质量反馈理论结合早期营养支持在食管癌术后的应用

段越萍 任建华

（内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特，010020）

目前，食管癌是威胁我国居民身体健康及生命安全的消化道恶性肿瘤主要类型，好发于40岁以上中老年群体，相关研究数据显示，我国男性群体发生食管癌的风险较女性更高[1]。食管癌发病与患者自身的不良饮食习惯密切相关，此类患者临床多伴有进行性加重的吞咽障碍。因此，营养不良是食管癌患者发病后较为常见的并发症状之一。有研究指出，在接受系统治疗后，患者病情可能出现局部复发，吞咽障碍也是病情复发的典型特征之一[2]。为充分保证机体营养状态，临床一般会在食管癌患者术后予以早期营养支持治疗，现阶段可用于营养支持治疗的方法较多，不同治疗方案的适应证、禁忌证均存在一定差异，选择合理的治疗方案是改善患者预后的关键所在，但在患者接受营养治疗过程中，若未对其治疗效果进行动态监测也可能适得其反[3]。质量反馈是一种可对现有程序及细节进行不断总结、完善的重要理论基础，将其用于临床可实现对现有治疗方案的不断优化，对进一步提升患者的治疗效果、改善患者预后均有重要意义[4]。本研究主要探讨在食管癌患者术后早期营养支持中应用质量反馈理论的效果及对患者康复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4月～2022年4月内蒙古自治区人民医院收治的92例食管癌患者为研究对象，经抽签法将患者分为常规组和研究组，每组46例。常规组男26例，女20例；年龄40～70岁，平均年龄（55.23±2.27）岁；病程4～8年，平均病程（6.17±0.22）年；鳞癌24例、腺癌22例。研究组男25例，女21例；年龄41～69岁，平均年龄（55.37±2.31）岁；病程5～7年，平均病程（6.23±0.16）年；鳞癌23例、腺癌23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究已获得内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合2020年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》[5]诊断标准。指南相关诊断要点：有家族病史、40岁以上等高危因素；吞咽时有哽噎、异物感或胸骨后疼痛、吞咽困难；有骨痛、肝肿大等体征；实验室检查感功能异常、影像学检查有肿瘤病灶等。②均接受根治术治疗者。③均符合肠内、肠外营养支持治疗指征者。

排除标准：①食管其他恶性肿瘤者；②存在免疫机制障碍或感染性疾病者；③存在精神障碍无法完成研究者或依从性差不愿配合研究者。

1.3 方法

常规组由医护人员对患者术后首日营养状态进行全面评估后，选择合理的营养支持治疗方法。①口服为患者术后首选营养支持治疗方式，由主治医生结合患者个人饮食偏好，为其制订合理的饮食计划；②针对存在明显进食困难者应首先考虑肠内营养支持治疗，经评估患者营养状态后选择相应的治疗途径；③针对部分对鼻饲管、内镜造瘘等存在生理不适者可酌情选用肠外营养支持治疗，通过静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳或电解质等进行营养支持治疗。在实施营养支持治疗前已由医师统一对患者进行营养健康宣教，这对改善患者的营养意识、提升患者治疗依从性有积极意义。此外，主治医生还对患者自身营养状况及个人症状表现进行综合评估，根据评估结果为患者选择合理的治疗方案，可实现对患者治疗过程中的不良事件发生风险进行有效防控。

研究组基于质量反馈理论，在其首日实施营养治疗后即开始对治疗方案进行不断优化。具体如下：

①首先由内蒙古自治区人民医院消化外科、肿瘤科医护人员成立专门的质量反馈小组，对目前临床采用的各种营养支持治疗方案进行归纳、整理，明确不同治疗方案的优势、劣势，并统计不同治疗方式下的并发症、不良事件发生情况，结合统计结果，制订相应的应急预案，以便在患者接受治疗期间迅速作出反应。观察组以质量反馈理论为导向，在患者实施对应营养支持治疗前已对治疗相关的各种风险进行了归纳、总结，并形成一定应急预案。

②同时构建质量考核指标，可通过患者治疗后的营养状态、治疗满意度及治疗安全性等方面对现有营养支持治疗方案实施质量进行有效把控，一旦考核未达到理想水平时则需对方案进行整改。遵循个体化问题针对性处理原则，通过制订质量考核标准可形成一套良性循环的质量反馈体系。

③具体治疗方案同常规组，但在本组患者接受营养支持治疗期间，医生需全程参与具体治疗方案的选择，制订具体实施流程并动态监测患者的治疗反馈，若治疗期间发生其他并发症或不良事件时需由多学科医生进行会诊，针对肠内营养支持治疗者若出现机体不耐受或胃肠道感染症状时需及时更换为肠外营养治疗，并对其进行相应的抗感染治疗，若患者治疗期间出现呕吐、腹泻等反应需综合考虑所用营养剂的合理性和安全性，并替换其他营养剂进行治疗，或由家属参与，通过告知患者饮食偏好由营养师另外配置个体化的营养剂继续治疗。以此形成良性循环从而达到理想的营养状态控制目标。

