紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与其肾脏病理分级、肾损伤的关联性研究

龙 莉，刘 艳，徐小评

紫癜性肾炎（Henoch-Schöklein purpura nephri‐tis,HSPN）是过敏性紫癜的严重并发症，也是一种发病率较高的继发性肾病。如果不及时治疗，可能会造成肾脏损害，继而危及患者的健康。因此，及时诊断HSPN是非常重要的，也是提高疗效和改善预后的关键[1]。HSPN的主要特征是血尿，通常肉眼可见，显微镜下也可见。血尿可发生一次或多次，通常与上呼吸道感染有关，HSPN一般有不同程度的蛋白尿，肾病综合征的表现有很大不同。蛋白尿的严重程度已被证明是预测HSPN最终结局的准确指标[2]。HSPN也可继发于肾小球滤过率降低或终末期肾竭。HSPN的病机尚不完全清楚，可能与体液和细胞免疫有关，还涉及一些炎症因子。其中白细胞介素（IL）的作用引起了人们的广泛关注[3]。临床上IL的检测可作为判断疾病严重程度和预后的指标。IL的研究也为HSPN的治疗提供了新的方向。然而，IL与HSPN之间的定量关系尚不清楚[4]。IL-17、IL-18和IL-33是促炎因子家族成员，其调节和控制炎症级联反应[5]。为了明确HSPN的肾脏病理分级、肾损伤与血清白细胞介素类异常表达的关系，本研究针对HSPN患者对其进行分级研究，探讨其与血清IL-17、IL-18和IL-33的关联性以及分析影响肾脏损伤的独立影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月-2022年1月成都市第二人民医院收治的120例初次诊断为HSPN的患儿作为研究组，其中男64例，女56例;年龄5～14岁，平均（8.16±1.23）岁。纳入标准：①符合HSPN的诊断标准[6]；②初次发病；③入院前未接受相关药物治疗；④出现肾功能损伤；⑤一般资料完整；⑥患者的血常规和血生化均正常。排除标准：①乙型肝炎患儿；③近30 d内使用过激素治疗；④伴有感染性疾病；⑤合并其他重要脏器功能障碍。另收集本院同期收治的50例健康体检儿童为对照组，其中男性26例，女性24例;年龄为6～14岁，平均年龄为（8.22±1.19）岁。两组患儿一般资料具有临床可比性（P＞0.05）。

1.2 方法所有患儿入院当天抽取空腹静脉血6 mL，健康儿童于体检当日空腹抽取静脉血6 mL，放入4℃离心机内，3000rpm（离心半径7.5cm），离心15 min，取上清液，分成两份置于冰箱中保存备测，其中一份采用ELISA法测定血清IL-18、IL-17和IL-33，试剂盒购自上海恒远生化试剂有限公司所，样本均于1个月内集中检测。严格按试剂盒说明书操作，由专业人员完成，以减少误差。另一份采用BH13MD1600型全自动生化分析仪（北京中西华大科技有限公司）检测肾损伤指标，包括尿转铁蛋白、尿微量白蛋白、尿素氮、尿β微球蛋白及肌酐，遵循仪器说明书操作。

1.3 HSPN的诊断标准参照HSPN的诊断标准[6]，在HSP病程中（大部分在半年内），出现血尿和（或）蛋白尿即可确诊。临床分型:①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③蛋白尿和血尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。

1.4HSPN病理分级HSPN的病理分型[7]。肾小球发生轻度病变为Ⅰ型；系膜增生为Ⅱ型；肾小球小于50%的节段性病变（坏死、血栓化）、局灶性系膜增生和新月体形成为Ⅲa型；新月体形成、肾小球小于50%的节段性病变和弥漫性系膜增生为Ⅲb型；50%～75%的肾小球为Ⅲ级病变，弥漫性或局灶性系膜增生为Ⅳ型；75%以上的肾小球有IV级和III级病变为V型；假膜增生性肾小球肾炎为VI型。

1.5 统计学处理所有数据均采用SPSS 22.0软件分析。计量资料多组间比较采用单因素方差分析；率的比较采用χ2检验和Fisher确切概率法，紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与其肾脏病理分级、肾损伤的关联性采用Pearson相关性分析；多因素logistic回归分析影响肾脏损伤的独立影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理分级患者基本情况比较不同病理分级患者所占比例各不相同，不同病理分级在年龄、性别构成方面无明显统计学差异（P＞0.05），随着病理级别的升高，尿蛋白水平也明显升高（P＜0.05）。

2.2 两组患儿IL-18、IL-17和IL-33表达水平比较研究组IL-18、IL-17和IL-33表达水平均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿IL-18、IL-17和IL-33表达水平比较

2.3 紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与其肾脏病理分级的关联性根据HSPN肾脏病理分级标准，将所有患儿分为I、II、IIa、IIb、IV、V级，分别2、29、38、45、3、3例，各级患儿的IL-18、IL-17和IL-33表达水平比较均存在统计学差异（P＜0.05）。研究发现随着肾脏病理分级越高，IL-18、IL-17和IL-33表达水平也越高。见表3。进一步相关性分析，其中IL-17、IL-33为定量数据，无需赋值，对肾脏病理分级进行赋值，其中I级=1、II级=2、IIa级=3、IIb级=4、IV级=5、V级=6，分析结果显示IL-18、IL-17和IL-33与肾脏病理分级均存在相关性（P＜0.05）。见表4。

