基于CiteSpace 的结直肠癌患者生命质量研究

耿亮荣，李小玉，国丽群，张 睿，岳树锦

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化道常见恶性肿瘤。据WHO 最新数据显示，2020 年结直肠癌新发病例达193 万例，位于恶性肿瘤发病率第3 位［1］。随着手术治疗水平的提高，患者死亡率、永久性肠造口患者比例不断降低［2-3］。疾病本身及治疗后的并发症给患者躯体、生理和心理均造成巨大影响，生命质量的问题也随之而来［4］。近年来，结直肠癌患者生命质量研究领域受到广泛关注，原始研究的数量也在不断增多，但目前较少有学者采用科学计量方法对国内外结直肠癌患者生命质量的相关研究进行对比分析。基于此，本文运用CiteSpace 软件，通过对发文量、国家、作者、机构、关键词的可视化分析，了解该领域研究现状及热点，从而为后续的研究提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

以中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBM）为中文检索数据来源；以Web of Science（WOS）核心数据集、PubMed、Cochrane Library 为外文检索数据源，采用主题词与关键词结合的方式并用AND 或OR 进行组合后对每个数据库进行检索，中文检索词包括“直肠癌”“结直肠癌”“直肠肿瘤”“结直肠肿瘤”“结肠癌”“结肠肿瘤”“大肠癌”“大肠肿瘤”，以及“生命质量”“生存质量”“生活质量”“QOL”；英文检索词包括“colorectal neoplasm”“colorectal cancer”“colonic neoplasm”“colon cancer”“colon tumor”“rectal neoplasm”“rectal cancer”“rectal tumor”，以及“quality of life”“HRQOL”“health-related quality of life”“QOL”。以WOS 为例，具体检索策略为“＃1 'colorectal neoplasm' OR 'colorectal cancer' OR 'colonic neoplasm' OR 'colon cancer' OR 'colon tumor' OR'rectal neoplasm' OR 'rectal cancer' OR 'rectal tumor'＃2 'quality of life' OR 'HRQOL' OR 'health-related quality of life' OR 'QOL' # 3 # 2 and # 2“。检索类型分别为“期刊”和“Article”，语种分别为“中文”和“English”，检索期限为建库至2022 年2月20 日，共检索得到中文文献3 681 篇，英文文献1 775 篇，将得到的中英文文献题录分别导入NoteExpress 3.2 软件进行去重，然后由两名研究者分别独立对明显不相关文献（如部分研究主题仅涉及结直肠癌或生命质量）进行手工剔除，并交叉核对结果，如有分歧则通过协商解决或由第三人裁决。最终纳入中文文献1 285 篇，英文文献871 篇。

1.2 分析方法

将纳入的英文文献以纯文本格式导出，中文文献以“Refworks”格式导出并在CiteSpace 软件中进行格式转换，分析中文文献时将时间跨度设置为1991 年1 月至2022 年2 月，分析英文文献时将时间跨度设置为1983 年1 月至2022 年2 月。时间分区为1 年，阈值设置为Top 50（即每个时间切片内被引频次排序前50 的数据），网络裁剪方式选择“Pathfinder”算法，其他设置保留默认选项。由于软件功能限制，本文着重对纳入文献进行国家、作者、机构、关键词的可视化分析。

2 结果和分析

2.1 文献基本特征

2.1.1 年度发文量

年度发文数量随时间变化的规律，在一定程度上可以反映学术研究的活跃程度、揭示学科发展的特点［5］。用CiteSpace 5.8.R3 分别分析中英文文献的发文量，并将每年发文量导入Excel 生成折线图（图1）。总体来说，国内外结直肠癌患者生命质量研究文献的年度发文量均呈波动上升趋势，中文文献发文量在2019 年达到最高点，英文文献发文量在2020 年达到最高点。2010-2022 年，英文文献和中文文献年度发文量均超过30 篇，充分说明国内外关于结直肠癌患者生命质量的研究热度不减。

