基于医案解构王永钧教授辨治肾风病思路

杨亚珍 周柳沙

浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007

王永钧教授（以下尊称王老）系首届全国名中医，第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余年，学验俱丰，擅治内科疑难疾病，尤精于肾脏内科，为全国知名中西医结合肾病专家，救治肾病患者无数，其中尤以肾风病为最。

肾风病，首先记载于《内经》，《素问》“奇病论”“风论”“评热病篇”中记述“有病庞然如有水状……病生在肾，名为肾风”“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利”“面胕庞然壅”，分别描述了肾风的病位、好发季节及症状，由此可知肾风病是一种好发于冬季，病位在肾，以浮肿、腰酸痛、小便不利等为常见表现的疾病。任继学及王永炎等教授均认为，现代医学的慢性肾小球肾炎当按“肾风病”辨治。王老亦认同此说，并以我国最常见的原发性肾小球疾病——IgA肾病为切入点，对肾风病进行了系统深入的研究，结合实践及历代中医文献中有关“肾风”“风湿”“风水”的论述，认为肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致，风湿扰肾为肾风病的核心病机，从而创新了“风湿致肾病”理论[1]，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，今拟通过典型医案解构王老辨治肾风病的思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。

1 典型医案

1.1 验案一 患者，缪某某，女，25岁，台州人，因“反复肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初诊。就诊前1月余，患者发热后曾出现肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好转，未随诊。半月前再次出现肉眼血尿，始求医，于2021年1月行肾穿刺，病理学检查提示：IgA肾病，其中16个肾小球，1个节段细胞性新月体 （6.25%），1个节段纤维细胞性新月体（6.25%），1个节段球性硬化，其余系膜细胞及基质轻中度增生，小管间质小灶性纤维化（＜25%），免疫荧光示IgA+++，C3++，予泼尼松龙片25 mg/d，福辛普利片10 mg/d等治疗，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故辗转求诊于王老。刻下：乏力，尿中可见泡沫，尿色偏深，其他无不适。血压116/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌淡，苔薄，脉细。 24 h尿蛋白定量1.7 g，尿蛋白2+，红细胞3+，尿比重1.015，血肌酐54 μmol·L-1，白细胞4.5×109/L，血红蛋白124 g·L-1。 王老诊为肾风病（IgA肾病），乃风湿内扰、肾虚兼肾络瘀痹所致，当以益肾祛风湿及行瘀消癥为主，拟黄芪仙灵脾方、防己黄芪汤、黄芪四物汤合方增豨莶草、穿山龙加强祛风湿之力，并加三棱、莪术活血消癥为主。处方：黄芪30 g，炒党参10 g，炒白术10 g，淮山药15 g，淫羊藿15 g，干地黄20 g，白芍15 g，当归10 g，川芎15 g，汉防己10 g，豨莶草15 g，穿山龙15 g，三棱10 g，莪术10 g。共21剂，每日1剂，水煎二汁，上、下午分服。泼尼松龙片等西药继服，并加用来氟米特片20 mg/d。

2021年2月11日二诊。尿中泡沫较前减少，但仍有精力不济，时感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脉细。复查尿蛋白+，红细胞2+，尿比重1.026。风湿、虚、瘀三联证仍存，但风湿证减轻，气阴两虚之象则显。处方：前方去豨莶草、穿山龙等祛风湿之剂，增黄芪至45 g，生地黄至30 g，并加二至丸（女贞子10 g，旱莲草30 g）加强益气养阴之功，煎服法同前。西药维持原剂量。

2021年3月11日三诊。尿蛋白已转阴，但仍有红细胞3+，且有尿频，王老加强益肾固摄治疗，并增活血凉血止血之力，调整处方为：黄芪30 g，干地黄30 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，枸杞子10 g，炒萸肉15 g，汉防己10 g，菟丝子10 g，金樱子30 g，桑螵蛸10 g，广地龙10 g，白茅根30 g，丹参10 g，牡丹皮10 g。 共28剂，煎服法同前。

