从伏邪理论探讨宫颈HPV感染的防治

范君艳 严烩利 史巧

1.河南省生殖妇产医院 郑州 450014 2.陕西中医药大学

宫颈癌的发病率位于女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，是导致女性死亡的最重要原因之一，严重影响女性的心理及生命健康[1]。研究表明，超过95%的宫颈癌都是感染宫颈人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）引起的，大部分HPV可自行消退[2]，但多孕多产、不良性行为、免疫功能缺陷性疾病、吸烟等因素的影响会导致机体清除HPV的能力下降，引起HPV持续感染，甚至发展为癌前病变或宫颈癌[3-4]。临床上对HPV持续感染的患者，通常采取阴道镜及病理学检查，若病理学检查提示高级别上皮内瘤变，可行宫颈锥切治疗；若病理学检查提示宫颈癌，可行手术分期治疗或放化疗[5]。中医药在预防和治疗宫颈HPV感染上有着独特的优势，根据宫颈HPV感染的临床表现，如白带的量、色、质的改变，或同房时接触性出血，或绝经后阴道出血，将其归为“带下病”“崩漏”“经断复来”等范畴[6]。因HPV感染具有隐匿性、迁延难愈性、致癌性等特点，与中医“伏邪”有很多相近之处[7]，因此本文主要从“伏邪”理论出发，探讨宫颈HPV感染与伏邪的关系，为中医预防及治疗宫颈HPV感染提供新的思路。

1 伏邪理论概述

1.1 伏邪的源流及内涵 “匿藏于内，不显于外”即为伏，“不正”即邪，而“伏邪”指先天禀赋不足，后天失养，感受不正邪气，留而不去，伏于体内，待机而发[8-9]。伏邪学说源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》云“冬伤于寒，春必病温”，虽未提到伏邪，但明确提及四时感受风寒暑湿邪气，潜伏于体内而不即刻发病，季节过后才发病的病症和病因，该论述为伏邪致病理论的形成与发展奠定了基础。伏邪主要分为外感伏邪和杂病伏邪，如刘吉人[10]在《伏邪新书》中提到：“感六淫而不即病，过后发者，总谓之伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复亦谓之伏邪。有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”而王燕昌[11]在《王氏医存》中提到：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”其认为七情所伤、饮食失宜、劳逸失常等致病因素同样会导致脏腑气血阴阳失调，导致痰湿、瘀血等病理产物伏于体内。此论点说明伏邪不仅仅限于外感及六淫范畴，还存在于内伤杂病中，与许多疾病的发生、发展及转归密切相关，扩大了伏邪致病的应用范畴[12-13]。

1.2 伏邪的致病特点 伏邪的形成主要有以下三个特点：第一，感而不发或反复发作，感而不发是指人体感受邪气之后潜藏体内，伺机而发；反复发作则是疾病经过发作、缓解、潜伏到再发作的过程。第二，伏邪发作与否受内、外两方面因素的影响，内因是指人体的正气，当人体脏腑功能正常，正气旺盛，气血充足，外邪难以入侵，内邪难以产生，正如《内经》云“正气存内，邪不可干”；外因是指外部环境，若体内有伏邪，易受外界新感触动而发病，如“冬伤于寒，春必病温”。第三，伏邪易从火化，邪气内伏，热自里发，出现热盛的特点，易耗伤阴液[14]。

2 从伏邪理论探讨HPV感染的机制

带下病的病因病机早有记载，《素问·骨空论》中说：“任脉为病……带下瘕聚。”《金匮要略》曰：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”又曰：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇干口燥，何也？此病属带下。”巢元方[15]在《诸病源候论》中也提到：“带下病者，由劳伤血气，损伤冲脉、任脉，致令其血与秽液兼带而下也。”《女科证治准绳》载：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”[16]究其原因，正气亏虚，脏腑功能失调，冲任气血不和，毒邪留恋，潜伏体内，当正不胜邪时，受六淫邪气、房事不节、乱交、早孕多产、七情内伤等因素影响，湿、热、瘀、毒秽浊之邪侵犯子宫、胞门发病，缠绵难愈。总之，本病属本虚标实，以正虚为本，热毒、痰饮、血瘀为标。