图1 结直肠癌患者生命质量研究中英文文献的发文量趋势

2.1.2 发文国家分布

对英文文献以国家为节点类型进行分析，运行CiteSpace 5.8.R3 软件，得到英文文献国家合作关系图谱（图2），其中节点数为75，连线数为183。图2 中各节点和字体的大小代表发文量的多少，外圈颜色越深说明中心性越高；各节点之间的连线代表有无合作和合作关系的紧密程度，连线越多说明合作越密切，连线越粗说明合作程度越深。共有75 个国家在结直肠癌患者生命质量研究领域发表了相关文献，发文量排名前5 位的国家是美国（161 篇）、荷兰（104 篇）、英国（80 篇）、德国（74 篇）、中国（65 篇）；发文中心度排名前5位的国家是英国（0.31）、美国（0.25）、德国（0.19）、法国（0.11）、荷兰（0.08）。表1、表2 分别列出了英文文献发文量和中心度排名前10位的国家。2.1.3 研究机构分布

图2 结直肠癌患者生命质量研究英文文献的国家合作关系

表1 英文文献发文量排名前10 位的国家

表2 英文文献中心度排名前10 位的国家

对中文文献进行分析，以机构为节点类型，运行CiteSpace 5.8.R3 软件，得到中文文献发文机构合作关系图谱（图3），其中节点数为377，连线数为 87。图3 显示，机构节点较为分散，且仅限于同地区院校及其附属医院间的合作，并未形成广泛合作群。在结直肠癌患者生命质量研究领域发表中文文献并被纳入分析的研究机构有377 个，发文量排名前5 位的机构是四川大学华西医院胃肠外科（31 篇）、四川大学华西护理学院（29 篇）、四川大学华西临床医学院（29 篇）、四川大学华西医院日间手术服务中心（26 篇）、中山大学附属第一医院胃肠胰外科（10 篇），四川大学及其附属医院在该领域的研究中处于核心地位（表3）。

图3 结直肠癌患者生命质量研究中文文献的国内机构合作情况

表3 排名前5 位的结直肠癌患者生命质量研究中英文文献发文机构

对英文文献进行分析，以机构为节点类型，运行CiteSpace 5.8.R3 软件，得到英文文献发文机构合作关系图谱（图4），其中节点数为582，连线数为976。在结直肠癌患者生命质量研究领域发表英文文献并被纳入分析的研究机构有582 个。其中，中心度排名前5 位的机构是美国华盛顿大学（0.17）、法国亚历克西斯·沃特林医学中心（0.11）、中国台湾长庚纪念医院（0.10）、西雅图贺勤森癌症研究（0.09）中心、荷兰奈梅亨大学（0.09）。图4显示，各机构之间连线紧密，说明各研究机构之间合作较为密切。此外，考虑到中英文文献中仅排名前5 位的研究机构的发文量超过10 篇，因此本文只分别统计了中英文文献发文数量排名前5 位的研究机构（表3）。

图4 结直肠癌患者生命质量研究英文文献的机构合作情况

2.1.4 作者合作关系

对中文文献进行分析，以作者为节点类型，运行CiteSpace 5.8.R3 软件，得到中文文献作者合作关系图谱（图5），其中节点数为595，连线数为559。在结直肠癌患者生命质量研究领域发表文献并被纳入分析的作者有595 位，其中仅排名前5 位的作者发文量超过5 篇（表4）。图5 显示，发文作者整体节点分散且较小，说明大部分作者发文量较低，尚未形成广泛合作关系。

图5 结直肠癌患者生命质量研究中文文献的作者合作情况

表4 结直肠癌患者生命质量研究中英文文献发文量排名前5 位的作者

对英文文献进行分析，以作者为节点类型，运行CiteSpace 5.8.R3 软件，得到英文文献作者合作关系图谱（图6），其中节点数为767，连线数为1 137。图6 显示，作者节点较小且分散，提示该领域尚未出现中心性显著的作者，研究多在团体内部进行，尚未形成广泛的作者合作关系。结直肠癌患者生命质量研究中英文文献发文量排名前5 位的作者见表4。

