沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低合并低血压心衰患者的临床疗效及安全性的影响

2022-11-15王艳飞马娟杨云巧

昆明医科大学学报 2022年11期

王艳飞，马娟，杨云巧

（昆明市第一人民医院心血管内科，云南昆明 650011）

以各种心脏疾病为病因发展的最终阶段为心衰，是慢性进展性疾病[1]。心衰的药物治疗及器械治疗已经取得长足进步，但心衰患者仍有较高的住院率和死亡率，如何进一步降低住院率和死亡率仍是目前迫切需要解决的问题。沙库巴曲缬沙坦钠片能够阻断素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，使血管扩张，钠水潴留减少，心衰临床症状得以缓解。同时作用于利钠肽系统，相比血管紧张素转化酶抑制剂（association for childhood education international，ACEI），能降低射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者21%的心衰再住院风险，心血管死亡率减少20%[2]，因为该机制使得心衰的治疗得以突破。临床一部分医师或患者自身可能会担心副作用，出于对血压过度降低影响脏器灌注的顾虑，而拒绝使用或不足量使用该类药物，本研究旨在观察沙库巴曲缬沙坦对射血分数降低合并低血压心衰竭患者的心功能及血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆明市第一人民医院心内科2020 年1 月至2021 年12 月收治的100 例射血分数下降合并低血压的心衰患者为研究对象，纳入标准：（1）符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南2018》[2]诊断标准，左心室射血分数（LVEF）＜40%；（2）收缩压＜110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）对沙库巴曲、缬沙坦药物成份或任何辅料过敏者；（2）肝损害达Child-Pugh 分级C 级及以上，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（3）存在ACEI 或ARB 治疗相关的血管性水肿；（4）遗传性或特发性血管性水肿患者；（5）双侧肾动脉严重狭窄；（6）研究者中途退出研究。本研究获得昆明市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组与对照组均接受基础治疗，包括β 受体组织剂、醛固酮受体拮抗剂等，观察组给予沙库巴曲缬沙坦钠片（厂家：Novartis Pharma Stein AG；注册证号：H20170344）治疗，从小剂量25～50 mg 每天2次，根据患者耐受情况，剂量每2～4 周倍増1次，直至达到目标维持剂量。如果从ACEI 换成诺欣妥，停止ACEI 治疗至少36 h 之后再开始使用。对照组给予ACEI 治疗。

1.3 评价指标

（1）心功能：本研究使用美国GE 公司生产的彩色多普勒超声仪Vivid 7，探头频率2～4 MHz，通过simpon 方法测量出包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDd）、左室收缩末内径（LVDs）等指标；（2）血清学指标：所有患者采血前空腹 8 h 以上。常规生化指标主要包括：血K+、血Na+、CTNT 等。应用电化学发光法检测血浆N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP），试剂盒购自上海罗氏诊断公司；（3）血压：受试者测量前静坐休息 10 min 以上，取坐位，血压重复测量2次，取较高值为血压测量值，并记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，等级资料分析采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组一般资料的对比

2 组性别、年龄、心功能比较差异无统计学意义（P＞0.05），实验组，男33例，女17 例；年龄（59.46±15.94）岁；对照组，男37例，女13 例；年龄（61.04±12.30）岁；实验组心功能I级0例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级25例，对照组心功能Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级16例，Ⅳ级21例，见表1。

表1 实验组与对照组一般资料对比[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of the general data of the experimental group and the control group [（）/n（%）]

2.2 2 组患者心功能比较

治疗后2 组患者LVEF 较前均升高、LVDd、LVDs 较治疗前均有降低，2 组LVEF、LVDs 比较差异有统计学意义（P＜0.05），LVDd 差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2 组患者心功能比较（）Tab.2 Comparison of cardiac function between the two groups of patients（）

