区域神经阻滞技术应用于创伤胫腓骨骨折患者麻醉价值分析

刘芳洲

(沈阳市骨科医院,辽宁 沈阳 110044)

根据临床疾病统计结果,骨折发病率呈逐年上升趋势。胫腓骨骨折是一种常见的骨折类型,在四肢骨折中占有一定的比例,主要由重物引起,如撞击、踢重物砸伤、交通事故外伤、高处坠落等,这在临床中很常见。胫腓骨骨折的主要症状是小腿肿胀、疼痛、畸形和活动异常等,给患者的生活质量带来严重的影响。胫腓骨骨折的治疗原则是纠正患者骨折端的成角畸形与旋转移位,恢复关节的稳定性和完整性,使患者的小腿可以恢复正常的承重功能。在临床上,治疗这类骨折多采用手术方法[1-2]。一般来说,如果患者的身体能够承受,可以通过外科手术来迅速改善患者的症状,避免长期卧床导致的下肢静脉炎、压疮等并发症。麻醉是外科手术成功与否的重要因素。随着社会观念的逐步改变,患者对外科手术的舒适程度要求也越来越高。手术患者最迫切的期望是无痛、安全,麻醉可以为外科医生创造良好、平稳的手术条件,麻醉在胫腓骨骨折手术中非常重要。有效的麻醉可以减轻患者术中的痛苦,提高术后患者的恢复率。近些年来,随着医学技术的快速发展,危重患者、老年患者以及手术难度的增加对麻醉有了更高的要求,手术医生不仅仅需要考虑手术的顺利完成,同时也要考虑麻醉处理的风险和困难。区域神经阻滞技术的出现给广大外科手术带来了福音,其应用效果在医学得到诸多外科医生的高度认可,该手术技术给患者带来的创伤较小,镇痛效果显著、在生理上干扰作用小等特点和优势,在临床上得到了广泛的应用,特别是对于椎管内麻醉禁忌患者来讲,比较适应这种麻醉方式。本研究选择我院2018年10月-2020年10月收治的创伤胫腓骨骨折患者80例,数字表随机分2组,每组40例。对照组患者给予传统蛛网膜下阻滞复合硬膜外麻醉方法,观察组给予区域神经阻滞技术。比较2组术前麻醉时间、输液量、术后麻醉镇痛的时间、患者视觉模拟评分、循环不稳定、呼吸困难发生率,分析了区域神经阻滞技术对创伤胫腓骨骨折患者麻醉安全性的影响,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选择我院2018年10月-2020年10月收治的创伤胫腓骨骨折患者80例,数字表随机分2组,每组40例。其中,对照组男27例,女13例,年龄23-75岁,平均年龄为(41.27±1.61)岁;ASA分级1级23例、II级17例。观察组男29例,女11例,年龄23-75岁,平均年龄为(41.67±1.68)岁;ASA分级1级24例,II级16例。2组资料比较没有明显差异。(1)纳入标准:①参与本次研究患者均为成年人;②以往未出现慢性疼痛病史;③提前与我院伦理委员会进行沟通,且得到审批;④结合影像学等各项检查确诊为创伤胫腓骨骨折;⑤患者及其家属的配合度比较良好;⑥对本次研究所用麻醉药物未出现过敏反应。(2)排除标准:①意识不清醒或其他精神疾病者;②存在有严重的肝脏、心脏、肾脏等疾病者;③中途转院或自主退出本次研究者。

2 方法:患者入院后,医护人员应使患者做好手术前的准备。对照组患者进入手术室后,应进行抢救,为患者提供氧气,并坚持为患者输血、输液来稳定患者的状态。麻醉前,麻醉师应全面检测患者生活特征的变化。待患者血压、心率等身体指标逐渐稳定后,改变患者体位,蛛网膜下腔阻滞硬膜外置管,给予等比重0.75%的布比卡因1.5-1.8ml,硬膜外注射药物为0.5%的罗哌卡因,根据手术时间和麻醉平面调节用药量。观察组股神经阻滞患者取仰卧位,大体位于股动脉外侧1-1.5cm,腹股沟下1cm神经刺激针稍偏头侧进针,神经刺激仪输出电流1-2mA,由于股四头肌收缩引起的髌骨上提,此时神经刺激仪输出电流调为0.3-0.5mA。坐骨神经阻滞患者侧卧位,股骨大转子中点和坐骨结节中点连线,标记连线中点,通过中点做垂线即为坐骨神经体表走行位置,神经刺激仪垂直进针,出现足趾屈足内翻足外翻注入局麻药0.5%-0.75%的罗哌卡因15-40ml。