图6 结直肠癌患者生命质量研究英文文献的作者合作情况

2.2 研究热点及趋势

2.2.1 高频关键词

关键词可以在一定程度上反映一个学科的历史、内涵与发展，以及进行深入探究的过程，在这一过程中，学科的疆界得以明晰，核心问题得以凸显，理论体系得以梳理［6］。利用CiteSpace 5.5.R2分别对中文文献及英文文献进行关键词共现分析，剔除“结直肠癌”“生活质量”及与其意思相近的关键词并对数据中同义词进行合并，最后得到中文关键词779 个、英文关键词886 个。考虑到大多数关键词出现次数较少且频次相近，本文仅提取了排名前15 位的高频关键词（表5）。在关键词共现的基础上进行聚类分析，得到中文文献结直肠癌患者生命质量研究聚类103 个，模块值（Q 值）为0.756 9，大于0.3，平均轮廓值（S 值）为0.762 2，大于0.5，聚类效果较好。最大的8 个聚类主题分别为“化疗”“结肠造口”“自我效能”“替吉奥”“影响”“腹腔镜”“预后”“焦虑”（图7）；得到英文文献结直肠癌患者生命质量研究聚类30 个，模块值（Q值）为0.580 7，平均轮廓值（S 值）为0.613 3，最大的8 个聚类主题分别为“irinotecan”（伊立替康）、“scale”（量表）、“age”（老年）、“psychological distress”（心理痛苦）、“radiation”（放疗）、“psychometric properties”（心理测量学特性）、“immune activation”（免疫活化）、“laparaoscopic resection”（腹腔镜切除术）（图8）。

图7 结直肠癌患者生命质量研究中文文献的关键词聚类

图8 结直肠癌患者生命质量研究英文文献的关键词聚类

表5 结直肠癌患者生命质量研究中英文文献的高频关键词

2.2.2 突现词

突现词是指某些年份发表文献中突然出现的专业术语，可以表征研究前沿或发展趋势。关键词突现图谱则反映关键词出现频率意外变化的情况，其中“Strength”是反映关键词的出现次数及中心性的综合指标，“Begin”为关键词出现频率增多的起始时间，“End”为关键词出现频率骤减的时间［7］。本文的突现词是在关键词共现的基础上运用CiteSpace5.5 软件的“Burstness”功能模块进行关键词突现分析得到的，该功能模块各参数均保留默认选项，共得到15 个中文文献突现词（图9），19 个英文文献突现词（图10）。中文文献中突现强度排名前10 位的突现词分别是“Meta 分析”“低位前切除综合征”“护理干预”“肠造口”“延续性护理”“自我护理能力”“影响”“睡眠质量”“免疫功能”“结肠造口术”；英文文献中突现强度排名前10 位的突现词分别是“exercise”（运动）、“symptom”（症状）、“patient reported outcome”（患者结局）、“diagnose”（诊断）、“risk factor”（风险因素）、“anterior resection”（前切除术）、“total mesorectal excision”（全直肠系膜切除术）、“impact”（影响）、“oxaliplatin”（奥沙利铂）、“preoperative radiotherapy”（术前放疗）。从突现时间来看，“综合护理”“激励式护理”是中文文献截至检索时间2月20 日仍未结束突现的突现词；“symptom”（症状）、“patient reported outcome”（患者结局）、“diagnose”（诊断）、“multicenter”（多中心）、“bowel dysfunction”（肠功能紊乱）、“distress”（痛苦）为英文文献截至检索时间仍未结束突现的突现词，预计未来研究会更多集中在这些方向。

图9 结直肠癌患者生命质量研究中文文献的关键词突现强度排序

图10 结直肠癌患者生命质量研究英文文献的关键词突现强度排序

3 结论

3.1 国内研究起步晚发展快

从发文时间来说，黄莚庭等于1991 发表的关于提高结直肠癌患者生命质量的述评是国内该领域的第一篇文献［8］，而国外学者最早于1983 发表了经腹会阴直肠切除术与括约肌保留术两种术式对结直肠癌患者生命质量影响的对比分析［9］。与国外研究相比，国内研究起步较晚。但发文量趋势分析结果显示，2009 年中文文献发文量首次超过英文文献，并且随后迅速增加，增长速度远大于英文文献，截至2022 年2 月20 号，结直肠癌患者生命质量研究领域中中文文献（1 285 篇）的数量约为英文文献（871 篇）的1.48 倍。近年来国内外该领域的年发文量稍有回落但仍保持较高水平，说明国内外对直肠癌患者生命质量的研究热度不减。

