超声引导下经皮松解术治疗老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连

金少枫，苏坤阳，陈毕能，林友聪，吕辉照

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院，福建 泉州 362000)

桡骨远端骨折是老年人常见的骨折之一。闭合性桡骨远端骨折多采用手法复位石膏、支具或夹板外固定治疗，可获得满意的临床疗效[1]；但也有部分患者因治疗后未进行及时有效的功能锻炼，残留腕部指浅、深屈肌腱粘连，从而出现手指屈伸功能障碍[2-3]。对于腕部指浅、深屈肌腱粘连非手术治疗失败的患者，往往需要通过手术进行干预，但手术后肌腱粘连可能还会加重或出现复发[4]。如何减少肌腱粘连松解术对患者造成的创伤和降低复发率，一直是学界研究和关注的热点。随着肌骨超声技术的不断普及和推广，该技术对肌腱粘连的诊断逐渐获得医生的认可，但临床上有关超声引导下经皮松解术治疗肌腱粘连的报道较少。为了探讨超声引导下经皮松解术治疗老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指浅、深屈肌腱粘连的临床疗效和安全性，我们开展了此项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2016年3月至2021年1月在中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院住院治疗的老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指浅、深屈肌腱粘连患者为研究对象。该研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①年龄≥55岁；②桡骨远端骨折骨痂已愈合，骨折对位对线满意；③符合《手外科手术学》中腕部指浅、深屈肌腱粘连的诊断标准[5]；④B型超声检查显示肌腱移动度减少，肌腱周围有粘连带；⑤同意参与本项研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①精神疾病者；②术后不配合完成康复训练者；③合并严重骨质疏松症者；④腕部或手指有外伤史者；⑤合并严重的心脑血管、肺、肾、造血系统等疾病者；⑥腕部皮肤有感染者；⑦腕部有皮肤病者。

2 方 法

2.1 分组方法根据入组顺序，采用随机数字表将符合要求的患者随机分为经皮松解组和切开松解组。

2.2 手术方法所有手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行，患者取平卧位，上肢常规术野消毒、铺无菌巾。

2.2.1经皮松解组 采用超声引导下经皮肌腱粘连松解术治疗。于前臂掌侧正中腕横纹上方3～5 cm处做一长约0.5 cm的横形切口，采用蚊氏钳钝性分离皮下组织、屈肌筋膜，于切口内置入手外科15°斜角肌腱剥离器直达屈肌间室。被动屈伸活动患者手指，确定需松解的肌腱。以中指为例，将便携式超声诊断仪(索诺星科技有限公司生产，线性探头频率设为 7.5～10.0 MHz，探测深度设为3～4 cm)的探头平行腕横纹并压紧皮肤，屈伸活动中指，超声下确定中指浅、深屈肌腱位置；然后将探头方向调整至平行肌腱，肌腱剥离器沿中指浅屈肌腱缓慢推进，到达超声指示的粘连带时，将中指置于最大伸直位，剥离器改为包绕肌腱缓慢旋转推进，直至完全通过粘连带。采用同样方法剥离中指深屈肌腱后，被动伸直中指，若中指可达轻度背伸位即提示肌腱松解成功。其余手指采用与中指相同的方法行经皮肌腱粘连松解术。术后无菌敷料包扎。

2.2.2切开松解组 采用切开肌腱粘连松解术治疗。自前臂掌侧正中腕横纹中点向近端做S形切口，长5～7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、腕横韧带，注意保护正中神经，逐条探查腕管内屈肌腱，锐性切除肌腱粘连带。被动屈伸手指，若手指可达轻度过伸位即提示肌腱松解成功。吻合腕横韧带后，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

2.3 术后处理方法术后3 d内常规口服双氯芬酸钠缓释片，每日1次，每次75 mg。术后第1天开始缓慢屈伸患指指间关节、掌指关节，在最大限度屈曲位和伸直位各保持30 s，每次2～3组，每天3～4次，持续4 d。术后第5天开始佩戴手部动力支具背伸牵引，配合掌指关节、指间关节主动屈曲锻炼，每天佩戴6～8 h；不佩戴支具期间，逐渐增加患指主、被动屈伸锻炼次数和强度，直至掌指关节、指间关节主动屈伸活动度接近被动屈伸最大限度。康复锻炼共12周。