3 HPV感染与伏邪的相关性

3.1 正气是根本条件，内在因素 《内经》中提出“正气存内，邪不可干”，说明正气使人康健，邪气使人得病。病程的长短、转归和预后取决于正气的强弱，正胜则邪退。而宫颈HPV感染与人体正气的强弱息息相关，当正气充盛，机体抵抗力强，邪气难以藏匿；当正气亏损，防御病邪能力下降，脏腑功能失司，卫外功能失权，以致HPV病毒伏于胞门，不易祛除。而正气能否抗邪，与脏腑功能是否正常有关，其中与肝肾脾三脏的关系最为密切。脾主运化，主统血，若脾失统摄，经血非时而下，可引起阴道不规则出血；再者，脾虚无力运化水湿，日久酿热，流注下焦，湿热互结黏滞宫颈，导致HPV持续感染，若不加以重视，日久灼伤阴液，阴虚夹湿，邪气伏于里，发展为宫颈癌。肝主疏泄，主藏血，若肝血亏虚，气郁化火，损伤脉络，与湿邪一同注入下焦，表现为血性白带或接触性出血；或经行产后，血室正开，肝气郁结，感受外邪，血脉凝滞，胞门局部气血运行受阻，抵抗力下降，导致HPV感染。肾为先天之本，“胞脉系于肾”，肾决定人先天禀赋盛衰，脏腑功能强弱，或年老体弱，或房劳多产，肾气虚弱，脏腑虚衰，外邪长驱直入，客于机体，久则变生恶疾，癌毒之邪侵及胞宫[17]，正如《未刻本叶氏医案》所言“伏邪者，乘虚伏于里也”[18]。而早期正气强盛，抵御外邪，无明显临床表现，但随着时间的转移，正邪交争剧烈，可表现为疾病时发时止，或有发病的前驱征兆，或有轻微的临床表现[19]。若正气不足以抗邪，伏邪易感而发，引起临床症状，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。

3.2 邪气是主要的致病因素

3.2.1 伏邪之一——伏毒机体阴阳失和，脏腑功能失调，在某些致病因素的诱导下内生毒邪潜于体内，化为伏毒。广义的“伏毒”不仅包括六淫邪气及内伤杂病伏于体内产生的毒邪，还包括辅助检查发现的潜伏于人体的寄生虫、细菌、病毒等病原微生物，肿瘤、结石等病理产物及代谢废物[20]。如梁月娟等[21]认为，阴道微生态的改变在宫颈癌的发生发展中极为重要，若阴道内pH值升高或感染细菌性阴道病会增加患宫颈病变的概率。Nam等[22]也证实，宫颈鳞状上皮内病变与细菌性阴道病息息相关。在这期间，伏毒藏于体内，不被人体所察觉，呈现“人毒共生”的状态，暗耗人体正气，损伤脏腑功能。日久伏毒滞于络脉，堵塞脉体，郁而化火，蕴生为热毒，出现宫颈水肿、糜烂或阴道流黄臭带下等临床表现。

3.2.2 伏邪之二——伏痰痰饮是机体津液代谢异常形成的病理产物，若停聚于体内形成伏痰。虽痰稠而饮稀，痰浊而饮清，但两者同出一源，均属阴邪。痰饮具有发病隐匿、聚散不定、流动不居、变化多端、病程缠绵的特点，其形成与肝脾肾功能失调有关，肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，津液凝聚为痰，经络壅塞，痰毒留滞，因此调理肝脾肾的功能是清除痰饮的关键。正如《景岳全书·痰饮》言：“痰涎皆本气血，……故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”[23]赵献可[24]在《医贯》中也写道：“七情内伤郁而生痰。”《疡科心得集》中云：“癌瘤者，非阴阳正气所能结肿块，乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成。”[25]宫颈HPV感染的患者，感受邪气，水湿停聚，酿生痰浊，若不加调护，病毒持续感染，发展为癌瘤，轻则滞于子门，形成肿块，重则发生转移，引起腹腔积液[26]。因此，痰饮水湿可发展为癌病，癌病晚期又会发展为饮病，两者关系密切。

