网络筛查结合居家大便潜血试验对结直肠癌筛查效果的初步评估*

唐 刚，魏正强，曾凡玲，罗 跃，柴宁辉，赵冬琴，彭旭东△

(重庆医科大学附属第一医院：1.胃肠外科；2.健康管理中心 400016)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，随着饮食结构和生活方式的改变，我国结直肠癌发病率还在上升[2-3]。2015年重庆市的结直肠癌发病率为28.32/10万，居重庆市恶性肿瘤发病率第2位[4]。早期结直肠癌的5年生存率可达80%，晚期仅有不到15%的生存率[5]。然而，大部分结直肠癌发现已处于晚期。通过筛查早发现、早干预能有效降低结直肠癌发病率和病死率[6]。目前，国内开展肠癌筛查主要是通过肠癌高危风险评估问卷结合大便潜血试验(fecal occult blood test,FOBT)进行初筛，对于高风险居民，行肠镜精筛[7]。现阶段肠癌的筛查方式包括普查和伺机性筛查2种[8]，均需要筛查人员与居民面对面的筛查。由于我国国情特殊，人口基数大，筛查人员与居民面对面筛查必定会耗费大量人力资源和巨额的财政投入，加重当下的医疗负担[8]。此外，传统的FOBT需要将大便标本送至医疗单位进行检查，标本转运时间过长会影响检验的准确性，且由于家离医院距离远等物理因素会影响居民对筛查的依从性和积极性[9]。2019年爆发新型冠状病毒肺炎疫情让结直肠癌的筛查与控制变得更加艰难，多个国家肠癌的筛查几乎处于停滞状态[10-12]。疫情当下，寻找一种简单、可行、经济、有效、接触少的筛查方式势在必行。21世纪，5G技术的蓬勃发展，大数据时代的来临为筛查带来新的契机。本研究将互联网社交平台引入传统筛查方式中并结合居家FOBT，试图构建信息时代下的居家网络筛查模式，初步探究此模式的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用横断面调查研究。筛查对象为2020年6—11月于本院进行健康体检的人群。纳入标准：具有重庆户籍或常住人群，年龄40～70岁，有筛查意愿。排除标准：(1)精神疾病未控制、严重智力障碍或交流障碍；(2)肠炎、痢疾、肛周脓肿等疾病急性期；(3)腹膜炎、肠穿孔、腹腔广泛粘连及各种原因导致的肠腔狭窄；(4)肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移；(5)有严重出血倾向；(6)妊娠期妇女。本研究通过本院医学伦理委员会审批，批号为2020-358。参与筛查者均签署知情同意书。

1.2 筛查平台的构建

在网络工程人员的协助下，构建微信小程序“早筛助手”及信息数据库，其功能包括：(1)收集居民基本信息如：姓名、性别、年龄、身高、体重、民族；(2)结直肠癌电子风险评估问卷系统；(3)FOBT结果照片回收功能；(4)初筛评估结果及意见反馈；(5)以图文、音频、视频等方式承载与宣传结直肠癌筛查相关的内容。

1.3 筛查流程

1.3.1电子问卷评估

对于自愿参加早筛且符合纳入标准的居民，利用“早筛助手”于网络端签署项目知情同意书，并完成结直肠癌电子风险评估问卷。

1.3.2居家FOBT

居民完成问卷评估后，于本院领取2份FOBT试剂，居家按说明书或“早筛助手”提示间隔完成2次FOBT，并于“早筛助手”内上传FOBT照片。

1.3.3结果反馈

早筛工作组结合问卷及2次FOBT结果，判定初筛结果，通过“早筛助手”反馈给参与筛查的居民。对于高风险居民，建议及时完成肠镜筛查，对于低风险居民，给予健康生活饮食建议。

1.3.4高风险判断标准

问卷：(1)有慢性阑尾炎或阑尾切除史；(2)有慢性胆囊炎或胆囊切除史；(3)有慢性腹泻史；(4)有慢性便秘史；(5)有黏液或血便史；(6)有精神创伤史(如离婚，直系亲属死亡，子女失业等)；(7)本人具有以下1项及以上病史：肠息肉史、溃疡性结肠炎或克罗恩病；(8)本人有癌症史；(9)一级亲属有肠癌家族史；有1～6项中2项及以上或7～9中1项及以上则被评估为阳性。FOBT:2次FOBT中任1次阳性即阳性。问卷阳性和/或FOBT阳性视为高风险。