2021年4月13日四诊。尿频好转，因行经未化验，仍守前法为治。期间泼尼松龙片逐减为20 mg与15 mg隔日交替口服，余西药同前。

2021年5月4日起每月复查尿常规均阴性，但未随诊，中药以王老旧方为主，泼尼松龙片逐减至20 mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，复查尿蛋白2+，红细胞2+，遂再次求诊于王老。王老察其咽红，痰黄，舌红，苔薄黄，脉细滑，知其新感风热之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法，处方：生黄芪30 g，防风6 g，白术10 g，鱼腥草30 g（后下），黄芩15 g，荆芥6 g，杏仁10 g，炒牛蒡子10 g，浙贝母10 g，丹参10 g，丹皮10 g，白茅根30 g，芦根30 g。 共5剂，每日1剂，煎服法同前。并暂改泼尼松龙片至20 mg/d，1周后仍服20 mg，隔日1次。5 d后患者咳嗽咽痛消失，仍以调整肾之阴阳气血及祛风湿为治，方予玉屏风散合黄芪二四汤，加鸡血藤15 g，汉防己10 g，豨莶草15 g。

续诊及随访：1个月后复查尿蛋白-，红细胞4～5/HP，尿比重1.025。随访至今，西药已逐步撤减直至停用，间断黄芪四物汤、黄芪二四汤或黄芪二至汤等加减治疗。自觉诸症安，尿检均阴性，肾功能正常。

1.2 验案二 姚某某，男，38岁，杭州人，因“尿检异常4年，血肌酐升高10月”于2021年6月7日初诊。患者2017年体检发现尿蛋白+，红细胞-，伴血压升高至150/90 mmHg左右，因自觉无不适，未进一步诊治。2020年8月血肌酐升至108 μmol·L-1（正常值57～97 μmol·L-1），前医予厄贝沙坦片降压、降蛋白，中药则以补肾固精为常法，辅以化瘀、补脾诸法，但效均不著，遂于2021年4月在外院行肾穿刺，病理检查提示IgA肾病伴肾小动脉透明变性改变，但穿刺仅见3个肾小球，1个硬化，无新月体形成，小管间质萎缩＞25%，且细小动脉透明变性＞50%，免疫荧光示IgA++，C3+，继续厄贝沙坦片等治疗，但复查血肌酐进行性升高，遂转而求诊于王老。刻下：自觉腰酸乏力，思虑重，情绪焦虑，血压138/95 mmHg，舌淡，苔薄，脉弦细。查尿蛋白+-，红细胞阴性，尿比重1.015，血肌酐113 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，尿酸515 μmol·L-1，血白蛋白43 g·L-1，甘油三酯1.88 mmol·L-1，血红蛋白162 g·L-1，此因肾风病失治，虽已无明显风湿证，但久病气阴两伤，且阴虚偏盛累及肝阴，致肝肾阴虚，并由体及用，致肾络瘀痹，气化失常，以益肾育阴、活血通络为主，予黄芪二四汤加减。处方：黄芪45 g，淫羊藿30 g，干地黄45 g，白芍30 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，杜仲10 g，桑枝30 g，丝瓜络6 g，广地龙15 g，落得打30 g，白花蛇舌草30 g。共14剂，一剂分煎二汁，混匀后分二日服。并嘱放松情绪，多饮水，低盐低嘌呤优质低蛋白饮食，勿食牛肉。西药改为氯沙坦钾片0.1 g/次，1次/d；复方α-酮酸片4片/次，3次/d（餐中服）；碳酸氢钠片0.5 g/次，3次/d。

2021年7月5日二诊。腰酸乏力较前改善，但大便偏干，1～2日一行。血压125/70 mmHg，舌淡，苔薄，脉细，已无弦象。 复查血肌酐82 μmol·L-1，尿酸433 μmol·L-1，尿蛋白-，红细胞0-1/HP，尿比重1.026。前方去桑枝、丝瓜络、杜仲，加当归10 g，川芎30 g，桃仁10 g。共28剂，煎服法同前，西药不予调整。

2021年8月3日三诊。近日饮食不节，进食较多荤腥之物，未忌牛肉。 复查血肌酐103 μmol·L-1，尿素氮9.8 mmol·L-1，尿蛋白+-，红细胞阴性。 王老再嘱严格控制饮食，避免劳累，并调整处方如下：黄芪45 g，干地黄30 g，女贞子10 g，当归10 g，白芍30 g，淫羊藿30 g，菟丝子10 g，金樱子30 g，落得打30 g，莪术15 g，三棱15 g，制军3 g。共14剂，煎服法同前。

