强脉冲光联合长脉宽1064nm Nd:YAG激光治疗炎性痤疮临床疗效观察

李 杨，罗 雯，和晓琳，黄梦婷，李彩霞 ，曹 兰

（昆明市延安医院皮肤科，云南 昆明 650051）

痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期，有研究表明，95%的人一生中均有过不同程度的痤疮，临床上可表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿等，3%～7%严重痤疮患者会遗留增生性或凹陷性瘢痕，严重影响了患者的生理、心理健康［1-2］。痤疮的治疗手段较多，主要包括口服药物、局部外用药物治疗，但由于单纯药物治疗起效慢，治疗周期长，不良反应多，与药物治疗相比，非药物治疗没有耐药性，更易于被患者接受。近年来，痤疮的非药物治疗取得了良好的疗效，主要包括了红蓝光、化学剥脱、光动力、强脉冲光、激光等。本次研究采用了强脉冲光联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗炎症性痤疮，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取2020年6月～2021年3月昆明市延安医院皮肤科门诊炎症性痤疮患者60例为研究对象，随机数字表法将患者分为治疗组和对照组。根据Fitzpatrick日光反应性皮肤分型［3］选择IV型皮肤患者作为研究对象，观察组30例，其中男性11例，女性19例，年龄（23±3.51）岁，对照组30例，男性10例，女性20例，年龄（23±3.88）岁。两组入选患者的性别、年龄、皮肤分型、痤疮严重程度分级、病程均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过昆明市延安医院医学伦理委员会批准［伦理审查批件号（2020-120-01）］，所有患者均自愿参加本次试验并签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 纳入标准：① 符合《中国痤疮诊疗指南》专家委员会提出的相关诊断标准，按Pillsbury 分类法［2］，选择（II～III）级痤疮患者；②年龄≥18岁；③ 患者1月内未口服或外用治疗痤疮的药物；④ 无严重的认知功能障碍或其他原因导致的无法正常沟通交流；⑤ 患者对研究内容知情并签署知情同意书；⑥ 按要求完成治疗和随访。

1.1.2 排除标准 排除标准：① 年龄＜18岁者；②妊娠及哺乳期妇女；③ 对光过敏者；④ 近1月内接受过日光曝晒或即将要接受日光曝晒者；⑤ 近1月内口服过光敏性药物；⑥ 近1月内接受其他物理方法或口服、外用药物治疗痤疮者；⑦ 有严重系统性疾病者；⑧ 不能按时复诊者。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备 强脉冲光（Queen型光子治疗仪，武汉奇致公司 ） ，Q开关1064nm（Nd：YAG）激光（德国Fotona激光公司 ），VISIA面部皮肤图像分析仪（美国 Canfield 公司）。

1.2.2 治疗方法 ① 对照组采用强脉冲光治疗。每次治疗前，清洁患者面部，10 min后使用VISIA面部皮肤图像分析仪对患者面部进行正面及左、右侧面45°角照片拍摄。治疗时，患者仰卧位，将专用光子凝胶均匀涂抹（1～3）mm于患者全面部，并为患者佩戴好防护眼罩，操作人员佩戴护目镜。选择强脉冲光585nm手具，每次治疗前均需测试光斑，根据患者皮肤分型、皮损情况，耐受程度选择治疗参数，脉宽（3.0～4.0）ms，能量密度（18～25）J/cm2，脉冲数（2～3），脉冲延迟（30～40）ms，在患者可耐受范围选择全面部治疗2遍，终点反应为：皮肤轻度潮红，治疗结束后清洗面部，用（4～6）℃冰袋冷敷30 min，一疗程5次，每次间隔时间1个月，治疗期间严格防晒。② 观察组在对照组的基础上联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗。治疗分为两部分：先用强脉冲光治疗头对痤疮患者全面部治疗1遍，强脉冲光治疗的参数选择、治疗过程与对照组相同，强脉冲光治疗结束后将患者面部凝胶清洁干净，再对患者面部痤疮炎性皮损部位（炎性红斑、炎性丘疹、脓疱）进行局部长脉宽1064nm激光加强照射治疗，根据患者皮损情况选择参数为：光斑直径4mm，能量密度（30～40）J/cm2，脉宽25ms，频率：2.5 Hz，治疗手具与皮肤表面垂直，终点反应为：皮损处轻度红斑、轻度水肿。治疗结束后全面部用4-6℃冰袋冷敷30 min，每月治疗1次，共5次，治疗期间严格防晒。

