青年卒中的诊治：勿过激

徐蔚海，李顺，程安琪

流行病学报告显示，青年卒中的发病率越来越高，在过去数十年内，青年卒中的发病率增加了40%，造成严重的经济负担[1]。国际上通常将青年卒中人群的年龄定义在18～50岁；但是在中国，由于卒中发病的平均年龄是60岁，合理的青年卒中人群的年龄定义应该在45岁以下。目前，针对青年卒中人群的研究极其有限，其防治策略实际上也主要参考老年卒中人群的研究结果。在缺乏循证医学证据的时候，深刻理解青年卒中的病理生理机制尤为重要。

1 中国青年卒中的病因概况

根据北京协和医院的数据，在年龄＜50岁的中国青年卒中人群中，大血管源性卒中比例最高（41%），其余依次为其他确定病因型卒中、不明原因型卒中、腔隙卒中和心源性卒中[2]。应积极查找病因，根据不同的病因分类进行针对性防治[3]。

对于颅内大血管狭窄的青年卒中，可以按照35岁分层，≥35岁多考虑传统高危因素引起的粥样硬化性狭窄，＜35岁需要考虑非粥样硬化性狭窄，尤其是女性[4]。约有1/3的青年卒中属于隐源性卒中，利用HR-MRI[5]、长时间心电监测[6]等技术可以发现明确一些隐源性卒中的病因。其中，HR-MRI可使超过1/4的青年卒中病例得到修正诊断或精准诊断[7]，从而为临床预防和治疗指明方向。

2 卵圆孔未闭：慎重进行封堵术

同其他人种一样，大分流的卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）也是中国青年隐源性卒中的病因之一[8]，虽然PFO封堵术可降低PFO相关卒中的复发率[9]，然而研究发现围手术期心房颤动并发症发生率较高，尤其是术后45 d内[10]。由于普通人群存在PFO的比例高达25%，许多患者的PFO是“无辜的旁观者”，因此，对于PFO相关卒中的诊断要慎重，PFO封堵术更应慎重。PFO相关卒中复发风险高[基于反常性栓塞风险（risk of paradoxical embolism，RoPE）量表评分＞7分和其他PFO特征，如大分流和房间隔动脉瘤]的隐源性卒中患者才考虑行PFO封堵术[11]。

3 血管炎：慎重使用激素和免疫抑制剂

尽管随着HR-MRI的普及，青年卒中影像上符合血管炎的诊断增加[4，12]。但是在缺乏活检确诊的前提下，激素和免疫抑制剂在误诊的情况下使用是危险的。影像上表现为血管炎的可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS），实际上用尼莫地平治疗更加合理[13]。考虑到药物的不良反应，青年卒中在总体良好预后的大背景下，不宜过度进行激素抗炎和免疫抑制治疗。

4 动脉夹层：不宜激进地进行介入治疗

大约20%的青年卒中是由动脉夹层导致的，平均发病年龄为44岁[14]。颈动脉夹层导致血管壁内膜损伤及管腔狭窄/闭塞，进而导致血栓形成，血栓脱落栓塞远端血管[15]。在卒中急性期，可予以静脉溶栓治疗。而当主动脉夹层延伸至颈动脉，静脉溶栓是绝对禁忌。抗凝治疗和抗血小板治疗颈动脉夹层的疗效相当，主要终点事件的OR值为8%（95%CI4%～21%）[16]。随着医疗技术的进步，血管内治疗颈动脉夹层可改善患者的预后[17]，但是由于夹层及缺血事件的复发风险较低（0～13.3%）[14]，不宜激进地进行介入治疗。颅内动脉夹层发病率低，且诊断相对困难，其研究相对缺乏，目前尚缺乏关于静脉溶栓治疗颅内动脉夹层的研究；因颅内动脉夹层易导致颅内出血或蛛网膜下腔出血，静脉溶栓治疗应慎重[18]。

5 遗传学病因：不宜大量进行基因检测

除非有很强的临床提示线索，如法布里病（Fabry病）的临床体征，不宜大量地进行遗传学检查，因为这些检查多数情况下不能改变治疗，反而会造成患者的长期焦虑。在我国，等位基因频率为30%～60%的MTHFR基因，被认为与青年卒中风险增加有关[19]，但也存在争议[20]。尽管维生素和叶酸补充疗法有可能降低相关卒中风险[21]，但相比之下，坚持健康的生活方式更是独立于遗传风险的保护因素[22]。

6 预后及远期并发症

青年卒中患者的预期寿命长，其整体预后比老年患者好。研究表明：4/5的患者预后良好，NIHSS评分较高、心源性栓塞以及血压控制不佳与青年缺血性卒中不良预后相关[23]。青年卒中患者20年累积死亡率（30%）比同龄健康人群高4倍[24]。青年卒中的年复发率为2%，高血压和心源性栓塞与卒中复发有关[25]。青年卒中患者会出现一系列心理问题，研究报道超过50%的患者会出现认知下降[26]，41%的患者出现卒中后疲劳症状[27]，出现卒中后焦虑和卒中后抑郁的风险比健康对照增加2～3倍[28]，左侧大脑半球受累的卒中患者抑郁发生率更高[29]。另外，大约有30%的青年卒中患者会失业，造成一系列社会问题[30]。

7 展望

青年卒中的发病率不断攀升，但大部分青年卒中预后良好。尽管青年卒中病因复杂，但仔细筛查、健康的生活方式和脑血管病危险因素的强化管理仍是预防青年卒中的主要手段。过于激进的检查（如遗传学检查）、预防（如PFO封堵术）以及治疗（如免疫抑制疗法）可能会给患者造成额外的伤害。因为正常青年人群的PFO发生率高达20%～30%，所以对于PFO相关卒中的诊断要慎重：只有少数患者适宜进行封堵术。随着HR-MRI的普及，影像上符合血管炎的诊断增加，在总体良好预后的大背景下，激素和免疫抑制药物的使用不宜过度积极。除非有很强的临床提示线索，不宜对大量的患者进行遗传学检查，因为这些检查多数情况下不能改变治疗，反而可能造成患者的长期焦虑。然而，这也反映了目前青年卒中尤其是隐源性卒中的病因和危险因素尚不明晰、检查手段缺乏特异性、预防和治疗难以精准、卒中复发的预测模型尚且空白的困境。在这些方面，还需要神经病学工作者们付出更多的努力。