某院2014—2020年用药错误报告分析与干预措施

董 慧

昆明医科大学第五附属医院 个旧市人民医院药剂科，云南个旧 661099

用药安全是公众健康的重要组成部分，用药错误（medication error，ME）的防范对确保临床用药安全具有重要的意义。ME 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当，主要发生在开具处方、药品调剂以及给药过程等环节，成为患者安全管理的重要组成部分[1]。据美国医学研究所统计，每年约有40 万例可以避免的ME 发生[2]。2012年9月，合理用药国际网络（international network for rational use of drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药监测网成立，2014年个旧市人民医院加入监测网开始上报数据。现将2014—2020年个旧市人民医院报告的253 例ME 案例进行回顾性分析，旨在更好地了解个旧市人民医院ME 的报告情况，发现临床合理用药问题，挖掘医院药物使用管理环节存在的问题，探讨ME的干预措施及防范策略。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文数据资料全部来源于INRUD 中国临床安全用药监测网，将监测网2014年1月1日至2020年12月31日共7年个旧市人民医院上报的253 例ME报告全部纳入。

1.2 方法

提取《INRUD 中国中心组临床安全用药组用药错误报告表（新版）》[1]中所列项目数据，采用Excel 软件，进行回顾性统计分析，计数资料采用率表示。

新版的ME 报告表中包括ME 的分级，涉及错误内容及人员信息。ME 的分级是根据《中国用药错误管理专家共识》[1]进行分级，A 级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B 级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C 级：患者已使用，但未造成伤害；D 级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E 级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F 级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G 级：错误导致患者永久性伤害；H 级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤和插管等）；I 级：错误导致患者死亡。上述9 级可归纳为4 个层级。第一层级：错误未发生（错误隐患），包括A 级；第二层级：发生错误，但未造成患者伤害，包括B、C、D 级；第三层级：发生错误，且造成患者伤害，包括E、F、G、H 级；第四层级：发生错误，造成患者死亡，包括I 级。

ME 内容则包括错误内容、引发错误的因素、发生差错的场所、引发错误的工作人员、错误相关药品、错误发生的经过等内容。其中，错误内容涵盖品种、用法、用量、相互作用和其他，共5 大类20 小类；引发因素涵盖处方因素、药品因素、环境因素、人员因素和其他，共5 大类19 小类；引发错误的人员涵盖医生、护士、药师、患者及家属，共4 大类17 个小类；错误相关药品包括药品批准文号、药品通用名、生产厂家、规格、剂型；人员信息包括患者性别、年龄、体重及诊断信息。

2 结果

2.1 个旧市人民医院2014—2020年的ME 整体情况

2014年1月1日至2020年12月31日上报合格ME 报告共253 份。患者中，男132 例（占52.17%），女121 例（占47.83%）；年龄1 个月～99 岁，平均（59±22）岁，其中，＜18 岁者16 例（占6.32%），18～60 岁者85 例（占33.60%），＞60 岁者152 例（占60.08%）。

2.2 个旧市人民医院2014—2020年的ME 分级情况

253 例ME 的错误分级以第二层（B～D 级）为主，合计比例达到98.41%，第三层级仅占1.59%，无第一层级及第四层级报告（表1）。

表1 个旧市人民医院2014—2020年的ME 分级情况

2.3 个旧市人民医院2014—2020年的ME 内容构成

253 例ME 中，ME 内容主要为用量33 例（占13.04%），相互作用28 例（占11.07%），禁忌证26 例（占10.28%），给药途径25 例（占9.88%），溶媒21 例（占8.30%），适应症20 例（占7.90%），给药频次16 例（占6.32%），配伍14 例（占5.53%），其余分别为给药技术、重复给药、给药时间、剂型、品种和其他（表2）。

表2 个旧市人民医院2014—2020年的ME 内容构成

2.4 个旧市人民医院2014—2020年的ME 内容构成

253 例ME 报告中，涉及药品155 种，其中主要为注射剂型104 种（占67.10%），其余为口服剂型49 种（占31.61%）、外用制剂2 种，仅占1.29%。引起ME 的前10 位药品见表3。