1.3 评价指标

1.3.1 治疗总有效率 疗程结束，由2名皮肤科医师根据治疗前后照片记录痤疮患者面部炎性皮损（炎性丘疹、脓疱、炎性红斑）的数量，客观评估皮损消退情况。按照痊愈、显效、好转、无效对疗效进行统计分析，痊愈：与治疗前相比，皮损数量减少≥90%；显效：与治疗前相比，60%≤皮损数量减少＜90%；好转：与治疗前比较，20%≤皮损数量减少＜60%；无效：与治疗前相比，皮损无改善，皮损消退＜20%［4］。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）÷总例数×100%。

1.3.2 GAGS评分 治疗前后，使用痤疮综合分级系统（Global Acne Grading System，GAGS）对两组患者进行评分［5］，评估患者治疗前后痤疮严重程度，得分越高表示症状越严重，具体评分标准为：得分（1～18）分为轻微，（19～30）分为中度，（31～38）分为重度，＞39 分为极重度。

1.3.3 VISIA皮肤检测评价 治疗前及疗程结束后，通过VISIA面部皮肤检测分析系统对患者面部的红色区绝对分值进行客观比较，分值下降越多，表示皮损恢复程度越好。

1.3.4 不良反应评价 治疗过程中严格记录患者的不良反应：包括治疗时的疼痛程度、红斑、水肿、水疱、色素沉着、色素减退、瘢痕形成等，并记录不良反应的发生类型、持续时间、严重程度和处理、转归。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件对两组治疗数据进行统计分析，计数资料用n（%）描述，组间比较采用χ2检验。计量资料服从正态分布用（±s）描述，两组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较 观察组痊愈10例，显效14例，好转4例，无效2例，总有效率为93.33%；对照组痊愈5例，显效10例，好转7例，无效8例，总有效率为73.33%。观察组治疗总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。典型病例治疗前后对比。

表1 两组患者治疗总有效率比较［n（%）］

2.2 两组患者治疗前后GAGS 评分比较 治疗前，观察组患者GAGS评分（25.68±2.40），对照组GAGS评分（25.40±2.19），两组数据无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组GAGS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组评分明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后GAGS 评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后GAGS 评分比较（±s）

注：P＜0.05，差异有统计学意义。

组别 n 治疗前 治疗后观察组 30 25.68±2.40 15.44±1.95对照组 30 25.40±2.19 19.33±4.55 t 0.4859 4.3064 P 0.6289 ＜0.001

2.3 两组患者治疗前后面部VISIA红色区绝对分值比较 治疗前，观察组患者面部VISIA红色区绝对分值（35.75±2.44），对照组红色区绝对分值（35.46±2.36），两组数据无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组VISIA红色区绝对分值均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组改善程度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。典型病例治疗前后VISIA红色区比较，见图2。

表3 两组患者治疗前后VISIA红色区绝对分值比较（±s）

表3 两组患者治疗前后VISIA红色区绝对分值比较（±s）

注：* 表示P＜0.05，差异有统计学意义。

组别 n 治疗前 治疗后观察组 30 35.75±2.44 25.37±1.88对照组 30 35.46±2.36 29.27±4.58 t 0.464 4.308 P 0.644 ＜0.001

2.4 两组患者治疗后不良反应比较 观察组和对照组患者治疗后均出现轻度皮肤潮红或轻度红肿，予冰袋冷敷30 min后红斑自行消退，部分反应较重患者也可在2小时内消退。所有治疗患者均未出现水疱、瘢痕、色素沉着、色素减退等严重不良反应，无显著差异。

3 讨论

痤疮的发病机制复杂，主要包括了以下四个方面：① 遗传背景下雄激素诱导的皮脂腺分泌增加；② 毛囊、皮脂腺导管角化异常；③ 微生物尤其是痤疮丙酸杆菌大量繁殖；④ 炎症因子和免疫反应。近年来研究发现［6］，痤疮的炎症反应贯穿于痤疮的整个发病周期，炎症反应不仅参与了大家熟知的炎性痤疮（丘疹、脓疱、结节、囊肿），还包括了早期非炎性痤疮（开放性或闭合性粉刺），甚至痤疮后期的炎症后红斑、炎症后色素沉着及瘢痕形成的全过程。因此，早期控制痤疮的炎症对减少痤疮瘢痕形成和减少痤疮复发有着重要的意义。