3 观察指标:比较2组术前麻醉时间、输液量、术后麻醉镇痛的时间、患者视觉模拟评分、循环不稳定、呼吸困难发生率和术毕和拔管时应激指标、术中芬太尼用量、丙泊酚用量、术后1天、术后3天和术后7天认知功能评分。严格记录观察组和对照组患者在不同时间段(麻醉前、麻醉后15分钟、30分钟、1小时)的平均动脉压,并进行分析比较。

4 统计学方法:在数据的录入上应当由2人进行数据整理及核对。采取统计软件SPSS21.0进行数据处理,患者的信息确认无误后,数值变量、无序分类资料分别以(±s)、%表示,并分别以t和x2检验;组间对比以P=0.05为界值,P＜0.05则表示差异具备统计学意义。

5 结果

5.1 2组术前麻醉时间、输液量、术后麻醉镇痛时间、视觉模拟评分、循环不稳定及呼吸困难发生率对比:观察组术前麻醉时间短于对照组,P＜0.05;观察组输液量低于对照组,P＜0.05。观察组术后麻醉镇痛的时间长于对照组,P＜0.05;观察组患者视觉模拟评分低于对照组,P＜0.05;观察组循环不稳定、呼吸困难发生率低于对照组,P＜0.05。其中,观察组术前麻醉时间为(5.12±1.74)分钟,短于对照组的(12.12±2.15)分钟;观察组输液量为(465.22±24.72)ml,少于对照组的(655.62±101.12)ml;观察组视觉模拟评分为(3.12±0.12)分,低于对照组的(6.12±1.15)分;观察组术后麻醉镇痛的时间为(91.12±10.21)分钟,长于对照组的(71.13±4.89)分钟;观察组呼吸困难发生率为0(0.00%),低于对照组的7(17.50%);循环不稳定率为0(0.00%),低于对照组的8(20.00%)。

5.2 2组不同时间段的平均动脉压分析对比:观察组在麻醉前的平均动脉压为(100.43±8.57)mm-Hg,对照组在麻醉前的平均动脉压为(100.35±6.34)mmHg,2组间无明显差异存在(P＞0.05)。观察组麻醉后15分钟的平均动脉压为(99.57±6.46)mmHg,麻醉后30分钟的平均动脉压为(100.48±5.24)mmHg,麻醉后45分钟的平均动脉压为(101.38±4.64)mmHg,麻醉后1小时的平均动脉压为(100.63±6.35)mmHg;对照组麻醉后15分钟的平均动脉压为(91.53±6.46)mmHg,麻醉后30分钟的平均动脉压为(89.65±6.35)mmHg,麻醉后45分钟的平均动脉压为(88.59±6.35)mmHg,麻醉后1小时的平均动脉压为(90.38±6.35)mmHg。组间麻醉后15分钟、30分钟、1小时的平均动脉压存在明显差异,观察组高于对照组(P＜0.05)。

讨 论

胫腓骨骨折在我国骨科十分常见,通常胫腓骨骨折患者的创伤比较严重,部分开放性骨折患者还会伴有严重的出血,容易导致患者发生休克,进而威胁到患者的生命安全。胫腓骨骨折是人类最常见的一种骨折,胫腓骨骨折可发生在任何年龄阶段,尤其多发生在10岁左右的孩子。在发生胫腓骨骨折之后,局部会出现明显的疼痛感与肿胀现象,同时患者的活动能力也会受到限制。在这些骨折中,最多的是胫骨干单折,其次是胫腓骨干双折。大腿下面的部分主要由胫骨连接来支撑,而腓骨作为连接小腿肌肉的重要骨头,可以承载16%的重量。这种病是由于暴力造成的,常见的是撞击、压砸等,同时也会造成双下肢同一平面断裂,严重的损伤软组织,这种情况下很容易发生开放性骨折。间接暴力通常出现在高空摔落、摔断、跳跃、摔伤等,因此需要采取规范的治疗,减轻患者的痛苦,促进患者早日康复,改善预后效果,提高患者的生活质量具有重要的意义。患者入院后应立即输液,确保患者不会出现休克现象,并及时手术减少对胫腓骨骨折的影响,尽量减少患者后遗症的发生。