3.2 作者之间和机构之间须加强合作

通过对文献的作者和机构进行可视化分析，可以为科学评价该领域核心作者、机构提供参考。从作者共现知识图谱来看，中文文献发文量最高的作者是李卡（8 篇），其研究主要集中在营养、疲乏、预防性造口、患者出院准备度和加速康复外科模式对结直肠癌患者生命质量的影响等方面［10-14］。英文文献发文量最高的作者是Floortje Mols，该作者在该领域的发文量为14 篇，远超中文文献发文量排名第1 位的作者。与英文文献相比，中文文献中同一团队内部合作的紧密性和频率也比英文文献低。从机构共现知识图谱来看，中文文献发文机构之间的合作多见于同一医学院校与其附属医院，不同地区合作交流较少。上述现象不利于结直肠癌患者生命质量领域研究的发展。因此，应该加强中文文献研究团队之间及团队内部、研究机构之间的合作，从而促进研究领域的多样化和广泛化，加快该领域的研究进展。英文文献中，该领域发文量排名前3 位的国家为美国、荷兰和英国，其中英国中心度较高，荷兰蒂尔堡大学等机构的发文量最高，我国应加强与这些地区、机构的学术交流与合作，开展国际间科研共助和人才培养项目。

3.3 须加强低位前切除术综合征相关研究

对结直肠癌患者生命质量研究中英文文献中关键词的突现图谱进行对比分析发现，“低位前切除综合征”是结直肠癌患者生命质量研究中文文献的研究热点；“bowel dysfunction”（肠功能紊乱）为结直肠癌患者生命质量研究英文文献研究前沿之一。据报道，44%的结直肠癌患者术后出现了以大便困难、大便失禁、大便频率增加、便后不尽感等肠道功能紊乱症状为特征的低位前切除术综合征（low anterior resection syndrome，LARS）［15］，严重降低了患者的生活质量。然而，我国的一项研究结果显示，91.7%的结直肠外科医生术前对患者的排便功能进行了评估，而当患者发生低位前切除术综合征时，仅有78.7%的结直肠外科医生主动为患者提供相应指导和干预，以上结果说明我国结直肠外科医生在结直肠癌手术期间并未对患者的排便功能进行充分的评估，且低位前切除术综合征患者未得到充分的诊治，这可能与临床医务人员的重视程度不够或医疗资源紧缺等有关［4］。此外，通过广泛阅读相关文献发现，尽管目前临床上关于低位前切除术综合征影响机制及治疗护理的原始研究数量较多，但低位前切除术综合征的病因机制及规范化、特效性治疗方法仍未明确［16］，且大多数研究尚处于初步阶段，样本量较小、质量不高。因此，未来应加强对低位前切除术综合征病因机制及治疗的研究，以促进结直肠癌幸存者肠道功能的改善，提高其生活质量。

3.4 应推动结直肠癌患者体力活动相关研究的深入开展

关键词共现和突现结果显示，关于结直肠癌患者生命质量研究热点和趋势方面，中英文文献的关键词和突现词既具有相似性，又具有较大的异质性。运动是英文文献结直肠癌患者生命质量研究的高频关键词，也是突现强度最高的突现词，因此很可能是未来结直肠癌患者生命质量研究的重点。很多研究结果显示，在改善生活质量的多种行为干预中，体力活动可能是最为关键的行为方式［17-20］。近年来，国外大量学者对体力活动改善患者生活质量的影响机制进行了探索，这可能是因为体力活动可以提高患者肠道功能，降低疲劳水平，改善体重指数、睡眠质量、心肺及肌肉功能、肿瘤相关标志物等，从而间接提高生活质量［21-23］。此外，一项来自荷兰的横断面调查结果显示，癌症幸存者对体力活动相关临床实践指南具有良好的依从性，且依从性与患者生活质量得分呈正相关［22］。综上所述，英文文献中关于体力活动与结直肠癌患者生活质量的研究全面且深入，但中文文献在该领域的研究数量较少，研究内容多为现况调查及单一体力活动对患者影响的研究［24-26］，对影响机制及疾病预后等方面还未进行深入探讨。这说明我国未来可以通过更多高质量的前瞻性研究，阐明体力活动改善生活质量的关系机制，构建适合我国结直肠癌患者的、权威的体力活动临床实践指南，从而更好地指导结直肠癌幸存者的体力活动，改善其生活质量。