1.3.5肠镜检查与结果随访

居民于本院完成肠镜检查。肠镜下发现的溃疡和息肉样病变取活检或摘除，并对病变进行病理诊断和规范治疗。通过网络端回收肠镜及病理诊断结果。结直肠癌、癌前病变、进展期腺瘤、非进展期腺瘤和非腺瘤性息肉的诊断标准参考文献[13]。

1.4 观察指标

分析参与筛查的居民的基本信息特征、问卷阳性率、初筛高风险率、FOBT完成率、FOBT合格率、FOBT阳性率、肠镜依从性、肠镜检出率等指标。指标定义：问卷阳性率=问卷阳性人数/实际参与问卷的人数×100%；FOBT完成率=FOBT完成人数/FOBT试剂领取人数×100%；FOBT合格率=FOBT合格人数/FOBT完成人数×100%，FOBT阳性率=FOBT阳性人数/FOBT合格人数×100%；初筛高风险率=完成问卷且FOBT合格的高风险人数/完成问卷且FOBT合格人数×100%；肠镜依从性=完成肠镜检查人数/初筛高风险人数×100%；肠镜检出率=肠镜检出病变人数/完成肠镜检查人数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据统计学分析。计数资料以例数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结直肠癌电子风险评估问卷

1 417人访问了“早筛助手”，1 362人完成了问卷评估，平均年龄(48.48±11.00)岁，其中男628人，女734人。问卷评估阳性人数390人，阳性率28.63%，其中男性阳性率和女性阳性率分别为28.82%和28.47%。见表1。

表1 结直肠癌电子风险评估问卷完成情况

2.2 FOBT

完成结直肠癌电子风险评估问卷的人中1 033人领取了FOBT试剂，563人完成了FOBT，完成率54.5%。男、女性FOBT完成率差异无统计学意义(P>0.05)。40～49、50～59、60～70岁3个年龄段的FOBT完成率差异也无统计学意义(P>0.05)。39人FOBT检测无效，524人FOBT检测合格，FOBT合格率93.07%，男、女FOBT合格率差异无统计学意义(P>0.05)；各年龄段中60～70岁FOBT合格率达96.30%。见表2。FOBT阳性人数184人，阳性率35.11%，男、女FOBT阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 完成结直肠癌电子风险评估问卷且领取FOBT试剂人群的FOBT完成率及合格率

2.3 初筛总体情况

同时合格完成FOBT和结直肠癌电子风险评估问卷的共524人，高风险人数262，高风险率50.00%，问卷阳性人数140人，问卷阳性率26.72%，男、女差异无统计学意义(P>0.05)，各年龄段问卷阳性率及高风险率差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 完成结直肠癌电子风险评估问卷且FOBT合格人群的FOBT阳性率、问卷阳性率及高风险率

续表3 完成结直肠癌电子风险评估问卷且FOBT合格人群的FOBT阳性率、问卷阳性率及高风险率

2.4 肠镜筛查

262人高风险的人群完成肠镜检查88人，肠镜依从性33.59%，问卷阳性、FOBT阳性、FOBT与问卷均阳性的依从性差异有统计学意义(χ2=17.122，P<0.05)，见表4。两两比较时，问卷阳性、FOBT阳性居民的依从性差异有统计学(χ2=13.007，P<0.05)，FOBT阳性、FOBT与问卷均阳性居民的依从性差异无统计学意义(χ2=0.574，P>0.05)，问卷阳性、FOBT与问卷均阳性居民的依从性差异有统计学意义(χ2=15.007，P<0.05)。肠镜检出病变38人，检出率43.18%，其中息肉22人、非进展期腺瘤10人、进展期腺瘤3人、肠癌3人。FOBT与问卷均阳性时，居民的肠镜检出率最高，三者检出率差异无统计学意义(χ2=4.095，P>0.05)。见表5。

