多管道患者发生导管相关性血行感染的危险因素及案例学习教学方法的干预效果

卢 红，潘 慧，黄春叶，钱晨姣，王 安

(宜兴市人民医院心胸外科，江苏 宜兴 214200)

在危重症患者的治疗中，多管道治疗以及侵入性操作的增多，同时在对患者的治疗中，糖皮质激素以及免疫抑制剂的应用均会增加导管相关性血行感染(CRBSI)风险[1]。对心胸外科危重患者而言，鼻饲管、胃管、颈部引流管、气管插管、气管切开、胸腔引流管、动脉置管等多管道的留置，大大增加了CRBSI的发生率[2]。国外流行病学调查显示[3]，通过对医护人员操作的教育与培训，可显著降低患者的感染风险。同时在这项调查研究中发现，低年资护理工作者是导致CRBSI发生的重要人群，所以在对患者治疗中，不仅应当通过患者发生CRBSI危险因素的早期识别进行干预，同时关注护理工作者的教育与培训，对于临床安全具有重要意义[4]。本研究通过多管道患者发生CRBSI的危险因素分析及案例学习教学方法的干预效果探讨，为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2020年1月～2020年12月宜兴市人民医院心胸外科患者200例作为研究对象，其中男145例，女55例；年龄32～81岁，平均(61.33±2.39)岁；体重指数(BMI)平均为(24.28±2.12)kg/m2；胃管置入患者123例，鼻饲管置入患者125例，中心静脉管患者200例，气管插管患者185例、颈部伤口引流管患者66例，胸腔引流管患者163例，纵隔引流管患者59例，血液透析导管患者3例，有创血压置管患者47例，保留导尿管等管道患者154例；慢性病情况：高血压患者152例，糖尿病患者103例，高脂血症患者169例。宜兴市人民医院心胸外科于2020年7月开展以案例为基础的教学法对护理工作者进行培训，以2020年1月～2020年6月的100例患者作为对照组，以7～12月100例患者作为观察组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者均签署知情同意书，并经本院伦理委员会论证通过。两组患者的基线资料见表1。患者入选标准：①所有CRBSI患者均符合CRBSI诊断标准[5]，患者的导管出口部位出现红肿热痛以及脓性分泌物；②所有患者发现的寒战等不良反应在撤管后消失；③外周血以及导管血中培养后发现为同一种细菌。排除标准：①其他导致患者感染的疾病；②临时留置管道患者；③资料不全患者。

表1 两组基线资料比较[n(%)，n=100]

1.2研究方法：对照组的护理人员采用常规授课模式，由护理部主任制定培训课程，对护理人员展开培训，培训内容主要包括导管的风险性分类以及标识、预防脱落措施、非计划拔管、导管安全管理制度、放置导管滑脱管理流程等，在对护理人员的培训过程中，按照护理授课计划，按时开展线上授课要求护理工作者的参与率为100%。

观察组患者采用以案例为基础的教学法(CBL)，根据不同的置管措施，选择经典多管道患者案例，所选案例置有胃管、鼻饲管、CVC、气管插管/气管切开、颈部伤口引流管、胸腔引流管、纵隔引流管、血液透析导管、有创血压置管、保留导尿管等管道，制定带教方案，采用CBL教学法对入科年资≤5年的护士进行培训、考核，增强其对多管道患者CRBSI预防及护理的理论知识掌握能力和实践操作能力，并达到同质化。两组患者均护理1 w。

1.3观察指标

1.3.1两组护理前以及护理1 w后的血常规指标比较：分别对两组护理前以及护理1 w的白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)、血细胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血钙(Ca2+)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、甲状旁腺激素(PTH)水平比较。

1.3.2两组CRBSI发生率比较。

1.3.3两组护理满意度比较：采用本院自制的护理满意度调查问卷对所有患者护理前、后的满意度进行评价，总分100分，评分>90分为非常满意，评分80～90分为满意，评分<80分为不满意。总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.3.4CRBSI发生的单因素分析：分别对发生CRBSI以及未发生CRBSI的患者的性别、年龄、慢性病情况以及入组时的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH水平进行比较。

1.3.5CRBSI多因素分析：采用Logistic多因素分析，对患者发生CRBSI的危险因素进行分析。

2 结果

2.1两组护理前以及护理后1 w的血常规指标比较：两组护理前的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、K+、Na+、Ca2+、Scr、BUN、PTH差异无统计学意义(P>0.05)；经过护理后，两组患者的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH均显著改善，且观察组患者的WBC、Scr、BUN、PTH显著低于对照组，RBC、PLT、HCT、Hb显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前、后的血常规指标比较