续诊及随访：后患者多次随诊，尿检均阴性，复查血肌酐87～94 μmol·L-1。

按语：此两案虽病有久暂，证症不一，但均属肾风病（IgA肾病），病程经过则为IgA肾病最具代表性的两种方式，亦是王老临证诊治最多且最典型的肾风病案例。案一从风湿、虚、瘀论治获效，间因风热外感致肾风宿疾反复；案二则因久病肾风，而以虚、瘀为主，故补消兼施，以复肾之用，后曾因饮食不节而病复进。今基于上述两则典型验案，以解构王老对肾风病的辨、治、防思路。

2 辨治思路

2.1 正确认识病、证、症 证候是中医学的主要特征和核心理论元素，与病机相关，其内涵与部分中医疾病病名重叠，故常出现有证无病或无证有病的认知情况[2]。而传统中医亦常以症状命名，但症状不能反映疾病总的发展规律，而国际统一的现代疾病名则可弥补这一不足，故在慢性肾脏病的临床诊治中，王老向来主张先“审病”，认识国际公认的现代医学病名及内涵，继而在“审病”的基础上，剔除合病或并病带来的干扰，再进行辨证及治疗。

以上述两则验案为例，案一以血尿为首要表现，案二则无特异性症状，王老均先在明确IgA肾病诊断的基础上，再认识中医的病、证、症。曾有学者主张：“lgA肾病以血尿为主要临床表现，故其中医病证名可定为‘尿血’。”[3]但王老认为此说有待商榷，结合《素问》关于“肾风”的描述及《诸病源候论》“风邪入于少阴，则尿血”[4]的论述，王老认为“肾风”的证候演变与IgA肾病的疾病进程是符合的，而且能更好地反映IgA肾病的病机，故主张IgA肾病的中医病名当定为“肾风病”，并通过对临床上1 148例IgA肾病患者的证候学调研，认为“肾风病”的证候可分为肾虚证、瘀痹证、风湿证、肝风证、溺毒证五型[5]，其中又以虚、瘀、风湿等证候更为多见[6]。而在相关“证”元素的获得与筛选上，王老主张拓展“象思维”，引入尿象、血象等现代检验获得的“象”，使辨证更规范和可量化；同时将显微镜下肾脏病理的微观结构变化作为“望诊”的延展，以丰富虚、瘀、风湿等证候的辨证依据，并据此构建了IgA肾病的中医微观辨证体系[7]。这样不仅提高了辨证的准确度，亦将治疗时间窗提前，更利于肾病的防与治。

2.2 肾以调整阴阳气血为要 《素问·六节藏象论》谓“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾受五脏六腑之精而藏之，肾气虚则精关不固，封藏失职，精微有形物质（蛋白或红细胞）随尿泄漏，可致“气虚”与“阴伤”并见。因此，王老认为，肾风病之肾虚证的最中心证候为肾气阴（血）两虚证，对于无症状的肾失封藏证，甚至无需细分肾气虚、肾阴虚，甚或肾阳虚证，因其气虚与阴虚的轻、重、隐、现，只是临床表现的不同程度而已。而肾为水火之宅，内寄元阴元阳，为“元气之根”“先天之本”，气虚或阴虚日久，可阴损及阳，或阳损及阴，出现相对应的阴（血）虚证或气（阳）虚证，故治疗时王老常以调整肾之阴阳气血为要，对于临床有显性症状者，则视阴、阳、气、血偏衰之差异，而分别以黄芪二至汤（黄芪、女贞子、旱莲草）/六味地黄丸、肾气丸、黄芪仙灵脾汤（黄芪、淫羊藿、当归、薏苡仁）、黄芪四物汤（黄芪、当归、干地黄、川芎、杭白芍）等不同组方单用或组合以纠偏。“气为血帅”“气行血行”，黄芪不仅可补气升阳，亦能利水消肿，《医学衷中参西录》更谓其“能补气，兼能升气……以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”[8]。现代研究亦提示，黄芪具有明确的肾保护作用[9]，故在各组调整气血阴阳方中，王老均习加黄芪，用量一般在30 g，若气虚水肿甚者亦有用至60～120 g。

