观察组和对照组患者Lysholm评分分别为（92.45±4.68）分和（82.56±4.12）分，均较治疗前提高（t＝2.926、2.358，P＝0.001、0.004），并且治疗后观察组Lysholm 评分高于对照组（t＝2.564，P＝0.018）。

2.4 两组患者QOL 评分比较 治疗后，观察组和对照组患者QOL 评分［分别为（91.56±6.45）分和（73.69±7.82）分］与治疗前［分别为（52.96±8.23）分和（51.89±7.96）分］相比均提高（t＝2.366、2.462，P＝0.001、0.005），并且治疗后观察组QOL 评分高于对照组（t＝2.366，P＝0.001）。

2.5 观察组治疗前后声像图特征 观察组患者治疗前声像图可见，胫骨内髁部位出现明显血流信号改变，局部滑囊皱襞明显增厚；治疗后声像图可见胫骨内髁滑囊皱襞变薄，局部血流信号消失，炎症反应较均治疗前减轻。见图2。

2.6 观察组治疗前后远红外线热成像特征 观察组患者治疗前膝关节远红外线热成像可见，左侧膝关节胫骨内髁处局部血运丰富，体表温度明显高于其他部位，炎症反应明显；治疗后胫骨内髁处体表温度均较治疗前降低，局部血运基本恢复正常。见图3。

2.7 两组患者临床疗效比较 观察组患者治疗后痊愈9 例、显效6 例、有效9 例、无效1 例，总有效率为96%（24/25）；对照组患者治疗后痊愈4 例、显效3 例、有效10 例、无效8 例，总有效率为68%（17/25），两组总有效率差异有统计学意义（χ2＝4.878，P＝0.027）。

3 讨 论

鹅足是缝匠肌、股薄肌和半腱肌在胫骨近端内侧的附着点，3 条肌腱止点的解剖外形与鹅足相似故而得名。鹅足滑囊是由分泌滑液的滑膜形成的囊状结构，覆盖膝关节胫骨突起内侧，其作用是润滑肌肉和肌腱反复运动的区域，过度摩擦和不必要的反复作用将引发炎症，致使囊液过度分泌而出现肿胀［13］。该病属中医学“筋痹”“筋伤”的范畴，其发病根本在于气血阴阳的失衡。在日常运动训练中，经常性跑步、攀爬、深蹲、跨越障碍等体能训练及高强度、高密度、长时间、重复性的训练均易造成膝关节及周围肌群过度劳累、膝部肌张力过度增强、肌筋膜挛缩，导致膝部骨骼-肌肉失衡、膝关节系统失稳态，从而使生物力学平衡被破坏，继而出现膝关节疼痛及屈伸功能受限［14］。

本研究结果显示，针刺结合功能康复治疗鹅足滑囊炎效果显著。针刺疗法用于鹅足滑囊炎治疗的临床报道较为常见，其作用机制是通过对神经系统各个部分的整体调节促使机体释放吗啡样物质，提高脑内及外周血中阿片肽的含量［15］。中医针刺可通过经络调治起到活血化瘀、促进气血运行、通调脉道、舒筋活络、温阳散寒等作用，改变膝关节胫骨内髁疼痛的病理炎症变化，从而达到治本的效果。

现代功能康复通过建立“一对一”康复训练计划，从放松紧张肌群，到加强鹅足肌群、臀中肌、臀肌、腓肠肌及腘绳肌协调力量，有针对性地调整下肢发力模式及骨盆稳定性。通过功能手法及康复锻炼减轻肌肉痉挛，增强肌肉力量和膝关节的稳定性，从而改善膝关节周围血运［16］。

超声引导作为一种实时且无辐射的影像介导手段，已逐步应用于临床诊疗工作中。超声引导下针刺联合功能康复治疗是将超声与针灸、功能康复相结合的中西医结合微创技术，医师借助超声观察膝关节患处病变组织及周围的浅表软组织，客观评估病变部位的受损程度和范围，然后利用功能康复有效提高肌肉力量及稳定性，最后通过针刺疏通脉络、消炎镇痛、强筋壮骨，从整体到局部改变病变部位的生物力学现状，最终达到有效缓解患者临床症状的目的。本研究结果表明，采用超声引导下针刺联合功能康复治疗运动训练所致鹅足滑囊炎具有较好的临床疗效，可有效改善疼痛症状（VAS 评分）、膝关节功能（Lysholm评分）及生活质量（QOL 评分），超声探查发现病变区域血流信号明显减少或消失。医用远红外线热成像仪是现代功能影像学衍生出的一种检测方法，可动态监测机体热场改变，反映经络气血运行的盛衰，常被用于疾病的进一步诊断及疗效评估［17］，且其检查过程不受主观因素干扰，结果客观、有效。本研究中，远红外线热成像显示观察组患者治疗后胫骨内髁处体表温度较治疗前降低，局部血运基本恢复正常。

综上所述，对运动训练所致鹅足滑囊炎患者采用超声引导下针刺联合功能康复治疗创伤面积几乎为零，从整体结构的阴阳调治到力学功能的平衡康复疗效均优于局部封闭疗法。该联合疗法有助于促进患者膝关节功能快速恢复、患膝步态及生活质量改善，且具有操作性强、稳定性高、疗效显著、安全无毒副作用、不易复发等优势。但本研究样本量较小、随访时间较短，所得结论仍需大样本临床研究证实。