ERAS背景下临床药师参与股骨颈骨折临床路径的模式探索

刘纯 胥正泉 张向鑫 刘馨 周琴 孙坚彤

1南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院药学部，苏州 215002；2南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院关节外科，苏州 215002

实施临床路径被认为是提高医院资源管理，加强风险控制，缩短住院周期，降低医疗费用，推动医保支付方式改革的有效措施之一。作为临床药师，应与医护人员协作负责患者药物治疗管理，包括用药目录确定，药物治疗方案设计，安全合理用药教育等。临床药师在改善治疗结果，实现治疗目标，降低药物不良反应和确保成本效益方面，已在内科疾病如高血压、心力衰竭、糖尿病等患者中被证实。然而，国内外关于骨科患者药学服务价值的研究尚不多见［1］。在骨科，临床药师与医师、护士相比，能够更完整、准确收集患者既往用药资料信息，特别是对于使用多种药物的慢性病患者更能从中获益。此外，临床药师能够优化骨科围术期患者的抗菌药物预防、静脉血栓栓塞症（VTE）预防、疼痛管理等治疗。因此，本研究旨在以股骨颈骨折临床路径作为试点，通过临床药师在骨科病房的积极参与，与标准医疗服务相比，探讨临床药师参与骨科临床路径的实际价值。

资料与方法

1、一般资料

前瞻性收集南京医科大学附属苏州医院关节外科2020 年1 月至2021 年12 月期间收治的股骨颈骨折病例作为研究对象。纳入标准：（1）主要诊断为股骨颈骨折；（2）骨折为Garden Ⅲ或Ⅳ型；（3）手术方式为闭合或切开复位内固定、髋关节置换术、股骨头置换术；（4）伤前能独立行走；（5）既往无骨折病史。排除标准：（1）受伤至入院时间超过72 h；（2）认知障碍或交流困难；（3）合并其他部位骨折；（4）既往一侧髋部接受手术治疗；（5）陈旧性或病理性骨折；（6）电子病历缺失或不完整。

患者及家属知情同意，且签署知情同意书；本研究经南京医科大学附属苏州医院医学伦理委员会审批通过（K-2020-069-K01）。

将2020 年1 月至12 月临床药师未参与临床路径的病例设为对照组，2021 年1 月至12 月临床药师参与临床路径的病例设为观察组。收集患者数据，包括基本信息、既往疾病和药物史、用药情况和费用、实验室数据、体征等。本研究完成并收集的临床路径病例样本共232 例。观察组患者122例，其中男49例，女73例；年龄（71.02±11.13）岁；手术方式：切开复位内固定8 例，闭合复位内固定37 例，髋关节置换16 例，股骨头置换61 例。对照组患者110 例，其中男40 例，女70 例；年龄（69.41±18.01）岁；手术方式：切开复位内固定4 例，闭合复位内固定35 例，髋关节置换12 例，股骨头置换59 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、对照组 接受由医生和护士提供的常规治疗和护理，临床药师对于临床路径中所涉及的药物治疗未作调整。

2.2、观察组 除接受由医生和护士提供的常规治疗和护理以外，临床药师主要通过以下方式参与临床路径。（1）参与股骨颈骨折临床路径的全程化管理与运作。临床药师对股骨颈骨折的用药目录进行分析，包括临床路径标准药费、患者平均药费、每月平均药费超过标准药费的患者人数及百分比、可能造成药费差异的药物、医疗组间的用药差异、药物治疗效果等；根据指南和文献查询、病案回顾与对比，充分考虑药物流行病学、药效学、毒理学和药物经济学等以保证用药安全有效、价格适宜；根据相关政策文件，建议将国家基本药物目录药物和4+7 带量采购药品等列入临床路径药品目录；对于围术期6 大主要用药（抗菌药物、抗凝药、止血药、镇痛药、骨质疏松用药和辅助用药），在药物选择、剂量及疗程上相对固化。（2）制定围术期加快术后康复用药策略。临床药师参与患者营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS2002）、疼痛视觉模拟评估（Visual Analogue Scale，VAS）和VTE 风险评估，监测患者相关指标，如血压、血糖、血常规、生化及凝血功能等，以保证调整用药的合理性。临床路径中设立止血药物包、抑酸护胃药物包、多模式镇痛包等，按照安全、有效、经济、适当的原则排序。（3）患者全程化药学监护。将临床药师的日常工作（如医嘱审核、用药宣教、不良反应监护等）纳入到临床路径中去，发挥用药方案制定和药学监护作用，以保证临床路径质量。患者入院48 h 内进行药学问诊，获取完整用药史；术前、术中对特殊人群用药进行调整，如肝肾功能不全患者酌情减量，围生期妇女按照药物安全级别进行选择药物品种等；开展治疗药物监测，以保证治疗疗效和提高药物利用率。术后除了对VTE 预防之外，将多模式镇痛和节阿片类药物治疗原则纳入患者围术期镇痛治疗中去。临床药师参与临床查房，核查用药合理性、监测用药安全性、参与患者用药教育咨询等，同时保持与相关医护人员的沟通合作，提出临床路径的调整意见，以提高药物治疗效果，减少药物不良反应，具体内容详见表1。（4）反馈评价。临床药师通过用药分析找出差异，根据结果修正用药方案。通过再评价与持续改进，对临床路径实施情况、存在问题进行点评，分析同一股骨颈骨折疾病组不同医疗组平均费用、药品安全性等信息，提出改进意见并反馈至临床科室及相关行政部门（医务处、质量管理办公室等），形成上下联动机制。

