胆道125I 粒子支架与金属裸支架治疗Bismuth Corlette Ⅲ型胆管癌合并梗阻性黄疸的临床对比

宋飞，向盈盈，车佳音，李红阳，徐文勇，魏凌潇，黄明

（1）昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院微创介入科，云南 昆明 650118;2）昆明市延安医院口腔科，云南 昆明 650051;3）昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院肝胆胰外科，云南 昆明 650118）

胆管癌是来源于胆管上皮的恶性肿瘤，在肝脏原发性恶性肿瘤中发病率仅次于肝细胞癌[1]，其侵袭性强，且易复发，预后极差，5 a 生存率低于5%，被誉为新的“癌中之王”[1-2]。90%的患者出现进行性加重的黄疸，甚至发生重度感染及肝功能衰竭等严重并发症。胆道支架置入术是目前非手术治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法。常规使用的胆道金属裸支架仅具有扩张胆管狭窄的作用，无法控制肿瘤的进展，而且发生胆道再狭窄时间较短，再狭窄后续治疗困难，疗效欠佳。云南省肿瘤医院微创介入科采用胆道125I 粒子支架治疗恶性胆管狭窄，兼具金属胆道支架的扩张作用及125I 粒子的近距离照射作用，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集自2010 年1 月至 2018 年 6 月期间于云南省肿瘤医院微创介入科进行治疗的所有由Bismuth Corlette Ⅲ型胆管癌引起的恶性胆道梗阻患者。纳入标准：（1）术前肝内胆管扩张明显，血小板正常、凝血功能等均在正常值范围，无大量腹水；（2）KPS 评分≥70分[2]；（3）临床及影像学（MR/CT）或胆道活检诊断为Bismuth Corlette Ⅲ型胆管癌；（4）预计生存期超过3 个月。排除标准：（1）重度感染；（2）肝硬化失代偿期，肝功能衰竭；（3）KPS 评分＜70 分；（4）肝内广泛的肿瘤转移病灶；（5）预计生存期不足3 个月。纳入患者共计51例，均有明显黄疸。125I 粒子支架植入组（观察组）：患者25例，其中男性15例，女性10例，年龄最大75岁，最小47岁，平均61.35岁，取得病理诊断11 例（经胆道活检确诊），经过临床及影像诊断14 例。金属裸支架植入组（对照组）：患者26例，其中男性18例，女性8例，年龄最大72岁，最小42岁，平均58.26岁，有病理诊断12 例（经胆道活检确诊），经过临床及影像诊断6 例。2 组患者一般资料经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者签署手术知情同意书。本研究经云南省肿瘤医院GCP 伦理委员会审议通过。

1.2 实验材料

胆道金属裸支架（南京微创医学科技有限公司，中国），支架长度为 40.0～100.0 mm，直径为6.0～10.0 mm；胆道125I 粒子支架（南京微创医学科技有限公司，中国），支架规格为：长度为40.0～100.0 mm，直径为 6.0～10.0 mm；125I 粒子（北京科技生物技术有限公司，中国），尺寸：长度=4.5 mm，直径=0.8 mm，有效辐射半径为15～20 mm，半衰期为59.43 d，X 射线能量为27.4 keV，γ 射线能量为35.5 keV，放射活度为11.1 MBq～37 MBq；穿刺套件及引流套件（爱琅医疗器械公司，中国），穿刺套件包括同轴扩张器，穿刺针及金属微导丝；引流导管规格：8.0F及10.0F；导管、超滑导丝（Cook，美国）等。

1.3 方法

（1）金属裸支架植入组（对照组）：采用胆道金属裸支架植入术。具体手术过程为经皮肝穿胆道引流术（PTBD）术后1～2周，先行经PTBD 管行胆管造影，了解胆管狭窄阻塞的部位和胆管扩张情况。经PTBD 管引入导丝后置换外鞘管，经导丝将单弯导管插入胆管内，在单弯导管及导丝配合下使导管越过胆管狭窄段，经导管造影明确胆管狭窄部位、长度及直径，选择合适规格的胆道支架，交换260 cm 超滑导丝并撤出导管。送入支架推送器释放支架，支架完全覆盖狭窄段。退出支架推送器，放置8.0F 外引流管行术中造影明确支架否通畅。外引流管固定。（2）125I 粒子支架植入组（观察组）：采用胆道125I 粒子支架植入术。具体手术过程为前期步骤同胆道金属裸支架植入术，交换260 cm 超硬、超长导丝并撤出导管后，根据肿瘤大小、直径、长度等信息使用TPS 系统计算出所需粒子数量，术中或术前测量肿瘤的长度，选择超过肿瘤近远程1 cm 的胆道125I 粒子支架，要求粒子支架完全覆盖肿瘤狭窄段，沿导丝将125I粒子支架推送至肿瘤病变部位病并释放支架。退出释放器，再沿导丝将普通胆道支架推送至与胆道粒子支架重迭并释放，退出推送器（图1）。统计2 组手术时间、术后1 月肝功能变化、术后并发症发生率、患者支架通畅时间以及患者生存期。

图1 胆道支架植入术Fig.1 Operation of biliary stent implantation

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件分析临床数据。计量资料以表示，采用t检验比较符合正态分布的连续型变量2 组间的差异，以中位数（上下四分位数）表示不符合者行Wilcoxon 符号秩检验；采用χ2检验比较2 组间计数资料差异；支架通畅时间及患者生存期采用Kaplan-Meier 绘制曲线，采用Log-rank 法进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术时间