表3 个旧市人民医院2014—2020年的ME 错误内容构成前10 位药品

2.5 个旧市人民医院2014—2020年ME 发生的因素、场所及相关工作人员

253 例ME 报告中，引发错误的因素为知识欠缺118 例（46.64%），培训不足99 例（39.13%），其他因素36 例（14.23%）；发生差错的场所为主要为病房194例（76.68%），其次为门诊59 例（23.32%）；引发错误的工作人员主要为住院医师153 例（60.47%），其次为主治医师49 例（19.37%），正副主任医师19 例（7.51%），其他人员为32 例（占12.65%）。

3 讨论

世界卫生组织的研究表明，ME 在医疗错误中所占比例高达20%[3]，是患者安全的严重威胁。不管是从人的自然属性、社会属性看，还是从医疗系统的高风险特性来看，都无法将ME 彻底根除，但是导致其发生的潜在危险因素，是可以预防和控制的[4]。ME 发生的原因是多方面的，需要对各案例进行根因分析。在患者的年龄方面，Kunac 等[5]基于新西兰药物警戒数据库数据的研究结果显示，62.5%的ME 发生于年龄≥65 岁的老年患者，而本研究中年龄＞60 岁的老年患者占报告的60.08%，表明老年人等特殊人群仍应是医务人员应重点关注人群。本研究的ME 报告第二层级错误为98.41%，占报告的绝大部分。李晓玲等[6-8]也有相似的研究结果。

3.1 引起ME 的环节分析及干预

本研究中未收到第一层级ME 事件上报，这与大数据分析结果较一致[9]，在本研究中错误内容前3 位的分别为：用量错误、相互作用错误、禁忌证错误。我国ME 定义中包含不合理用药的内容，药师的主要工作内容就包括对处方和医嘱的审核，因而更容易发现临床不合理用药，成为ME 上报的绝对主力，所以造成ME 在处方（医嘱）环节占比较高。《处方环节用药错误防范指导原则》中也显示，2016年全国上报ME中处方环节占比最高[10]，加大处方前置审核和合理用药系统的完善和推进[11]能起到良好的防范作用。从医师开具处方，到药师前置审方、收方、调配、核对、发药、配送，最后到患者用药，全程采取信息化管理，无缝衔接，形成有效的闭环，堵住处方（医嘱）环节产生的漏洞。

3.2 引起ME 人员因素分析及干预

本研究结果显示，住院医师是引发ME 的主要人员，导致ME 发生的因素主要为培训不足和知识欠缺。因此，对于实习生及规培、进修医师，医院应采取加强医院工作流程的培训[12]来减少客观发生错误的因素；增加业务学习的内容及更新知识结构，定期进行岗位技术演练是解决培训不足的根本方法。重视合理排班，降低临床工作强度，减轻因工作疲劳带来的ME，保障患者用药安全。药剂科应及时为临床提供最新研究及资讯，对较易产生ME 的高危药品进行风险警示公告，发布临床高频使用药品的注意事项、用药提示等，有效防范因知识欠缺导致的ME。