表1 股骨颈骨折患者全程化药学监护

3、观察指标

分别比较两组患者平均药品费用、药品使用金额占比等经济指标，以及抗菌药物使用强度、VTE 发生率、阿片类药物使用率等临床指标。

4、统计方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或率（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、经济指标

观察组药品费用、药品使用金额占比均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组股骨颈骨折患者经济指标比较

2、临床指标

观察组使用抗菌药物品种数、抗菌药物使用强度（defined daily dose，DDD）、切口感染发生率、VTE发生率、使用阿片类药物品种数、阿片类药物使用率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表3 两组股骨颈骨折患者临床指标比较

讨 论

根据《关于加快药学服务高质量发展的意见》［2］《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》［3］，药学部如何加强部门建设，加快药学服务转型，临床药师如何围绕患者需求和临床治疗特点开展专科药学服务成为医院管理的新课题。随着新医改的深入推进，公立医院绩效改革为药学部彰显自身价值带来了新契机。临床药师协助临床医生共同制订出合理、安全且经济的用药方案，加快患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用。在这一过程中，临床药师参与临床路径的制订是一种较为行之有效的方法［4-7］。

本研究主要从股骨颈骨折病例入手，通过临床药师参与临床路径前后的治疗效果与经济支出对比，论证临床药师对于防止药物伤害、改善患者预后，减少医疗花费方面所起到的作用。主要体现在以下几个方面：（1）用药目录审核，减少药害事件发生。现代卫生保健面临的挑战包括不适当用药、用药错误和药物不良事件，其中风险因素包括患者年龄、多重用药、转诊和既往手术次数较多等。然而临床药师比护士可以收集到更完整、准确的用药史，因此临床药师的参与对保障骨科住院患者的合理用药具有重要意义［8-10］。用药目录审核是提高医嘱质量、预防不良反应发生的关键因素。随着手术技术的进步以及人口老龄化，接受手术的患者平均年龄呈上升趋势。患者在术前通常会服用与其手术无关的药物，其中大多为慢病相关用药。然而当患者转入医院进行手术治疗时，常常会发生因漏服入院前用药而出现手术无关的合并症，甚至是导致不良事件［11］。据调查显示，与按期服用入院前药物的患者相比，未服用的患者发生术后并发症的风险增加2.7倍［12］。另外，通过研究发现，患者既往用药记录的差错主要表现在以下几个方面：遗漏药物和不正确使用占80.3%，发生药物过敏或不耐受，不正确的给药频次和药物的重复使用分别占11.2%、4.8%和3.7%［13］。因此，通过临床药师对于住院患者用药目录的审核和重整，能够减少重复用药、纠正错误医嘱，避免潜在危害的发生。（2）优化围术期用药，改善患者预后。本研究中临床药师主要以抗感染药物、抗凝药物、镇痛药物等作为临床路径用药目录优化的重点，通过与医务处、质量管理办公室、关节外科等反复讨论、评估，最终确定用药品种、给药频次、使用疗程和联合用药等规则。结果显示，临床药师对骨科手术护理有着积极的影响，包括优化静脉血栓栓塞预防用药、减少手术部位感染预防、加强疼痛管理、改善相关医院质量指标等。通过临床药师在骨科患者的持续监护，可以显著提高抗菌药物的规范使用，减少阿片类药物的使用，降低术后VTE 的发生和缩短住院时间［14］。（3）减少医疗支出、节约医疗成本［15-21］。临床药师对于骨科患者来说，不仅仅能够提高医疗服务质量，还能够减少医疗费用。一项关于临床药师在多学科团队中作用的研究显示，在清洁伤口手术中预防抗菌药物的使用率近5 年内从100%下降至20%～30%，抗菌药物的平均费用也由2009 年的308.67 美元/人下降至 2015 年的 69.75 美元/人［22］。在澳大利亚，药学干预为澳大利亚医疗系统节省了19亿美元/年，平均每人节省了95 美元［23］。作为专业临床药师，定期与骨科团队一起工作，对骨科病房的临床和经济结果均产生了显著影响［24］，本研究也证实了这样的结论。

多年来，药学服务一直是提高医疗安全的关键策略。药学服务作为一种协作性的照护方法，涉及到药物治疗过程中的所有参与者，其目的是为预防和纠正可能导致药物不良事件的药物相关问题［25-28］。通过本研究，在加速康复外科背景下临床药师在协助骨科团队参与股骨颈骨折临床路径规范化用药、实现高质量管理的同时，也促进了药物治疗的安全性、有效性和成本效益，为临床合理用药和干预切入点提供了参考。