3.2.3 伏邪之三——伏瘀瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，瘀血形成后伏于体内则形成伏瘀。子门上接胞宫，下连阴道，按期排出经血，分泌带下，娩出胎儿，排出胎盘及恶露。其与外界相通，易受外邪侵袭，邪气客于子门，气血运行不畅，胞脉闭阻，瘀滞胞宫，渐积癥瘕。女子经期或产后，子门常开，致漏下不止或产后恶露不绝，或房事不洁，感染邪毒，与血相搏，瘀阻胞脉，化生癌毒，预后极差[27]。或因女子七七，任脉虚，天癸竭，地道不通，经水断绝，瘀血阻滞，日久化热。叶天士[28]提出“久病入络”“久病必有瘀”，HPV感染迁延不愈，持续感染，湿毒伏于子门，耗伤人体正气，脏腑经络瘀滞不通，损伤脉络，血逸脉外，多表现为带下色赤腥臭，经血量多非时而下，或同房后出血，或下腹刺痛[29-30]。

4 从伏邪论治HPV感染的思路

4.1顾护正气——肾虚为本，涉及肝脾宫颈HPV感染多以正气不足、邪伏胞宫为发病基础，因而治疗当以鼓舞正气、祛邪而出为基本原则[31]。正气亏虚以肾虚为本，脾失健运、肝失所养为主，因此治疗上应固肾培元、调补阴阳，兼以健脾养肝。若肾气亏损，出现腰膝酸软、头晕耳鸣者，应补益肾气、固本培元，肾阳虚加菟丝子、桑寄生、杜仲、淫羊藿等温补肾阳；肾阴虚加熟地黄、山萸肉、黄精、女贞子、旱莲草滋阴补肾。对于脾虚患者，出现面色萎黄、少气懒言、纳差便溏等临床表现时，加党参、白术、黄芪、山药补益脾气、健脾助运；脾虚湿盛者加茯苓、泽泻、薏苡仁化湿利水。对于肝郁气滞，出现急躁易怒、乳房胀痛、嗳气、口苦者，加柴胡、白芍、香附、当归；肝血亏虚，出现唇爪色淡、面色不荣、肢体消瘦、骨蒸潮热者，加牡丹皮、白芍、枸杞、沙参、麦冬滋阴养血。对于有接触性出血或绝经后阴道出血的患者，可给予人参、大枣、黄芪、阿胶补益气血、扶助正气。

4.2清除伏邪——痰瘀毒并治子门喜静恶扰，开阖有度，清净有常。因其所处环境的特殊，易受邪气干扰，或寒、或热、或痰、或湿，气血运行受阻，瘀滞胞门，久留成毒，因此宫颈HPV感染的病理因素当以“痰、瘀、毒”为要，病机以肾虚为本，涉及肝脾两脏。正气虚弱，无力抗邪，癌毒侵袭，气虚血阻，血行不畅，瘀阻经络，痰浊、水饮、瘀血、毒邪相互搏结于子门，日久胶结，化生宫颈病变；又因“血不利则为水”，瘀血形成，阻滞三焦气机，水道不通，痰湿停聚，加重痰饮水湿之病，因此治疗上当以化湿解毒、化痰消瘀为法。痰瘀伏络，见舌质紫暗、舌苔厚腻，脉弦滑，祛痰以二陈汤、苍附导痰丸等方药为宜，化瘀以桃核承气汤、血府逐瘀汤等方药为宜。若有白带量多、色黄、有腥臭异味，加以黄柏、黄芩、金银花等清热利湿药；若气郁化火，出现宫颈质脆、接触性出血，加以牡丹皮、栀子、龙胆草、郁金等清热疏肝药；合并腰腹疼痛时，加以川楝子、延胡索、川芎、香附行气止痛。疾病日久入络，待痰瘀消解之后，把握时机，因势利导，应加以虫药搜刮邪气，如僵蚕、全蝎、地龙等引伏毒由里而出，以保其全。