表3 不同肾脏病理分级紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达

表4 紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与其肾脏病理分级的关联性

2.4 紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与肾损伤的关联性各级患儿的尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿β微球蛋白、尿素氮、肌酐表达水平比较均存在统计学差异（P＜0.05），且随着肾脏病理分级越高，上述肾损伤指标表达水平也越高。见表5。进一步相关性分析结果显示，IL-18、IL-33与尿β微球蛋白存在相关性（P＜0.05）。见表6。

表5 不同肾脏病理分级紫癜性肾炎患儿血清肾损伤指标水平

表6 紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与肾损伤的关联性

2.5 影响肾损伤的多因素Logistic回归分析以肾脏是否发生损伤为因变量（是=1，否=0），以年龄、IL-18、IL-17、IL-33、肾脏病理分级为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，IL-18、IL-17、IL-33、肾脏病理分级是肾脏损伤的独立影响因素[OR（95%CI）：3.010（1.510～6.001），2.796（1.525～5.129），3.229（1.604～6.499），3.108（1.574～6.136），P<0.05]。见表7。

表1 不同病理分级患者基本情况比较

表7 影响肾脏损伤的多因素Logistic回归分析

3 讨论

过敏性紫癜是一种全身型血管炎，主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏，由此导致的肾脏损害被称为紫癜性肾炎，是过敏性紫癜最严重的并发症，严重影响患儿的预后。因此，对患儿的肾损害进行全面的评估有利于指导临床治疗。

在HSPN的发生、发展过程中，其病理学的特征性表现是外周血白细胞增多以及管周的多核白细胞浸润，在血管炎产生的过程中有许多细胞因子参与。在本研究中，与对照组相比，研究组血清IL-18、IL-17和IL-33的表达水平明显升高，且随着肾脏病理分级的增高，IL-18、IL-17和IL-33的表达水平也明显升高，IL-18、IL-17和IL-33的表达水平与肾脏病理分级之间存在正相关性。前期的研究显示，IL-17是一种T细胞诱导的促炎因子，可以募集活化中性粒细胞和分泌促炎因子，产生炎症级联效应[8]。研究表明HSPN患者由于缺乏调节性T细胞，其免疫抑制功能明显降低，导致Th17细胞活化，使IL-17的分泌增加，促进机体的炎症反应[9]。IL-33能够刺激肥大细胞，诱导其脱颗粒，进而促进其成熟。IL-33也可以使辅助蛋白与生长刺激表达基因2蛋白结合，使髓样分化因子激活，调节多种炎症因子形成[10]。同时，IL-18也是IL家族的一员，具有诱导γ-干扰素、肿瘤坏死因子-α的能力，并能激活T细胞和巨噬细胞产生细胞因子，在促炎反应中发挥重要作用[11]。结合上述研究可知血清IL-17、IL-18和IL-33通过诱导炎症反应，与肾脏病变的形成及损伤程度密切相关。

另外，研究发现IL-17、IL-18和IL-33均与免疫调节密切有关，可促进CD4+T、巨噬和杀伤细胞的活化，并使其向肾组织发生聚集及移动，从而形成免疫炎性反应[12]。在HSPN的发展过程中，IL-17、IL-18和IL-33与受体结合的敏感度显著增强，能够诱导炎症细胞发生聚集，进而释放TNF-α等炎症介质，能够促进肾小球系膜细胞发生增生[13]。系膜增生的程度与炎性因子水平直接相关，基质中淋巴细胞浸润程度也与炎性因子水平有关。此时，IL-17、IL-18和IL-33三种蛋白都较为活跃，导致淋巴细胞的聚集程度升高，病情更加严重[14]，这些研究机制也进一步支持了本研究的观点，即IL-18、IL-17和IL-33的表达水平与HSPN的肾脏病理分级之间存在正相关关系。

此外，研究发现尿β微球蛋白、尿转铁蛋白及尿微量白蛋白等指标与机体肾功能密切相关[15]，而本研究的结果表明在HSPN中，随着肾脏病理分级的升高，肾脏损伤指标（尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿β微球蛋白、尿素氮、肌酐）的表达水平也逐渐升高，且IL-18、IL-33与尿β微球蛋白之间存在正相关性。多因素Logistic回归分析显示，IL-18、IL-17、IL-33、肾脏病理分级是肾脏损伤的独立影响因素。该结果提示HSPN患儿肾脏病理分级越高，肾功能损伤越严重。这可能与HSPN患儿的病情处于强烈的进展状态有关[16]。分子机制方面的研究显示HSPN患儿存在明显的Th17和调节性T细胞失衡。过度激活的Th17细胞可通过合成大量促炎因子如IL-17、IL-18和IL-33，诱导巨噬、上皮和内皮细胞形成多种细胞因子，从而产生炎症级联效应，引起组织和器官发生炎性损伤，介导HSPN的发生和发展[17]。调节性T细胞具有免疫抑制的作用，能够通过多个环节抑制T细胞的增殖及激活从而维持机体自身免疫耐受。并且其水平降低可能会使B细胞活力增强，从而进一步促进免疫球蛋白的分泌，诱导大量免疫复合物沉积在肾小球基底膜或者毛细血管壁上，导致肾损伤[18]。本研究的相关性分析结果表明，血清白细胞介素类异常表达与肾损伤存在一定的关系，这可能与Th17细胞及调节性T细胞功能失衡密切相关[19]，并通过抑制调节性T细胞的相关通路从而增加调节性T细胞与Th17失衡的风险，间接介导HSPN的发生和发展[20-22]。

综上所述，IL-17、IL-18和IL-33紫癜性肾炎患儿病变的严重程度相关，紫癜性肾炎患儿血清白细胞介素类异常表达与其肾脏病理分级、肾损伤均存在关联性，临床可根据白细胞介素类的表达水平进行相关诊治。