临床上在治疗胫腓骨骨折主要采取内固定手术,伴随着无菌技术的快速发展,手术技术也逐渐成熟,临床医生越来越娴熟的操作技术,合理的使用内固定手术在治疗胫腓骨骨折中具有显著的疗效。麻醉是外科手术中解决患者疼痛的唯一的、也是最有效的一种手段,是促进外科手术顺利进行的一种方法,麻醉是胫腓骨骨折手术中的一项重要工作,麻醉效果将会对手术效果以及患者术后的安全性造成直接的影响[5-6]。患者进入手术室后,麻醉师要仔细检查患者的生命体征,待生命体征稳定后,才能给患者注射麻醉剂。随着人民生活水平的不断提高,对健康的需求也在不断增加。一般情况下随着年龄的增长,麻醉和外科手术的风险也会随之增加。尤其是老年人其主要器官的储存能力、压力、并发症等因素,导致患者对麻醉和外科手术的耐受性都比较差。因此,对于外科手术不仅要控制患者的各种并发症,还要保证患者在手术后可正常生活,还要选择适合患者循环、神经系统功能、呼吸功能的麻醉方法。椎管内麻醉是下肢外科手术中最常见的麻醉方式,相对于全身麻醉来说,它能让患者在手术过程中保持清醒,减少术后中枢神经和肺部的并发症,有利于患者术后的康复。同时,下肢静脉血栓的发生率,也远低于全身麻醉。因此,如果没有相应的禁忌,麻醉医生一般都会选择椎管内麻醉。但这种麻醉方式容易存在阻滞不完全的缺陷,且常规的麻醉注射方法耗时较长,会迫使患者从仰卧位转为侧卧位,注射过程中还要进行稚管内注射[7-8]。患者要忍受很大的痛苦,手术后疼痛依然存在。术后导管也会感到不适,这会降低患者的整体感觉,但使用区域神经阻滞技术注射时不会发生这种情况。区域神经阻滞技术注射麻醉的时间比常规麻醉短,不会给患者带来较大的心理压力,镇痛时间也比常规麻醉长,避免了患者在手术中因麻醉时间过长而遭受的痛苦,改善了患者的整体感觉[9-11]。在下肢外科手术中的患者通常采取外周给药方式,与常规静脉给药方式相比较,外周给药镇痛效果更加明显,可减少不良反应的发生,更有利于患者术后早日下床活动,促进患者尽快恢复。在本次研究中使用的外周神经阻滞为坐骨神经、股神经等。麻醉药物选择采用罗哌卡因,镇痛时间比较长,可维持12小时以上。罗哌卡因作为临床比较常用的麻醉药物之一,具有多种特点与优势。包括:麻醉效能较强,与其他麻醉药物相比较,对心脏和神经的毒性较低,同时具有明显的感觉和运动阻滞分离的特性,不会对患者的活动造成影响,患者可以自由的行走。尤其对年龄较大的患者罗哌卡因更适合,防止加重患者的心脏负担,罗哌卡因在外科手术中更为安全。在区域神经阻滞中采取外周神经刺激定位技术具有多种特点与优势,以往的外周神经阻滞通常需要患者的积极配合,在临床应用中会出现针刺异感,增加患者的不适感与痛苦,并且在手术完成后容易导致患者出现神经损伤,影响到手术的成功率与预后效果,不利于患者早日康复。然而选择外周神经刺激定位具有以下优势和特点:(1)阻滞成功的指标更加明确;(2)缓解患者的不适感;(3)该技术比较适用于定位困难或无法准确的患者;(4)阻滞成功率有了显著的提升;(5)可以降低患者术后神经损伤的发生风险。神经刺激器定位主要适用于实施下肢外科手术坐骨神经联合阻滞以及手术完成后镇痛的患者中。近年来,由于超声引导下精确区域神经阻断技术的发展,人们对节俭阿片的认知和迅速使用非阿片类药物,使“微创麻醉”的概念逐步为麻醉医师所接受,并在临床上得到了广泛的应用。精确区域阻滞是一种在超声引导下可视化的神经阻断技术,它能为外科手术提供完美的切口镇痛,同时也是多模式镇痛和预防性镇痛的关键,并能使术中和术后镇痛之间的联系更加紧密。