2.3 分层论治肾络瘀痹证 络脉是自经脉别出的分支，络之别者为孙，《素问·调经论》谓“孙络水溢，则有留血”，肾小球为毛细血管球，即为肾络，肾络易瘀易滞，甚至痹阻不通。肾络瘀痹证虽可依照传统瘀血证的征象进行辨证，但瘀血征象由隐至显往往需要时间，故王老常从三方面入手，以期尽早准确辨治肾络瘀痹证。首先，将持续多形性红细胞尿作为主症，尿血属离经之血，唐容川[10]指出“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，因此王老将尿血纳入肾络瘀痹证的辨证依据。其次，将病久（病程≥3个月）作为诊断依据之一，叶天士提出“久病入络”理论，而慢性肾脏病病程漫长，“久病必瘀”，王老认为病久可作为肾络瘀痹证的次症。最后，结合肾病理微观辨证，将肾络痹证分3个层次，王老认为，肾络瘀痹的病理形态和结构异常，若以中医视角观之，则可分脉络不和、死血凝着和肾内微癥积形成3个层次，相应可选择活血、逐瘀、消癥中药分层治之。

其中脉络不和者，王老常以调畅血行、通和络脉中药为主，常用方剂有桃红四物汤或加味补阳还五汤（生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、淫羊藿）；若有死血凝着者，则加土鳖虫、地龙，或将水蛭研粉装胶囊吞服，以破血逐瘀、搜剔死血；最严重的当属“肾内微癥积”形成，此时肾病理检查可出现球囊粘连，肾小球局灶或节段硬化，肾小管萎缩或间质纤维化等[7]，王老常予配合活血逐瘀中药，并加复方积雪草方（积雪草、桃仁、制军、生黄芪、当归）配合三棱、莪术以消癥。

2.4 积极祛风湿以澄源 王老认为，风湿不仅是肾风病的始作俑者和主要致病因素，亦是肾风病病情进展恶化的危险因素。风湿扰肾是肾风病的基本病机，或外感或内生之风湿，内扰于肾，可使尿蛋白和（或）尿红细胞增多，继而出现肾虚、络瘀，甚至溺毒等，因此当临床出现大量泡沫尿，尤其是24 h尿蛋白定量超过1 g；或血肌酐水平从稳定到波动；或肾组织病理检查发现细胞增生、炎细胞浸润、细胞新月体及襻坏死等风湿活动的证据时，王老主张应积极祛风湿以澄源，才能阻抑病情进展。临床上常以加减防己黄芪汤治疗，并可适当加用防风、鬼箭羽、徐长卿、青风藤、羌活等祛风胜湿药物，若风湿证活动明显者，王老亦常应用雷公藤多苷片，甚至联用慢作用祛风湿西药以加强祛风湿之功。如验案一的患者24 h蛋白定量达1.7 g，且伴大量红细胞，结合肾病理检查表现，王老判断该患者存在较明显的风湿活动证据，故不仅以中药加减防己黄芪汤联合豨莶草、穿山龙祛风湿，并加用了糖皮质激素和来氟米特等慢作用祛风湿西药。

2.5 重视病后防复 《素问·热论》中曾因“病热少愈，食肉则复”而禁多食，肾风病患者亦多有“食复”，如验案二即因多食牛肉等荤腥之物而致疾病反复，故王老常要求肾风病患者禁食牛肉，以低盐优质低蛋白饮食为主。感染是导致肾风病反复的另一重要诱因，如案一则因外感风热后复发，王老常清上以治下，并因久病肾风，正气本虚，易使邪气中人，故常联用或续用玉屏风散以固卫防复。

3 结语

肾风病的病因病机、临床表现及转归在中医古籍中虽多有论述，但作为独立病名并与慢性肾炎相联系则始于当代医家。因此，总结名老中医经验有助于加强疾病认识，提高临床疗效。本文基于典型医案解析王永钧教授辨治肾风病思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。王老主张在“审病”基础上再辨证，并认为肾虚、肾络瘀痹、风湿扰肾为肾风病的主要证候。治疗上，则常以黄芪组方，调整肾之阴阳气血；并结合肾微观病理学特征以别轻重，分予通络、逐瘀、消癥之剂治疗肾络瘀痹；临证尤其重视风湿之邪，认为风湿不仅是肾风病的致病主因，亦是疾病进展的最重要因素，因此主张积极祛风胜湿以阻抑病情进展；待病情缓解后，则重视疾病复发的防治。王老从虚、瘀、风湿论治肾风病的经验丰富，疗效确切，可供同道借鉴并加以实践。另外，鉴于风湿之邪在肾风病发病中的重要作用，祛风湿中药的开发值得进一步研究。