2.2两组CRBSI发生率比较：观察组患者的CRBSI发生1例(1.00%)显著低于对照组的7例(7.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.691，P=0.030)。

2.3两组护理满意度比较：观察组患者的护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理满意度比较[n(%)，n=100]

2.4CRBSI发生的单因素分析：通过单因素分析，CRBSI组患者的年龄、糖尿病患病率及WBC、Scr、BUN、PTH显著高于非CRBSI组，RBC、PLT、HCT、Hb显著低于非CRBSI组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 CRBSI发生的单因素分析

2.5CRBSI多因素分析：通过多因素分析，患者的年龄、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指标的异常均是造成患者治疗期间的CRBSI独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 CRBSI多因素分析

3 讨论

临床研究[6]发现，在对多管道患者的治疗中，CRBSI是造成患者死亡的重要原因，国内的临床研究[7]发现，CRBSI的死亡率为23.4%，随着患者的CRBSI显著升高，不仅延长了患者的住院时间，也在一定程度上增加了患者的治疗费用。除患者自身的原因外，在气管插管患者的治疗中，气管切开后痰液及切口分泌物中细菌的移植和无菌防护不足是导致CRBSI的独立危险因素，在一定程度上也增加了CRBSI的发生率，所以通过对患者的CRBSI发生的早期危险因素的识别，提升护理工作者的教育与培训水平，对于患者的预后具有积极的意义[8]。美国CDC/HICPAC《血管内导管相关性感染的预防指南》(2017)明确提出：CRBSI的预防与控制应重视医护人员的教育与培训。定期进行理论、操作考核，使护士能正确进行中心静脉导管的维护与管理，由受过专门训练的护士进行导管护理，CRBSI的发生率明显降低[9]。调查显示低年资护士在VAP、CRBSI及多重耐药菌的隔离防护方面的调查得分显著低于高年资护士[10]，低年资护士是发生不良事件的主要群体[11]。责任护士年资≤5年护理的患者CRBSI 的发生率高于高年资护士。近年来，随着医院规模的日益壮大和医疗体制改革的逐步深入，低年资护士在护理队伍中的比例逐年上升。因此，应重视对低年资护士的培训和管理，来降低多管道患者CRBSI的发生率，提高专业护理服务质量，确保患者安全[12]，而寻找一个合适且有效的教学模式，是目前迫切需要解决的问题。

本研究中，通过对护理工作者以案例为基础的教学法进行培训，分析认为，护理工作者在以案例为基础的教学法进行的教育与培训中，根据教学目的和教学内容的需要，设计相应病例分析，将学生带入特定情境去分析病例提高学生分析和解决问题能力[13]。CBL强调发挥学员的主观能动性，强调理论知识与临床实践的紧密联系，被广泛应用于医学教育中[14]；可以提高低年资护士的学习兴趣、学习效率以及综合能力，有效培养其合理运用理论知识以及问题解决能力，增强其理论知识掌握能力和实践操作能力；可提高临床带教教师的软实力，在带教过程中，通过具体的临床案例，引导学生主动学习与思考、解决问题，使学生优化自身知识体系，并且可通过案例将所有的知识与技能进行融会贯通，这大大提高了教学质量。通过护理工作者在学习中根据不同的留置管道进行案例分析，分析在操作过程中可能存在的感染流程或感染风险，在实际操作过程中尽量避免存在的问题，对于提升护理质量以及患者的满意度具有积极的意义[15]。

另外在对造成患者CRBSI发生的危险因素的分析中，年龄、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指标的异常均是造成患者治疗期间的CRBSI独立危险因素。分析认为，随着年龄的增长，患者的机体各项功能呈现显著下降趋势，免疫系统的下降势必会造成CRBSI发生率的升高，而相比正常机体而言，糖尿病患者的血液糖化水平显著升高，在一定程度上刺激机体的内皮功能紊乱，同时高血糖环境也为细菌的滋生创造了条件。而通过对患者的血液指标的分析中，WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH的异常表达提示患者炎性反应水平的异常，随着患者炎性指标的异常表达其CRBSI发生情况显著升高。

但是本研究存在一定的局限性，仅对患者发生CRBSI情况进行危险因素分析，并未对护理工作者的护理技巧等情况展开分析，存在一定的局限性，有待在日后的研究中进行。

综上所述，案例学习教学方法的干预可显著降低多管道患者发生CRBSI风险，同时在对患者的治疗中针对年龄较大、血糖较高及WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等异常的患者，建议加强干预措施。