3.5 须关注结直肠癌患者心理健康

关键词聚类和突现结果显示，焦虑、抑郁、痛苦等心理相关问题均具有较高关注度。据报道，高达57%的结直肠癌患者在治疗过程中出现了抑郁、焦虑等心理问题［27］，可能与术后并发症［28］、自我形象紊乱［29］、社会支持水平［30］和性功能障碍［31］等因素有关。而焦虑、抑郁、痛苦等不良情绪又与患者生活质量密切相关，其中抑郁对患者生活质量的危害更为明显［31-34］，甚至会增加结直肠癌复发及死亡的风险［35-36］。值得注意的是，结直肠癌患者中，男性患者发展为抑郁的可能性高于女性患者［37］；年龄较大的结直肠癌患者（≥65 岁）发生抑郁的风险高于年龄较小的结直肠癌患者（＜65岁）［38］；与异性恋患者相比，其他性倾向患者心理状况更差［39］；结直肠癌症幸存者的照顾者罹患心理疾病的风险同样较高［40］。因此，关于有效提高结直肠癌患者心理健康水平的研究十分有必要且已引起不少学者的重视。如有学者通过限制患者红肉的摄入、逐步增加体力活动等方式对患者饮食和运动进行干预，使患者的生活质量和抑郁症状均得到明显改善［41-42］；有学者通过对结直肠癌患者进行随机化心理干预，使患者心理状况和生活质量都得到了明显改善［43］。此外，一项Meta 分析结果显示，正念疗法能有效缓解结直肠癌患者的抑郁和焦虑情绪［44］，进一步证明心理干预的作用及必要性。以上研究结果说明临床医务人员应在早期及时给予结直肠癌患者及其照顾者有针对性的心理支持，对患者饮食及体力活动进行正确指导，提高其社会支持水平，对缓解患者疾病相关焦虑、抑郁症状及提高其生命质量具有重要意义。

3.6 应重视提升结直肠癌患者护理研究的质量

关键词共现和突现结果显示，“护理干预”“延续性护理”“循证护理”“综合护理”“激励式护理”“自我护理能力”“护理满意度”等关键词在结直肠癌患者生命质量研究的中文文献中有较高的关注度及热度，其中“综合护理”“激励式护理”是近年来该领域的研究前沿之一。相较之下，英文文献研究多聚焦于诊断、治疗、问卷、量表、放疗、化疗和化疗药物及多种术式（如前切除术、腹腔镜切除术、全直肠系膜切除术等），对结直肠癌患者护理关注度稍弱。这说明目前该领域的中文文献研究中以护理为主，学科之间合作程度较低，与英文文献研究相比不够全面、深入。同时，通过调研相关文献，发现中文文献的研究多为横断面、定量研究，实证研究较少，与英文文献多中心、长期纵向的研究相比，研究质量仍具有一定差距。因此，今后可以从护理相关热点入手，开展多学科合作，扩大研究范围，促进研究深入拓展。

4 结语

本文利用CiteSpace 软件对结直肠癌患者生活质量研究中英文文献的发文量、作者、机构、关键词进行梳理，对研究热点、趋势进行了整合分析。但由于软件功能限制及作者主观因素影响，最终结果可能存在一定偏倚。今后的研究可以通过扩大数据来源范围，并采用BICOMB 和 Ucinet 6 等性能更为稳定强大的引文分析软件对数据进行分析，从而更好地探寻结直肠癌患者生命质量领域研究热点与趋势。