*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

2.3 2 组患者血K+、血Na+、CTNT、NT-proBNP水平比较

2 组血K+、血Na+、CTNT 治疗后有升高，2组治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）；NTproBNP 治疗后有降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2 组患者血K+、血Na+、CTNT、NT-proBNP 水平比较（）Tab.3 Comparison of blood K+，blood Na+，CTNT，NT-proBNP levels between the two groups（）

*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

2.4 2 组患者治疗前后血压包括收缩压、舒张压的比较

2 组治疗后收缩压实验组较治疗前有升高，对照组无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后舒张压无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

心衰按照射血分数分为射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），其射血分数＜40%，主要是由于左心室收缩功能下降造成[3]，由于新四联的推荐心力衰竭药物治疗取得了很大进展，但心衰的住院率、死亡率仍在不断增加。心力衰竭发生的机制主要是RAAS 过度激活和交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）兴奋引起。RAAS 的过度激活会导致心室肥厚、高血压和血管水肿等不良后果，最后心功能受损出现心衰的症状及体征[4]。

表4 2 组患者治疗前后血压的比较[（），mmHg]Tab.4 Comparison of blood pressure before and after treatment in the two groups of patients [（），mmHg]

*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

指南推荐HFrEF 患者均应使用用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）（Ⅰ，A）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）（Ⅰ，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B）抑制RAAS，降低心衰的发病率和死亡率[5]。最新指南推荐优先ARNI，它的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠，能改善心功能，逆转心室重构，患者生活质量提高，降低或减少室性心律失常的发生[6]，目前是临床首个血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶双重抑制剂[7-9]。通过本研究显示：治疗后2 组患者LVEF 较前均升高、LVDd、LVDs 较前均有降低，2 组LVEF、LVDs 有统计学差异（P＜0.05），LVDd 无统计学差异（P＞0.05）。

低血压、肾功能不全、高钾血症、神经源性水肿是沙库巴曲缬沙坦的不良反应，心衰患者在经历心室向心性肥厚、舒张功能障碍发展至心腔扩大后往往血压也会下降至正常水平甚至偏低，一部分医生可能会出于对血压降低影响脏器灌注的考虑，不使用或不足量使用上述药物[10-11]，2组治疗后收缩压实验组较治疗前有升高，对照组无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后舒张压无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），使用药物的剂量、联合用药和患者耐受性等都会影响药物的安全性。需要按照指南，同时个性化治疗，逐渐增加药物使用剂量，严密随访，从而使得患者获得。不能仅仅只是担心药物的不良反应，不使用或不足量使用改善患者预后的药物。本研究也显示：2 组血K+、血Na+、CTNT 治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）；NTproBNP 有统计学差异（P＜0.05）。

心力衰竭患者的最适合血压水平尚无明确定论[12]，PARADIGM-HF 研究中无论患者基线血压尤其收缩压水平如何，沙库巴曲缬沙坦对HFrEF患者能降低心血管死亡率和心衰再住院率，甚至对于收缩压＜110mmHg 的患者在治疗4 个月后收缩压会有明显升高[13-14]，本临床研究显示，基线血压水平偏低甚至合并低血压的射血分数降低的心衰患者仍可使用沙库巴曲缬沙坦并不会降低患者血压。心衰患者血压低[15]，主要是由于心衰患者心肌收缩力降低，在心脏收缩时心室内的血液射向外周的量就会减少，从而可使血压下降，多以收缩压降低为主。患者通过新四联治疗以后，虽然改善心力衰竭预后的药物有降压作用，但在心力衰竭患者中降压效果并不明显，对于血压偏低的心力衰竭患者获益更大，心功能得到改善，心肌收缩力增强，此时心衰患者的血压多会比治疗前有所增高，沙库巴曲缬沙坦钠在改善射血分数下降的慢性心力衰竭患者的症状、提升左室射血分数等方面疗效明显，且安全性较高，值得在临床上推广应用。总之，心衰患者基线血压水平因心功能受损较普通人低，药物治疗对血压的影响程度及患者生存的获益也不尽相同。本研究存仍有一定局限性：本研究为单中心、回顾性研究，并且样本量较小，随访时间不长。