局部阻滞可以抑制损伤的传导,降低压力及神经内分泌的应答;局部麻醉配合全身麻醉,可以降低全麻、阿片使用,降低术后恶心、呕吐,并能促进患者早期进食;局部阻滞可以抑制交感神经、扩张血管、改善组织及冠脉供氧、防止深静脉血栓,加速胃肠功能的恢复;局部阻滞可以减少对呼吸的影响,提高血液循环的稳定性,减少尿潴留,但仍可用于抗凝剂的患者;局部阻滞可以分离感觉与运动的阻滞,有利于患者早期下床活动和功能训练;局部阻滞也能减少炎症反应,提高胰岛素的耐受性。精确的局部阻滞对“微创麻醉”的应用具有重要意义。区域神经阻滞技术可降低全麻用药的需求,降低术后肺并发症,对高龄高危患者有较高的安全性。本研究显示,对照组的患者给予传统蛛网膜下阻滞复合硬膜外麻醉方法,观察组给予区域神经阻滞技术。比较2组术前麻醉时间、输液量、术后麻醉镇痛的时间、患者视觉模拟评分、循环不稳定、呼吸困难发生率。结果显示,观察组术前麻醉时间短于对照组,P＜0.05;观察组输液量低于对照组,P＜0.05。观察组术后麻醉镇痛的时间长于对照组,P＜0.05;观察组患者视觉模拟评分低于对照组,P＜0.05;观察组循环不稳定、呼吸困难发生率低于对照组,P＜0.05。其中,观察组术前麻醉时间为(5.12±1.74)分钟,短于对照组的(12.12±2.15)分钟;观察组输液量为(465.22±24.72)ml,少于对照组的(655.62±101.12)ml;观察组视觉模拟评分为(3.12±0.12)分,低于对照组的(6.12±1.15)分;观察组术后麻醉镇痛的时间为(91.12±10.21)分钟,长于对照组的(71.13±4.89)分钟;观察组呼吸困难发生率为0(0.00%),低于对照组的7(17.50%),循环不稳定为0(0.00%),低于对照组的8(20.00%)。除此之外,在麻醉之前2组之间的平均动脉压无明显差异性存在,但是在不同时间段(麻醉后15分钟、30分钟、1小时)平均动脉压比较上来看,观察组的平均动脉压波动幅度不大,并且观察组麻醉后的不同时间段平均动脉压较高于对照组。说明区域神经阻滞技术麻醉可以使患者的平均动脉压更加平稳,可以有效降低心脑血管的并发症。从结果可见,在胫腓骨骨折手术中,对局部神经阻滞患者进行麻醉可以改善患者术中的整体感觉,减少手术造成的损伤。减少患者手术中和术后的不适。区域神经阻滞技术在下肢外周神经的作用时间更长,可以有效缓解患者的疼痛感与不适感,这项技术还可以延长麻醉时间,减少患者在手术中需要再次服用麻醉剂的频率。区域神经阻滞技术的应用在-定程度上提高了我国胫腓骨骨折的手术麻醉水平。因此,这项技术应在实际工作中大力推广应用[12-15]。在高龄、高风险患者中,应采用“微创麻醉”,采用区域神经阻滞麻醉,以有效地阻止或减轻损伤性手术刺激的传导,减轻器官的损伤。基于局部抑制的麻醉能降低应激和神经内分泌的应答;降低全麻使用剂量,节约使用阿片,降低相关的不良反应,使患者的麻醉恢复迅速。总体来看,区域神经阻滞技术具有以下几点优势和特点:(1)可以使患者保持清醒状态;(2)患者可以参与到医疗活动中;(3)使患者的血流动力学更加稳定;(4)患者可以尽早出院,减轻患者的经济负担。因此,区域神经阻滞技术适用性比较强,当患者不能接受椎管内麻醉或者全身麻醉的时候可以采取区域神经阻滞技术,使手术可以顺利、高效率的进行,为患者提供安全的保障,同时可以减轻医护人员的工作强度,降低并发症的发生率,进而减轻患者的经济压力,提高患者的就医体验感。

综上所述,创伤胫腓骨骨折患者应用区域神经阻滞技术的镇静效果确切,可有效镇痛和减轻应激,提高患者舒适度,减少循环不稳定、呼吸困难的发生,减少输液量,值得推广和应用。