金属裸支架植入组（对照组）的手术时间为（20.12±10.15）min，125I 粒子支架植入组（观察组）的手术时间为（30.45±16.33）min，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05）。

2.2 术前术后肝功能

表1 所示，金属裸支架植入组（对照组）及125I粒子支架植入组（观察组）患者术后1 月TBIL、DBil、ALT、AST 均较术前明显下降（P＜0.05），说明2 组术后1 月肝功能及黄疸程度均明显改善；2 组间比较，患者术后1 月内的TBIL、DBIL、ALT 及AST组，2 组之间肝功能及黄疸程度变化差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组术前术后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

表1 2 组术前术后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

与同组术前比较，*P＜0.05。

2.3 2 组患者术后并发症发生率对比

表2 所示，125I 粒子支架植入组（观察组）术后发生胆道感染1例，出血2例，消化道反应1例，胆管炎1例，并发症发生率为5/25=0.20；金属裸支架植入组（对照组）术后发生胆道感染2例，出血1例，消化道反应2例，胆管炎1例，并发生发生率为6/26=0.23，2 组患者术后并发症发生概率差异无统计学意义（χ2=0.917，P＞0.05）。

表2 2 组患者术后并发症对比（n）Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients（n）

2.4 2 组患者支架通畅时间

表3、图2 所示，金属裸支架植入组（对照组）的患者平均支架通畅时间为（194.57±118.09）d，中位支架通畅时间为142.52 d；125I 粒子支架植入组（观察组）的患者平均支架通畅时间为（369.20±231.64）d，中位支架通畅时间为310.05 d。观察组患者支架通畅时间明显长于对照组（P＜0.05）。

图2 2 组患者支架通畅时间（d）Fig.2 Stent patency time of two groups of patients（d）

表3 2 组患者支架通畅时间（d）Tab.3 Stent patency time of two groups of patients（d）

2.5 2 组患者生存期

表4、图3 所示，金属裸支架植入组（对照组）患者平均生存期为（251.23±182.51）d，中位生存期为274.43 d；125I 粒子支架植入组（观察组）的患者平均生存期为（334.24±193.38）d，中位生存期为385.21 d。观察组患者生存期明显长于对照组（P＜0.05）。

图3 2 组患者生存期（d）Fig.3 Survival time of patients in two groups（d）

表4 2 组患者总生存期（d）Tab.4 Survival time of patients in two groups（d）

3 讨论

引起恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）的病因很多，其中胆管癌是导致恶性梗阻性黄疸病种中较为常见的一种，临床确诊时往往为病程中晚期，失去了手术根治的机会。恶性梗阻性黄疸使胆红素循环发生障碍，从而损害肝功能以及免疫功能。免疫功能的抑制导致高感染发生率、高死亡率和患者预后差[3-4]。因此，快速有效地恢复MOJ 患者的免疫功能对降低围手术期并发症发生率和死亡率具有重要的临床意义[5]。

Bismuth Corlette Ⅲ型胆管癌累及汇合部及一侧的次级胆管，常规治疗方式为经皮肝穿胆道引流 术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）[6-8]，根据患者具体的情况，放置一根或两根引流管，这样严重影响患者的生活质量，而且会引起大量胆汁的流失会导致水、电解质和PH值的平衡紊乱，并破坏脂肪的消化、脂溶性维生素的吸收，肠粘膜屏障的完整性和功能以及肠道内菌群的稳态，因此经皮经肝胆道支架植入术逐渐成为恶性梗阻性黄疸的首先治疗方法。经皮经肝胆道支架植入术后，恢复生理性通道，胆汁就可以进入肠道，从而保持肠肝循环的生理状态，水和电解质的平衡以及胆管，胰腺和肠道中各种消化酶的活性和功能。随着金属支架置入术的应用，金属裸支架的再狭窄问题越来越引起重视，因为再狭窄后续治疗困难，分析其原因主要为胆道支架网眼内肿瘤生长[9]。陶为杰等[10]针对恶性梗阻性黄疸行胆道支架联合125I 粒子条内放射治疗，结果发现与单独金属支架相比，支架联合125I 粒子条的支架通畅时间和总体生存率更高。原因分析为：利用125I 粒子衰变过程中产生的 X 射线和 r 射线实现对肿瘤细胞的持续照射，破坏肿瘤细胞双链DNA，抑制肿瘤增殖，防止支架再次狭窄[11]。本中心采用胆道125I 支架内放射治疗，手术成功率为100%，术后未出现严重并发症，比如重度感染、大出血、胆管炎、肝脓肿以及支架及粒子移位等，说明125I 粒子支架植入并未增加手术风险，未增加术后并发症的发生概率。胆道支架置入术，无论采用金属裸支架或125I 粒子支架，对术后1 月内的肝功能恢复均有同等良好的效果。虽然125I 粒子支架植入术的手术时间长于金属裸支架植入术，其主要原因是放置125I 粒子支架后仍需再放置一个金属裸支架来支撑粒子支架，从而增加了手术时间。但是125I 粒子支架植入术后并发症与金属裸支架植入术无明显差别，没有增加术后并发症产生的机率。相比于金属裸支架，植入放射性125I 胆道支架可显著延长支架的通畅时间，并提高患者生存时间，与国内其他中心的研究结果类似[12-15]，但无数据对比分析胆道粒子支架与粒子条的优劣。胆道125I 粒子支架植入术作为一种崭新的治疗手段，虽然还缺乏放射剂量学、临床大样本等证实，还未得到公认，但是这项技术结合了介入与放疗的特点，具有较好的发展前景，为治疗恶性梗阻性黄疸开辟了新的方法。