3.3 ME 内容分析及干预

个旧市人民医院对于本研究反复引发ME 的药品进行有效、持续的干预培训后，同样错误的发生率大大降低，具体分析及干预措施如：①亚胺培南西司他丁输注浓度应为5 mg/ml，超出此浓度，尤其是低温时易造成亚胺培南溶解不充分而形成乳白色溶液。对于含有“沉淀或微粒”的药液是绝对不能作为静脉注射或静脉点滴的，《中华人民共和国药典》对此有着极为严格的要求，因为沉淀物或微粒阻塞毛细血管，在组织中沉积可形成肉芽肿，如发生在肺、肾、脑、心等重要器官可引起死亡。②前列地尔注射液剂型为脂微球剂型，若使用100 ml 以上的溶媒稀释，液体表面张力、分散体系各相会因大量溶剂改变比例，从而破坏脂微球结构，影响对药物的包裹。前列地尔的体内代谢非常快，体内15-羟基前列腺素脱氢代谢酶主要分布在于肺、肝、肾，故每次循环血液流经肺都将有90%以上的药物失活。因此前列地尔给药时假若采用过度溶媒稀释，不仅导致药物快速失活不能发挥靶向作用，而且更易因前列腺素释放过多刺激血管，导致注射臂穿刺血管出现条索状红线，产生刺痛、颜面部潮红等不良反应。③注射用灯盏花素与pH 值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与pH 值低于4.2 的输液或药物合用。葡萄糖注射液偏酸性，其pH值为3.2～5.5，葡萄糖注射液因生产厂家、批号不同，难以保证每瓶注射液的pH 值都在4.2 以上。若将灯盏花素粉针溶于5%葡萄糖注射液250 ml 中使用，存在溶媒量不足，溶液浓度过高，不溶性微粒增多，输液反应及药物不良反应的发生率会大大升高。④甲硝唑氯化钠注射液每天给药1 次，存在给药频次不适宜。甲硝唑为浓度依赖型抗菌药物，常规每天给药1 次就能达到有效杀菌浓度。但是甲硝唑需每天给药3 次才能达到有效抗菌浓度，这是由于甲硝唑蛋白结合率低（＜5%）；甲硝唑抗生素后效应（postantibiotic effect，PAE）相对于其他浓度依赖性抗菌药物来说时间较短；甲硝唑引起胃肠道不良反应的发生率较高（达15%～30%），单次给药剂量过大时，易增加不良反应的发生率。⑤克林霉素为林可霉素的衍生物，对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用。适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、女性盆腔及生殖器感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、腹腔内感染等治疗。盐酸克林霉素为时间依赖型抗生素，其作用主要取决于给药后血药浓度超过最低抑菌浓度的持续时间。因此其给药原则是每日总量多次给药，缩短给药间隔时间，使血药浓度维持在最低抑菌浓度之上。静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用。⑥硫酸氢氯吡格雷为抗血小板药物，在血栓性疾病的治疗中占有较为重要的地位。氯吡格雷为前体药物，需经由CYP2C19 酶代谢为其活性代谢产物才能发挥作用。艾司奥美拉唑为质子泵抑制剂，是奥美拉唑的S-异构体，在肝脏中经CYP2C19和CYP3A4 代谢，同时可以抑制CYP2C19 的活性。艾司奥美拉唑与氯吡格雷合用时可降低氯吡格雷活性代谢产物的血浆浓度，进而降低血小板抑制作用，药物疗效下降，甚至可能出现增加血栓的风险。因此，患者使用氯吡格雷抗血小板时，若需合用质子泵抑制剂时，应选择对CYP2C19 代谢酶活性影响小的品种。

3.4 ME 管理措施

个旧市人民医院于开始上报全国临床安全用药监测网的ME 数据，由于ME 为自愿上报原则，造成数据量不稳定，ME 上报总体数据远远低于实际发生数据。而且，ME 发生的隐匿性远高于药品不良反应[13]，因此，ME 对患者存在一定的医疗安全隐患，医院应制订相应的鼓励上报措施，以期收集更多的潜在ME信息。药剂科可充分利用监测网数据，定期进行汇总分析，找到发生ME 的原因，监管错误发生的环节，及时制订可行的防范措施，避免类似或更严重的ME发生。

综上所述，人员是引起ME 发生的主要原因，医院应重视对医务人员的培训和有效管理，个旧市人民医院作为三甲综合性医院、教学医院及医师规培基地，临床有较多的进修、实习生及规培医师，加强带教工作至关重要。医院药品共有一千多种，现在药品说明书一再更新，加之药品集中带量采购、国家医保谈判药品等政策实施而导致的药品生产厂家更换频繁，更需要各医务人员及时熟悉，并不断更新知识。此外，良好的工作环境、合理的工作流程、完善的信息化管理等亦至关重要。只有针对各个案例具体分析，找到个性与共性，才能采取有效措施，降低ME 发生率[14]。只有加强人员培训，临床医护和药师密切合作，临床药师有效参与[15]，运用多种质量管理工具及信息化系统，优化工作流程，全面构建ME 防范系统[16]，才能有效防范ME，提高临床用药合理性，保障患者的用药安全。