不同照护模式对脑卒中恢复期患者心理状况及生活质量的影响

王慧 申潇竹 伏兵

1南京医科大学康达学院附属连云港市第二人民医院科教处，连云港 222023；2南京医科大学康达学院附属连云港市第二人民医院老年医学科，连云港 222006；3南京医科大学康达学院附属连云港市第二人民医院神经内科，连云港 222023

随着我国老龄化现象的日益严重，老年人脑卒中的发病率逐年上升［1］。脑卒中后常遗留不同程度的神经功能缺损症状、心理障碍，严重危害老年人的身心健康。脑卒中患者的康复目标在于恢复言语、认知、肌力等神经功能缺损症状，恢复日常生活能力，力争重返家庭和社会［2-4］。脑卒中后1～3个月是卒中患者康复的关键时期［5］，对于此类患者，连云港地区的多数老年患者居家照护，部分患者选择机构照护，研究表明不同的照护模式对脑卒中患者的康复会产生一定的影响［6］。不同照护模式对老年脑卒中恢复期的影响目前国内研究较少。本研究旨在通过对不同照护模式下连云港地区老年脑卒中患者心理状况、日常生活质量等方面的观察，评估不同照护模式的优势和不足，为进一步改善老年脑卒中患者恢复期的心理状况及生活质量提供方向。

资料与方法

1、一般资料

本研究纳入 2019 年 1 月至 2021 年 3 月脑卒中患者，采取电话回访、上门回访、返院复诊回访等方式，回访脑卒中后1～3 个月的老年患者。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］中缺血性卒中诊断标准，头颅CT/MRI 等影像学确诊；（2）年龄＞60 岁；（3）脑卒中后 1～3 个月。排除标准：（1）伴有心肺功能衰竭者；（2）伴有严重肝肾功能异常者；（3）伴有恶性肿瘤者；（4）伴有精神性疾病者；（5）伴有凝血功能障碍、血液系统疾病者。预期接受回访老年患者500 例，实际完成有效回访314 例，其中电话回访189 例，上门回访42 例，返院复诊回访83 例。从出院后到回访期间居住环境为家中，由家属或护工照料视为居家照护组，共 169 例，男 88 例、女 81 例；居住环境为照护机构（包括连云港市多家养老机构、社会福利院），由医护人员或护工照护，视为机构照护，共 145 例，男 70 例、女 75 例。两组患者及家属均知情同意。

本研究经连云港市第二人民医院医学伦理委员会审批通过（批号：2019-021）。

2、方法

评估方法：采用一般问卷调查法。所有问卷调查均由经过培训的评估医师采用统一指导语，评估前与患者及照料者沟通消除其顾虑，在照料者协助下完成调查表。心理状态评估：采用国内外具有较好信度、效度的汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）。生活质量评估：（1）生活状态。采用脑卒中影响量表（SIS）中评估生活状态的8个方面［8］：患者的力气、移动能力、日常生活能力、感觉和情感控制力、手功能、交流和阅读能力、记忆和思维能力、参与能力，共59 个条目，评价标准是每个条目的选项分数为1～5 分，统计整理患者得分经公式把各方面的得分换算成100分制，得分越高表明患者生活质量越高。（2）不良风险事件评估［9］。重点观察坠积性肺炎、跌倒性骨折、中重度贫血、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、压疮、烫伤、自残、管路脱落、擅自出行安全隐患等方面。

3、统计学处理

采用SPSS 25.0 软件包进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、一般资料比较

两组老年脑卒中患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、卒中类型、肢体障碍、失能状况、每天卧床时间、留置导尿比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。城镇居民选择机构照护服务的比例为53.7%（109/203），显著高于农村居民的32.4%（36/111），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组老年脑卒中患者一般资料比较[例（%）]

2、HAMA、HAMD评分比较

居家照护组HAMA、HAMD 评分均低于机构照护组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组老年脑卒中患者HAMA、HAMD评分比较（分，）

表2 两组老年脑卒中患者HAMA、HAMD评分比较（分，）

注：HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表

组别居家照护组机构照护组t值P值抑郁12.15±4.85 17.65±5.88 9.082＜0.001例数169 145焦虑10.35±2.62 15.81±5.22 11.957＜0.001

3、日常生活能力

机构照护组日常生活能力、记忆思维能力评分均高于居家照护组，感觉和情感控制力、参与能力、手功能评分均低于居家照护组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组老年患者在交流和阅读能力、力气、移动能力评分方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组老年脑卒中患者日常生活能力比较（分，）