近年来，痤疮的非药物治疗取得了良好的疗效，临床上常用波长415nm左右的LED蓝光与633nm 左右的LED红光联合治疗痤疮，但由于红蓝光治疗需每周（2～3）次，4周一疗程，部分患者依从性较差。强脉冲光（IPL）是一种强度很高的光源经过聚焦和滤过后形成的宽谱光，波长为（400～1200）nm，其作用原理与激光相似，也是选择性光热作用原理，因其宽光谱的特性，可以同时被皮肤组织中的黑色素、氧化血红蛋白、水等靶色基选择性吸收，因此具有改善色素，血管和肤质的作用。强脉冲光是治疗痤疮的常用方法，炎症期的痤疮，主要针对炎症反应的血管治疗［7］：当强脉冲光照射皮肤后，选择性地被氧合血红蛋白吸收，并转化为热能在组织中积聚升温，热效应使皮肤中异常的毛细血管受热收缩，血红蛋白凝固，血管闭塞，利用了强脉冲光这一光热作用原理达到治疗炎性痤疮和痤疮炎症后红斑的目的。同时，强脉冲光在治疗痤疮时还利用了其光化学作用［8］。痤疮丙酸杆菌（P.acne）在代谢过程中可产生内源性的光敏剂卟啉，其主要成分为原卟啉（PpIX）和粪卟啉III。强脉冲光的光谱可完全覆盖这些内源性光敏剂的吸收峰。当痤疮皮损受到IPL光源照射时，内源性光敏剂卟啉吸收光能，通过一系列光化学作用产生单态氧和氧自由基，破坏细菌的细胞膜，有效杀灭痤疮杆菌。此外，强脉冲光还可作用于真皮较深层，增加纤维母细胞的活性和数量，促进胶原蛋白的合成，同时也刺激胶原纤维和弹性纤维的重新排列，使皮肤弹性增加，毛孔缩小，皮脂腺分泌减少，从而从根本上改善肤质，防止复发［9］。

根据选择性光热作用原理，激光治疗血管性病变的靶色基是氧合血红蛋白，其在可见光谱中有418 nm、542 nm、577 nm 三个主要吸收峰；另一吸收高峰为近红外光波段（800～1100）nm，长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗系统属于近红外光，其穿透力较深，穿透深度可达（5～6）mm，且血管对1064 nm波长激光吸收系数高，在真皮中散射少，可用于深部组织血管性皮肤病的治疗［8］。长脉宽1064nm Nd：YAG激光可穿透至真皮深层，作用于真皮内血管、皮脂腺，并通过光-生物效应破坏痤疮丙酸杆菌，减少皮脂腺分泌，从而达到减轻痤疮炎症的目的［10-12］。根据光的选择性热凝固原理，长脉宽1064nm Nd：YAG激光照射后，可使血红蛋白凝固、红细胞被破坏、抑制真皮内异常毛细血管生成，预防痤疮后红斑形成，已有研究表明长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗可明显改善痤疮及痤疮瘢痕［13-16］。

本次研究旨在探讨强脉冲光联合长脉宽1064 nm Nd：YAG 激光治疗面部炎性痤疮的临床疗效和安全性。治疗周期为每月1次，5次一疗程，结果显示：观察组治疗总有效率为93%，对照组73%，前者明显高于后者（P＜0.05）；治疗后观察组面部VISIA红色区绝对分值为（25.37±1.88），对照组为（29.27±4.58），且观察组改善程度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗过程中，两组患者均未发生明显不良反应。

综上所述，强脉冲光联合长脉宽1064nm Nd：YAG激光治疗炎症性痤疮可通过杀灭痤丙酸杆菌，减少皮脂腺分泌，破坏、抑制真皮内异常毛细血管生成，从而有效治疗炎症性痤疮，联合治疗疗效优于单独使用强脉冲光治疗，且安全性高，是治疗炎性痤疮的理想方法，值得临床推广应用。