基层医院创伤体系建设核心要素与实践

李 霆(通讯作者) 傅 强 高 文

(天津市第四中心医院,天津 300142)

随着现代社会的发展,创伤类疾病已经成为人民健康的重大问题。进入21世纪以来,全球每年死于创伤的人数约为500万,占全球死亡总数的9%。我国每年创伤死亡人数为70万左右,是第5位死亡原因,是青少年首要死亡原因。多发伤和创伤危重症患者死亡率和致残率一直居高不下,建立高效、完善的创伤救治体系是关键[1]。但无论在发展中国家或发达国家,创伤急救都尚无统一模式。即使在一个国家内,各地做法差异也很大。与西方发达国家相比,我国的创伤致死率要高1倍[2],缺少完善有效的创伤救治体系是导致这种差距的重要原因之一。国外一项研究表明,相较于非创伤中心医院,在普通医院救治的创伤患者病死率可降低25%[3]。但创伤中心的理念虽已引入国内20余年,可至今仍没有形成统一的规范和标准,不同地区、不同医疗条件下都在探索适合自身条件的发展模式。本文通过分析现阶段国内创伤救治体系建设的现状和问题,结合自身医院创伤中心建设的经验,经过深入分析和反思,从管理学角度提出医院创伤救治体系建设的核心要素与相应的解决思路。现论述如下。

1国内现状:“创伤中心”是创伤救治体系的核心。1971年,美国伊利诺伊州率先成立了区域创伤救治体系,之后,德国、法国、澳大利亚也纷纷建立了各自的以创伤中心为基础的救治体系。其理念最早在20世纪90年代被引入国内[4]。同时期,以武汉同济医院、重庆大坪医院、浙江大学医学院附属第二医院等为代表创伤中心开始建立,并在克服大量的困难、问题中摸索前进,代表并带动了国内创伤救治理念和学科的发展。国家卫计委颁布的《突发事件紧急医学救援十三五规划(2016-2020年)》、《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》,以及《关于进一步提升创伤救治能力的提升》(国卫医发[2018]477号)[5],都明确提出了建设创伤中心已成为我国医疗卫生体制改革与发展的重要内容之一,这代表了以创伤中心为核心的创伤救治体系建设已经上升为国家意志和行业共识。但经过20余年的发展,实际的成效却不尽人如意,远不如后期开始建设的“胸痛中心”和“卒中中心”的成效显著,至今都没有形成国内统一的共识和规范。实际的现状是各地都在下发创伤中心的建设文件,各级医院都在一窝蜂的建立各自的“创伤中心”,但由于对其内涵的理解不同,各地区、各医院的自身条件不同,各自的评价体系不同,建立的“创伤中心”形式也是“百花齐放”。实际大多都是有名无实,流于形式。

2创伤救治体系的内涵:创伤救治与“胸痛”、“卒中”急救处置理念有根本性的不同。“胸痛”、“卒中”急救处置虽说也需要其他部门的配合,但总体来说还是单病种、线性管理,其重点是流程的改进,核心是理念的更新。创伤,尤其是以多发伤为代表的严重创伤,往往累及多系统、多部门,需要多个外科及相关专科参与急救复苏、伤情评估、紧急手术和后续的计划性分期手术和重症监护,以及后期的康复治疗,因而需要多学科团队的参与及协调。是非线性的、立体的救治体系。其中技术是基础,而真正的核心和重点是管理。目前,国内外以创伤中心为基础的创伤救治一体化模式已被公认为创伤救治最为高效的模式,应包含有3层含义:(1)创伤中心是创伤救治体系的最高效模式,是综合体现;(2)创伤救治体系≠创伤中心;(3)创伤中心可分为实体化与非实体化两种形式。创伤救治体系宏观上指所在一定地域内院前现场救治+伤员转运+信息化联通+院内救治的规模化、体系化管理;微观上指院内救治体系的建立。目前行业内尤其是管理层面对创伤救治体系和创伤中心的理解不够透彻,往往把创伤救治体系的建设等同于创伤中心的建立,甚至将“胸痛”、“卒中”中心的经验和模式嫁接到创伤中心的建设中,结果往往是要么事倍功半,要么畏首不前。实体化创伤中心是指院内创伤救治体系的一体化整合管理,体现为成立实体化、独立设置的专业部门、科室[6]。但由于很多条件限制,实体化的创伤中心难以普遍实现和推广,目前国内只有少量有实力的大型综合性医院真正设立了相对独立的实体化的创伤中心,但其内涵和侧重也各有不同。对于基层综合性医院,一方面肩负着所在区域内重症创伤救治的责任义务,一方面在短期内建立独立的实体化的创伤中心无法实现的现实情况下,应先着重于整合自身资源,建立较为科学合理的院内创伤救治体系,亦可称为非实体化创伤中心,是尤为重要的也是可实现的措施。