两组患者均于术后实施为期3个月的营养支持治疗，开展为期1个月的随访工作。

1.4 观察指标

①本研究所选取用于评估患者营养状态的指标，包括实际体质量与标准体质量间比值、血清白蛋白（ALB）、血清转铁蛋白（TFN）水平测定等三种，其中标准体质量（kg）=（身高-100）×0.9，一般二者比值为100%，当二者比值在80%～90%时认为轻度营养不良、70%～79%认为中度营养不良、70%以下认为重度营养不良[6]。ALB、TFN需采集外周静脉血，经抗凝、离心后检测，检测方法均为酶联免疫吸附试验（ELISA）法，设备均为酶标仪（生产企业：南京德铁，型号：BS-1101）。②统计两组康复优良率，指标包括两组患者治疗后的胃肠功能（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I/II）、免疫功能（免疫球蛋白M、A、G）情况，评估等级分别为康复效果优（治疗结束以上各指标均处于正常控制范围，且患者恢复正常排气、可正常进食）、良（各指标均在正常控制范围且恢复正常排气、但需辅助进食）、差（各指标仍异常、肛门排气仍异常、进食仍受限）三个等级，康复率=（优+良）例数/总例数×100%。③通过统计比较两组术后并发症发生情况及生活质量对其治疗效果作进一步评估，生活质量采用简明健康生活状况量表（SF-36）对两组患者各维度生活质量进行综合评估[7]。并发症包括术口感染、吻合口瘘、营养不良、器官功能衰竭等4种，并发症发生率=（术口感染+吻合口瘘+营养不良+器官功能衰竭）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

应用Spss 22.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状态比较

术后，两组首次评估营养指标水平近似，均低于正常控制水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组上述营养指标水平均高于常规组，营养不良发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组营养指标比较 （±s）

表1 两组营养指标比较 （±s）

注：同组治疗前后比较，*P＜0.05。

ALB（g/L） TFN（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 46 21.42±2.47 36.71±2.28*1.72±0.33 3.35±0.26*常规组 46 21.33±2.51 33.21±2.16*1.73±0.24 3.02±0.11*t 0.173 7.558 0.166 7.928 P 0.863 ＜0.001 0.868 ＜0.001组别 例数

表2 两组整体营养状况比较 [n（%）]

2.2 两组康复状况比较

治疗后，研究组康复效果更佳，优良率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者康复效果比较 [n（%）]

2.3 两组术后并发症发生情况比较

治疗后，研究组术后并发症发生风险更小，总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 [n（%）]

2.4 两组生活质量比较

术后，两组首次评估的生活质量各维度评分近似，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组各评分均高于常规，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量比较 （±s，分）

表5 两组生活质量比较 （±s，分）

注：同组治疗前后比较，*P＜0.05。

生理机能 精神健康 一般身体状况治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 46 17.24±1.15 25.33±2.12* 17.66±1.13 25.49±2.17* 2.12±0.31 4.74±0.65*常规组 46 17.33±1.21 22.47±2.32* 17.58±1.24 22.63±2.25* 2.15±0.14 3.12±0.21*t 0.366 6.172 0.323 6.205 0.598 16.085 P 0.716 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.551 ＜0.001组别 例数

3 讨论

病灶转移或复发是恶性肿瘤患者的固有特征之一，不论何种病理分期，食管癌患者接受系统治疗后其病情仍存在一定复发风险。除治疗前的吞咽障碍外，病情局部复发后由于病灶重新生长所致的食管管腔狭窄或周围淋巴结肿大也可能导致吞咽障碍再次发生[8]。临床绝大部分食管癌患者均伴有不同程度的营养不足表现，若无法保证机体正常的营养状态，也可对其治疗效果产生不利影响。因此，为进一步强化食管癌患者的临床治疗效果、提升患者整体生存率，通常会在其术后予以早期营养支持治疗[9]。营养支持治疗是用于维持各类患者生命体征的重要手段，主要包括口服治疗、肠内营养支持治疗及肠外营养支持治疗等。目前，对于其他未伴有吞咽障碍的重症患者主要将口服作为其首选治疗方案，但对于存在典型吞咽困难的食管癌患者而言，则需结合其自身病情及机体状况酌情选择肠内或肠外营养治疗[10]。食管癌患者的营养支持治疗效果会受到多方面因素影响，除明确患者本身营养状态外，选择合理的治疗方案并对方案的可行性进行动态监测均是保证其营养支持治疗的重要手段[11]。

质量反馈理论是指对现有方案、措施进行不断优化、升级的理论基础，将升级的理论用于临床治疗时，重在对治疗过程中及治疗后的风险进行有效预防，通过动态监测患者不良事件发生情况并适时改善或替换现有营养支持治疗方案，可一定程度上降低术后并发症的发生风险，是提升患者整体治疗效果、保证治疗安全的重要环节[12]。本研究中，两组患者在不同营养支持治疗方案下，对应的营养状态较治疗前均有改善，研究组患者在质量反馈理论下实施营养支持治疗的效果较对照组更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑原因如下：在食管癌患者的治疗及护理措施中，实施动态质量反馈可很大程度上提升其诊疗满意度，对提升医院的治疗、护理质量均有积极意义[13]。观察组患者在予以早期营养支持治疗同时，通过质量反馈体系对治疗方案不断进行优化，可更好适应患者不同恢复阶段的营养需求，同时护理人员还为患者制订相应的治疗反馈机制，以此可对现有营养治疗方案的效应进行有效监测，研究组干预后仅有3例出现轻度营养不良、1例出现中度营养不良，其营养不良发生率8.70%明显低于单独实施早期营养治疗的对照组21.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。郑莹桦[14]研究显示，在质量反馈理论引导下，研究组内53例患者的ALB等营养指标水平更高，对应的进食及肠鸣音恢复时间更低，且该组对应的生活质量评分更高，以上与常规护理下的对照组患者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果近似。而本研究中，研究组患者基于质量反馈理论实施早期营养治疗后，患者的康复优良率93.48%高于对照组78.28%，在其干预措施中，通过对相关并发症进行有效防治后，患者并发症发生率6.52%也低于对照组19.57%，对应的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，基于质量反馈理论为食管癌患者术后实施早期营养支持治疗可进一步改善机体营养状态，对提升患者术后康复质量、降低术后并发症发生风险及提高生活质量均有积极意义。