表4 初筛高风险人群的肠镜依从性

表5 肠镜病变检出率

3 讨 论

我国人口基数大、国土面积广，大范围进行传统的肠癌筛查将会造成巨额经济负担且很难做到全面筛查[14]。此外，国人对结直肠癌筛查的知识了解水平低，筛查的依从性不高[15-16]。随着互联网的发展，智能设备已经十分普及，微信等社交工具已经成为人们不可或缺的一部分，人们也乐于从互联网中获取医疗知识[17]。大数据时代的到来，让智能软件在辅助疾病的预防和干预中取得了令人可喜的成绩[18-21]。王天霄等[22]的研究表明将网络问卷运用于肠癌筛查是可行的，并且能提高高风险人群的肠镜依从性。居家FOBT是近年来兴起的一种筛查方式[23]。2019年一项多中心的问卷调查显示，居家FOBT在人群中接受度很高[24]。虽然台湾已经开展了居家FOBT的相关研究[23]，但是国内尚无居家FOBT的相关报道。为了填补这一空缺，本研究首次探究了居家FOBT结合网络化筛查模式的可行性与有效性。

在人员要求方面，居家网络筛查模式仅需要少量医务人员进行定点试剂发放与结果反馈，与传统方式相比，无需大量医务人员进行面对面问卷评估和FOBT；在操作性方面，居家即可完成FOBT，操作简单、方便。此前的一项调研显示，30.4%的居民担心居家FOBT操作不当会影响结果[24]。在本研究中我们为居民提供了彩色图文并茂的说明书和视频操作教程，增强了居家FOBT的可操作性。因此，本次研究中，有超过半数的居民能完成居家FOBT。即使在60～70岁的老年居民中，FOBT完成率也达到了50.00%，各个年龄段的完成率差异无统计学意义(P>0.05)，表明年龄可能并不会影响FOBT的完成率。本研究居家FOBT的合格率也达到了93.07%，表明规范居家FOBT操作对于居民是可行的。王红等[24]研究显示，居民进行居家FOBT会存在担心自己判读结果的准确性，本研究的结果由检验科医务人员进行判读，使结果的准确性提高。

重庆市目前共进行的了2项结直肠肿瘤筛查，初筛高风险率分别为12.19%[25]、17.35%[26]。本次初筛高风险率更高，达到了50.00%。可能是由于本次研究中部分参与筛查的对象本身可能因为具有肠道症状或结直肠癌高危因素而主动参与筛查，所以具有更高的高风险率。这一点在结直肠癌风险评估中得到了证实，本研究风险评估阳性率达到了26.72%。病变检出率是筛查有效性的重要衡量标准，目前在体检中心开展的伺机性筛查的研究较少，仅有的几项研究中病变检出率也有差异。2013年张丽丽等[27]在北京协和医院体检中心进行的伺机性筛查的肠镜病变检出率为37.4%。广州的汪少颜[28]和北京的翟爱军等[29]也进行了类似的筛查，肠镜病变检出率分别为8.33%和22.28%。2014—2016年重庆市肿瘤医院体检人群筛查排除内痔和肠炎后的肠镜病变检出率为19.18%[26]。本次筛查肠镜病变检出率为43.18%，高于上述几项研究结果，表明此次的筛查模式是有效的。

居家网络筛查模式具有以下优势。首先，风险评估问卷由系统自动统计，减少了传统问卷评估人力资源浪费，降低医务人员的时间成本；其次，FOBT由居民自主完成，降低了医疗机构的检测负担；居民无需采样送至社区，降低了居民交通费用和时间成本。再者，居家FOBT无需收集大便，干净卫生，减轻了居民的抵触心理，有利于提高居民参与筛查的积极性。最后，“早筛助手”能够普及结直肠癌筛查相关知识，并通过图片、视频等形式呈现，易于居民对相关知识的接收与理解，有助于提高肠镜的依从性。此前在重庆进行的1项研究表明，高风险的人群中肠镜依从性仅为19%[25]，而本次肠镜依从性为33.59%。

同时，本研究还存在一些不足。一方面，初步筛查中居民FOBT完成率为54.50%，还有待提高；另一方面，筛查的肠镜依从性依旧不高。后续研究中笔者团队将继续利用互联网的优势，建立社交群聊，及时为居民解惑，提高筛查依从性。

本研究的结果表明借助互联网平台和居家FOBT的筛查是一种行之有效的筛查方式，并提高了居民的筛查积极性和依从性，降低传统筛查方式的人力资源和物力的消耗。大数据时代的来临，使得医疗事业更加智能化，也进一步提高了医疗服务效率，居家网络筛查模式在未来必将有更广阔的应用前景。