3创伤救治体系建设的核心要素:创伤救治体系的建设。(1)要确立目标、统一理念、坚定信念。(2)要深刻理解其内涵,并抓住核心问题,这样才能明确思路和方向,少走弯路。不要被问题困难所左右,要以目标的实现为导向。任何形式的创伤救治体系都应遵守的原则和目标是一致的,就是抢救患者的生命,提高救治效率和成功率,最大限度的恢复患者的生理功能。在这个目标原则基础上,体系建设的根本着力点在于管理。从管理学角度可以总结为6个核心要素:统筹管理、决策管理、流程管理、时间管理、学科管理和质控管理。

3.1 统筹管理:指由院级领导牵头,把急诊、外科专科、重症、辅助科室,以致行政、后勤部门等所有相关单位都纳入到统一管理体系内,统一管理、明确职责、有效沟通、协调配合、优化资源、提高效率,统筹管理是整个体系建设的前提。

3.2 决策管理:指明确体系内和具体行动中的责任人、决策人以及决策方式。在日常管理以及在救治过程中综合信息和意见,所有科室、部门听从统一决策、统一指挥,统一意见和行动,这在遇到群体性公共卫生事件以及多发伤需要多专业统一协调行动时尤为关键,是体系运行的指挥。

3.3 流程管理:指制定合理、科学的救治流程和路径。各个科室、环节无缝衔接协作,没有延误,顺利快捷地进行高效、专业化的救治,是体系科学性、合理性的体现。

3.4 时间管理:包含2层含义。(1)尽量减少急诊检查、处置时间,尽快进行确定性治疗或手术,这是保证抢救成功的关键,是目标管理;(2)明确救治的时效性,对整体时间及各环节所用时间按节点、分阶段管理测评,是量化管理。时间管理是整个体系的效率体现和评价手段。

3.5 学科管理:把创伤救治作为一个独立的学科来建设和管理。它和以往的专业学科不同,是一个综合性的学科,应有其自身的理论体系、管理模式和思维视觉角度,这是创伤救治体系的技术根基,更是人才培养和专业团队建设的基础和前提。

3.6 质控管理:检测体系救治能力和水平的重要方法和依据,也是救治体系能力提升的重要保证[7]。制定完整、严格的考核评价系统,对整个体系内所有环节和部门进行监督、考核,及时发现问题解决问题,总结经验,保证各种管理手段的具体落实和规范,并不断纠错提高,是使得体系良性发展的动力和保证。

3.7 人员的日常培训管理应同时包含在学科管理和质控管理范畴之内,建立培训和考核机制,提高创伤救治人员的专业能力也至关重要。以上6个方面的管理要素是整个管理体系的核心构成,缺一不可,只有综合到一起才能建立起一套完善的创伤救治体系,抓住核心问题,做到有的放矢,事半功倍。至于建立实体化或非实体化创伤中心,只是体系建设的不同阶段和层次,都不能离开以上这些核心要素。

4实施经验:作者所在的天津市第四中心医院,是一家有800张床位的中等规模的三级甲等综合性医院,是天津市北部地区医疗中心,也是天津市北部地区交通事故定点处置医院之一,担负了大量创伤患者的救治工作。医院一贯重视急诊创伤救治工作,制定有较为细致、完善的创伤救治工作制度、流程,多年来尝试了很多模式和方法,也走了一些弯路,总结了许多宝贵的经验和教训。2018年5月成立了以骨科创伤为特色的创伤病房,形成了以急诊外科为龙头,创伤骨科为主体,EICU为支撑,各相关科室协作配合的半实体化的创伤中心架构。并通过2年的实践摸索,取得了较为显著的成效。主要手段就是将6方面管理措施进行了实际落实。

4.1 统筹管理:首先成立了医院“创伤性疾病标准化管理委员会”。以此为前提建立了由急诊外科+创伤骨科+EICU三位一体的创伤中心体系主体框架,从上到下进行统一垂直管理,其他相关科室、部门交叉管理,严密配合。