4.3疗程宜久——防治结合，以防为主西医治疗HPV感染多采用非特异性的系统干预，缺乏行之有效的治疗方法；而中医从伏邪理论出发，本着“不治已病治未病”的原则，旨在未病先防，既病防变。在HPV感染的前证阶段，以预防为先，将扶正作为第一要务，积极消除致病因素，防患于未然。因此在饮食上，嘱患者不恣食辛温燥热、肥甘厚味之品，防损伤脾胃，湿从中生；对于不偏食生冷者，应防损伤肾阳，水湿流注下焦。日常生活中，嘱患者劳逸结合，保持心情舒畅，适当锻炼，提高自身免疫力，使气血阴阳平衡；杜绝房劳多产和房事不洁损耗肾精，防止HPV趁虚而入[32]。除此之外，在预防宫颈HPV感染方面还可推广宫颈HPV疫苗，提高人群对HPV的认知水平，进一步防治宫颈HPV感染乃至恶变的发生。在宫颈上皮内瘤变的变证阶段，清除伏邪并佐以扶正是防止宫颈恶性病变发生的关键所在。根据临床表现，多考虑此时痰瘀毒为标，痰湿水饮、瘀血毒邪积聚下焦，伏于子门，治疗上以祛湿活血、解毒化痰为法，加以扶助正气的药物以透邪外出。在临床上多运用宫颈利普刀手术和局部干扰素治疗，配合中药以扶正，提高宫颈局部免疫力，改善微环境，防止HPV持续感染，提高转阴率[33]。在子宫颈病变切除或HPV感染转阴恢复阶段，仍有部分伏邪存于体内，补正气的同时应兼顾行气活血，以防正虚邪恋。同时应嘱患者定期复查，必要时给予干预措施。临床研究证实，紫柏凝胶、保妇康栓等在防治HPV感染方面有显著成效，能提高自身免疫力，抵御病毒的侵袭[34-35]。

5 典型验案

李某，女，32岁，2021年8月12日因体检发现HPV56阳性，为求中医治疗来诊。见其白带量多，色白，伴腰骶部酸困不适，平素月经量少，色暗，夹少量瘀血，伴经行腹痛，热敷后缓解，舌淡暗，边有齿痕，舌下络脉迂曲，苔黄偏厚，脉弦滑。中医诊断为带下病，辨为肝郁脾肾虚、浊瘀阻滞型，以疏肝健脾补肾、活血利湿止带为主要治法。处方：党参12 g，黄芪20 g，山药15 g，白术12 g，柴胡12 g，白芍10 g，当归12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，薏苡仁10 g，杜仲、桑寄生各12 g，川芎12 g，干姜、吴茱萸各6 g，炙甘草6 g。 共7剂，日1剂，水煎服。

2021年8月26日二诊。自诉白带量明显减少，腰骶不适感减轻，无其他不适，原方再予7剂，服法同前。

2021年9月16日三诊。上述症状基本消失，诉仍有痛经，原方加小茴香12 g，延胡索10 g。共7剂，服法同前。

2021年10月21日复诊。诸症好转，复查HPV转阴。嘱患者保持心情舒畅，适当锻炼，增强体质，定期随访。

6 结语

伏邪学说是中医学中重要的组成部分，凝聚了历代医家的智慧结晶，其不仅仅局限于温病学范畴，而且可运用到临床各学科中，指导临床实践。宫颈HPV感染的机制与伏邪致病类似，根本病机为正虚邪实，以肾气亏虚、脾失健运、肝失所养为本，伏毒、痰、瘀互结为标。因此，治疗应以扶正固本、通络祛邪为主，扶正以固肾培元为要，兼以健脾助运、化湿利水，滋阴养血、疏肝养肝；祛邪以祛湿解毒、化痰消瘀为法。临证时，应基于“未病先防、既病防变、瘥后防复”的思想，一方面嘱患者加强锻炼，提高机体正气，增强免疫；另一方面治病求本，分期论治，将HPV消灭于未发之时。同时，应结合现代医学辅助检查技术，密切监测HPV感染后宫颈的病理变化，以伏邪理论为指导，防止病变发展为宫颈癌。