表3 两组老年脑卒中患者日常生活能力比较（分，）

组别居家照护组机构照护组t值P值例数169 145日常生活能力44.43±10.21 58.98±7.09 14.431＜0.001感觉和情感控制力40.91±6.65 32.98±4.23 13.370＜0.001记忆思维能力67.62±9.58 78.19±7.85 10.582＜0.001交流和阅读能力85.01±8.56 85.70±5.09 0.850 0.396参与能力20.96±3.56 12.67±5.74 15.603＜0.001力气71.89±8.13 73.42±9.53 1.535 0.125手功能51.85±6.02 49.62±3.68 3.881＜0.001移动能力63.13±6.51 62.98±8.37 0.178 0.858

4、不良风险事件比较

机构照护组坠积性肺炎、压疮、管路脱落发生率均明显低于居家照护组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组跌倒性骨折、中重度贫血、下肢静脉血栓形成、肺栓塞、烫伤、自残率、擅自出行安全隐患（失联8 h 以上/迷路）人数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组老年脑卒中患者不良风险事件比较（例）

讨 论

近年来，我国人口结构日趋老龄化，脑卒中发病率、患病率日益增多。如此庞大的老年脑卒中人群的照护成为重要的社会问题［10-11］。连云港地区的机构照护得到了快速发展。无论是公办还是民办养老机构，均为老年人照护，特别是不同程度失能老人照护提供了更多的选择。老年卒中患者常遗留肢体活动障碍、认知功能障碍、生活自理能力下降和精神行为异常，严重者可出现行动困难、二便失禁、痴呆等，生活难以自理，给家庭和社会带来沉重负担［12-13］。脑卒中恢复期的康复越来越受到重视，有效的康复训练及专业照护对提高老年人的生活质量、精神心理状态具有良好的效果［14-16］。

本研究发现，无论是选择居家照护还是机构照护，脑卒中后患者在年龄、性别、BMI、卒中类型、肢体障碍、失能状况、每天卧床时间、留置导尿等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。由此可见，上述临床特征并不是脑卒中患者选择照护模式的主要依据。城镇居民选取机构照护的比例较农村居民明显增高。考虑可能与城镇脑卒中老人子女多为工作时间固定的上班族，而农村子女上班族占比低；城镇居民有医疗保险占比、人均收入支持者高于农村居民；城镇平均子女数量少于农村等原因有关［17-18］老人。因此城镇脑卒中老人选取机构照护比例高，而农村脑卒中老人选择居家照护更多。

本研究显示，脑卒中老人在恢复期HAMA、HAMD 评分均高于正常值，这提示两组患者均存在一定的焦虑、抑郁状态，与Medeiros 等［19］研究结果一致。心理干预和身体机能康复一样，影响脑卒中患者的康复疗效。改善患者精神心理状态，有助于患者配合治疗、提高疗效，有助于患者更好回归家庭、社会作用很大［20-21］。本研究发现，居家照护组HAMA、HAMD 评分均明显低于机构照护组，这表明机构照护在对脑卒中老人精神心理方面的干预不及居家照护，机构照护人员专业性远强于患者家人，在爱心、耐心等方面不及患者家人，因而，机构照护者需要在提升患者精神心理建设方面下功夫。

近年来，脑卒中的延续照护在我国蓬勃发展，脑卒中患者从医院到院外，应得到医院制定的出院计划、回归家庭或社会后的持续随访与指导，确保患者在不同场所得到连续的协作性照护［22-23］。脑卒中后日常康复训练包括坐起训练、平衡训练、站起训练、步行训练、上下楼梯训练、日常生活训练等，便于在居家环境及机构中进行［24-25］。本研究发现，两组脑卒中老人在交流和阅读能力、力气、移动能力评分等方面无明显差异。日常生活能力评分显示，机构照护组日常生活能力、记忆思维能力评分均高于居家照护组，感觉和情感控制力、参与能力、手功能评分均低于居家照护组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。居家照护环境，脑卒中老人熟悉且有温情感，可能更有利于患者感觉和情感、参与能力等方面的恢复。

本研究发现，两组不良风险事件比较，机构照护组坠积性肺炎、压疮、管路脱落发生率明显低于居家照护组，两组在下肢静脉血栓形成、肺栓塞、烫伤、自残、擅自出行安全隐患（失联8 h 以上/迷路）人数无明显差异。随着照护机构的执业发展，照护水平不断提高，制度化的管理，使压疮、管路脱落、摔倒等患者安全事件得到更多的重视并在日常照护中尽可能避免。而居家照护者，尤其是对新发脑卒中缺乏经验的家庭，护理常识欠缺，翻身、拍背、日常护理不能规律持续进行等因素，脑卒中患者在恢复期出现坠积性肺炎、压疮、管路脱落等不良事件更常见［26-28］。

综上所述，机构照护在城镇居民中比例较高，在焦虑、抑郁等心理状态等方面劣于居家照护。在日常生活能力方面，机构照护组感觉和情感控制力、参与能力、手功能评分方面均低于居家照护组，日常生活能力、记忆思维能力评分及避免坠积性肺炎、压疮、管路脱落发生率方面优于居家照护。