4.2 决策管理:“管理委员会”的成立是决策管理在医院管理层面的体现。由主管副院长为主任,急诊外科和创伤骨科主任为副主任,其他相关科室、部门的负责人为管理委员会的成员。同时我们借鉴行业的经验[8-9],提出了“TMDT”(Trauma Multiple Disciplinary Team)暨“创伤多学科联合救治团队”的概念和模式,制定了详细的TMDT组成结构、管理制度、启动、运行及决策方式,施行“创伤多学科联合救治团队组长(TMDT Leader,简称TL)负责制”,解决了具体操作层面决策难、相互推诿的问题。

4.3 流程管理:经过反复研讨实践,完善了各种急救流程和临床路径。每一步骤都进行细化落实,注重于各节点、各部门之间的衔接,克服并打通了各环节上的问题和阻碍,基本做到了创伤急救时整体流程的顺畅、无碍。期间TMDT团队的合理运作、高效决策起到了至关重要的作用。

4.4 时间管理:明确在各种流程内,每个流程节点都有明确的时间要求。而整体的急救时间现在已经控制的也比较成功。如评价急诊创伤救治的一个重要指标“急诊滞留时间”[7]:从患者送达急诊抢救室到离开抢救室直入手术室的时间,包含有急救复苏、生命支持、辅助检查、TMDT团队的处置决策、术前准备等内容,全程时间已压缩至平均值33.8分钟,显著提高了救治效率。

4.5 学科管理:2018年初与第三军医大学王正国院士团队合作在本院成立了“院士工作站”,承办了中国创伤救治培训(CTCT)天津站培训班,并被授予全国培训基地之一。连续申办了几届急诊创伤救治方面的国家级继教项目,作为专家组成员参与天津市创伤中心建设规范的制定工作。目前将急诊外科分为创伤、普外、动物咬伤3个专业组,各有其专业方向。成立了创伤骨科病房,在骨创伤基础上,负责多发伤的救治。急诊创伤学科已被评定为医院的重点学科。

4.6 质控管理:综合了创伤中心建设中的所有制度、规范、流程、管理措施,制作了《创伤中心管理手册》,这是医院创伤救治质量管理控制的重要基础和依据。结合天津市卫健委下发的对创伤中心建设的文件要求,制定了一系列的质控标准。定期进行工作总结,每一次重症创伤救治后都进行分析点评,同时也对住院患者的平均住院天数、住院费用、救治成功率、死亡率等指标进行考评分析。通过以上质控手段正在摸索建立符合自身特色的急诊创伤救治评价体系。在不懈努力下,医院的创伤救治工作取得了显著的成效,重症创伤救治成功率明显提高,死亡率明显下降。2020年以来,我们又着重进行数据化、信息化建设,施行急诊创伤诊治的电子病历系统,取得了明显的效果。通过数据化、信息化管理,对急诊创伤类疾病诊治的方式、方法、流程进行规范,提高了诊疗效率,填补程序上的漏洞,避免了很多诊疗差错,明显减少了医患纠纷的发生。同时,逐步建立创伤数据库,积累专业数据,为进行相关的临床科研工作提供完整详实的数据资料。

5总结:创伤救治体系和创伤中心的建设,任重而道远,不能一蹴而就,更不能一刀切。因为各地区、各医院自身情况不同,建立的救治体系也会不尽相同,但基本思路应该是制定在一定阶段内最适合自身条件的、可实现的、科学的救治体系,并且是可不断自我更新、可持续发展的有活力的体系。这对于基层综合医院创伤救治体系建设尤为重要。目前确实存在许多困扰行业的问题[10],最核心的包括管理理念的缺失,学科建设的艰难,人才培养的困境,利益分配的死结等等,这些都严重阻碍了体系的建设和发展。但作者并没有过多的分析这些问题,而是换了一个角度来看待体系的建设。如果始终纠结于大量的具体的问题之中,想要在不断解决问题的基础上寻发展,就落入了“问题导向”的困局,很难得以挣脱寻得出路。而如果换个角度,各级管理层首先能明确创伤救治体系建设的必要性和现实紧迫性,决定用多大的决心和魄力来实现这个目标,然后以“目标为导向”,用管理学方法抓住创伤救治体系建设的核心要素,在达成目标的过程中去解决各种问题,就会有不同的体会和思路。中国创伤救治体系和创伤中心建设已有20多年,现实的经验教训和困境,确实值得我们进行反思,需要有所改变突破。特别是新冠疫情以来全国上下在以战胜疫情、保障人民生命健康安全为目标的共识下形成的伟大的抗疫精神,取得的举世瞩目的伟大成就,值得我们借鉴。明确目标,达成共识,在这基础上,加上科学、有力的管理手段,强化目标导向,共同努力克服各种困难,相信中国创伤救治体系和创伤中心建设会有快速的发展和全新的局面。