2.4 疗效评定方法分别于术前和术后1周，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评价手指疼痛程度；分别于术前和术后3个月，采用手指关节总主动活动度(total active movement，TAM)[6]评价手指活动能力，采用手部功能独立性量表(functional independence measure，FIM)评价手指日常生活活动能力[7]，采用明尼苏达手灵巧度测验(Minnesota manual dexterity test，MMDT)[8]评价手指灵巧度，通过超声测量肌腱移动度和粘连带厚度以评价肌腱粘连程度[9]；并观察并发症发生情况。手指关节TAM测量采用手部屈曲功能测量器测量近指间关节(proximal interphalangeal joint，PIP)、远指间关节(distal interphalangeal joint，DIP)和掌指关节(metacarpophalangeal joint，MP)的屈伸活动度，手指关节TAM为PIP、DIP和MP主动屈曲度之和减去PIP、DIP和MP主动伸直受限度之和。手部FIM评估内容包括进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿裤子、如厕等6项内容，每项最高分为7分、最低分为1分，总分最高42分、最低6分，分值越高手指日常活动能力越好。MMDT包括放置测验和翻转测验，放置测验：记录患手将60枚厚度1.8 cm、直径3.6 cm的棋子按规定顺序从指定位置放到另一位置所花费的时间；翻转测验：记录双手将60枚棋子按规定顺序从一面翻至另一面所花费的时间。将超声诊断仪调整至适当频率和深度，在纵轴上观察屈肌腱，并在其图像上找一处比较明显的位置设为标志点，无痛范围内被动屈伸患指，测量标志点的移动距离，即为肌腱移动度；包裹肌腱的混杂中或低信号超声影像宽度，即为肌腱粘连带厚度。根据肌腱移动度和粘连带厚度，将肌腱粘连程度分为轻度(肌腱移动度≥20 mm，肌腱粘连带厚度≤4.0 mm)、中度(9 mm<肌腱移动度<20 mm，4.0 mm<肌腱粘连带厚度<5 mm)和重度(0≤肌腱移动度≤9 mm，肌腱粘连带厚度≥5.0 mm)。

2.5 数据统计方法采用SPSS 21.0统计软件包进行数据统计分析。2组患者性别、桡骨远端骨折AO分型、肌腱粘连程度、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程的组间比较及手指疼痛VAS评分、手指关节TAM、手部FIM评分、MMDT中放置测验所需时间、MMDT中翻转测验所需时间、肌腱移动度、肌腱粘连带厚度的组间、组内比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入58例患者，其中经皮松解组33例、切开松解组25例。2组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果

3.2.1手指疼痛VAS评分 术前，2组患者的手指疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；术后1周，经皮松解组的VAS评分与术前的差异无统计学意义，切开松解组的VAS评分高于术前，经皮松解组的VAS评分低于切开松解组(表2)。

表2 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的手指疼痛视觉模拟量表评分

3.2.2手指关节TAM 术前和术后3个月，2组患者的手指关节TAM比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的手指关节TAM均高于术前(表3)。

表3 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的手指关节总主动活动度

3.2.3手部FIM评分 术前和术后3个月，2组患者的手部FIM评分比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的手部FIM评分均高于术前(表4)。

表4 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的手部功能独立性量表评分

3.2.4MMDT结果 术前和术后3个月，2组患者的放置测验所需时间比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的放置测验所需时间均短于术前(表5)。术前和术后3个月，2组患者的翻转测验所需时间比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的翻转测验所需时间均短于术前(表6)。

表5 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的放置测验所需时间

表6 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的翻转测验所需时间

3.2.5肌腱移动度和粘连带厚度 术前和术后3个月，2组患者的肌腱移动度比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的肌腱移动度均大于术前(表7)。术前和术后3个月，2组患者的肌腱粘连带厚度比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，2组患者的肌腱粘连带厚度均小于术前(表8)。

表7 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的肌腱移动度

表8 2组老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连患者的肌腱粘连带厚度

3.2.6并发症发生情况 经皮松解组1例出现切口浅表感染，1例出现切口延迟愈合，1例出现切口血肿，经换药后感染得到控制、切口得以愈合、血肿自行消失；1例出现正中神经损伤，给予营养神经药物治疗后神经功能得以恢复；1例出现腕部肌腱再粘连，给予切开肌腱粘连松解术治疗后粘连得以解除。切开松解组2例出现切口浅表感染，1例出现切口血肿，经换药后感染得到控制、血肿自行消失；3例出现切口延迟愈合，其中2例经换药后切口愈合，1例行清创缝合术后切口愈合；1例出现正中神经损伤，给予营养神经药物治疗后神经功能得以恢复；5例出现腕部屈肌腱再粘连，其中2例经二期切开肌腱粘连松解后粘连得以解除，3例经二期切开肌腱粘连松解后仍残留不同程度屈肌腱粘连。经皮松解组患者的并发症发生率低于切开松解组(χ2=7.408，P=0.006)。

3.3 典型病例典型病例手术前后图片见图1、图2。

图1 腕部指屈肌腱粘连超声引导下经皮松解手术前后图片

图2 腕部指屈肌腱粘连切开松解手术前后图片

4 讨 论

老年桡骨远端闭合性骨折经非手术治疗后，部分患者会出现腕部或前臂肌腱粘连，一旦出现严重肌腱粘连则需要手术进行干预[11-13]。对于腕部严重屈肌腱粘连，经典的手术方法是直视下切开肌腱松解，但该方法需要打开腕橫韧带和腱鞘，组织损伤较大，而且若术后功能锻炼不到位，还会出现肌腱再次粘连、切口感染等并发症，这些都将影响切开肌腱粘连松解术后的效果[14]。本研究中，切开松解组5例出现腕部屈肌腱再粘连，考虑与术中松解时广泛剥离和切除鞘管失去润滑作用有关。除了提高肌腱松解剥离过程中的精细程度[15]，或使用防粘连产品外[16-18]，国内外报道中尚未见到其他减少术后肌腱粘连的方法，因此如何减少松解过程中的继发损伤和提高松解效率已成为骨科和康复科医生需要面临的问题。

随着肌骨超声技术的不断发展和完善，目前临床上已经可以通过超声技术来精准定位肌腱病损的部位和程度[19-20]。有学者[21]采用超声引导下经皮切除腕管支持带治疗腕管综合征，并取得了满意的临床疗效。Bruder等[22]研究发现，尺桡骨骨折后前臂肌腱粘连的原因为骨折后腱鞘破裂，包绕肌腱的血肿肌化和瘢痕化所致，这与肌腱断裂吻合后肌腱纤维增生粘连有所不同[23]。腕部肌腱粘连在超声下表现为肌腱移动度小于(22.6±7.1)mm，粘连带厚度增加，与周围组织分界不清，回声杂乱[24]。目前肌骨超声下定位腕部屈肌腱粘连部位已具有可行性，因此临床上我们尝试采用超声引导下经皮松解术治疗老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指浅、深屈肌腱粘连，并发现该类型粘连与肌腱断裂吻合口粘连难以剥离不同，此类粘连通过肌腱剥离器缓慢旋转推进可以完全剥离粘连的组织。虽然在推进肌腱剥离器时也存在一定的阻力，但该阻力适中，一旦突破粘连带边缘，就能轻松剥离整个粘连组织。超声下可见剥离器瞬间突破粘连带，退出剥离器后可见肌腱与周围组织之间出现宽约1 mm的线性低信号带。这可能与血肿形成的粘连瘢痕中包含的胶原纤维较少有关，而且由于腱鞘的阻隔，突入腱鞘内的粘连组织厚度较薄，导致瘢痕与肌腱粘连的程度有限，可以通过钝性操作进行剥离。

在超声引导下通过精准定位粘连的肌腱，并结合术中动态观察肌腱的滑动，我们仅通过长约0.5 cm的切口置入手外科15°斜角肌腱剥离器就可以沿腱鞘等自然腔隙直达粘连处。此方法对非粘连段肌腱和周围腱鞘的损伤或干扰较小，术后疼痛相应减轻，而且术后再次出现肌腱粘连的概率也较小。此外，在超声引导下可以根据术前制定的松解肌腱方案，针对性地松解粘连的肌腱，无需过多地翻找探查所有肌腱，而且剥离器可以精准剥离粘连带，无需过多干扰正常区域的肌腱，这也可以减少术后肌腱再粘连的发生。

Plotkin等[25]研究发现，骨折所导致的肌腱粘连带并非360°环绕肌腱，MRI表现为部分片状或点状粘连。我们发现，在经皮肌腱松解过程中剥离器在环绕推进剥离粘连带时，屈肌腱周围并非360°都存在阻力，而是在某些方向有阻力。腕管内部分肌腱重叠会影响超声对肌腱进行360°探查，因此无法在超声下证实上述观点。当然，这种肌腱部分粘连的形式也降低了经皮肌腱松解的难度。但超声引导下经皮肌腱松解术也有其局限性。首先，超声下腕管内组织结构的分辨与直视下完全不同，需要医生具备熟练的超声操作技能；其次，虽然经皮肌腱剥离术属钝性松解，但仍需在超声下明确定位需松解的肌腱才可进行操作，否则仍存在过度剥离损伤腱鞘引起继发性肌腱粘连的风险。

本研究结果显示，超声引导下经皮松解术与切开松解术治疗老年桡骨远端骨折非手术治疗后腕部指屈肌腱粘连的疗效相当，但前者较后者创伤更小、安全性更高。