4R 危机管理理论在脓毒症患者胃肠功能障碍预防管理中的应用

黄素嫦 温桂香 余静 周敏 韩治军

1广东省第二中医院急诊科，广州 510000；2广东省第二中医院黄埔医院骨三科，广州 510000

脓毒症是指机体对感染的应激反应失控，释放过多炎症介质而引发的一种全身炎性反应综合征，可导致多器官功能障碍，加重机体炎性反应，是休克、创伤、烧伤等危、急、重症患者常见并发症［1-2］。胃肠道功能障碍是脓毒症患者最严重且最常见的并发症，且是导致患者多器官功能障碍的独立危险因素，直接影响患者生命安全［3-4］。有研究显示，脓毒症的新发病例数达1 300 万/年，且发生率每年提高幅度达1.5%～8.0%，其中约62.0%的患者并发有胃肠功能障碍，病死率可达43.9%［5］。脓毒症患者并发胃肠功能障碍后，胃肠道屏障功能受损，细菌、炎症因子以及胃肠内毒素等大量入侵血液，导致全身炎性反应的进一步加重和机体免疫功能的进一步降低，进而加重脓毒症病情，以此形成恶性循环，增加疾病病死率风险［6-7］。因此，如何有效预防胃肠道功能障碍的发生，对脓毒症的病情发展、预后十分重要。4R 危机管理理论是由 Robert［8］于 2004 年提出，强调从缩减、预备、反应、恢复4 个阶段进行危机管理，可有效降低危机发生风险，提高医护人员危机管理能力［9］。本研究将4R 危机管理理论运用于脓毒症患者胃肠功能障碍的预防管理中，取得较好效果，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选择2020年12月至2021年12月广东省第二中医院收治的82 例脓毒症患者为研究对象进行前瞻性研究，运用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各41 例。对照组男23 例、女18 例，年龄（76.17±9.27）岁，原发疾病：发热16 例、肺炎13 例、泌尿系感染8 例、其他4 例。观察组男22 例、女19 例，年龄（77.22±9.03）岁，原发疾病：发热 15 例、肺炎14例、泌尿系感染9例、其他3例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）疾病诊断符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》［10］中脓毒症的诊断标准；（2）年龄≥18 周岁；（3）患者及家属知情且同意配合本研究。排除标准：（1）既往有胃肠道手术史或存在胃肠道严重疾病者，或就诊前1 个月内出现过便秘、腹泻、腹胀、嗳气等胃肠功能紊乱者；（2）合并免疫性疾病或恶性肿瘤者；（3）原发疾病预后恶劣者；（4）有凝血功能障碍或存在出血风险的患者；（5）不愿意配合本研究者。

本研究经广东省第二中医院伦理委员会审批通过（批准号：20201124）。

2、方法

两组患者均在积极治疗原发疾病的基础上，常规给予营养支持、抗感染、机械通气、液体复苏、抗休克、早期胃肠复苏等对症治疗。

2.1、对照组 实施脓毒症常规护理干预，主要包括：（1）病情观察。密切关注患者血氧饱和度、生命体征、水和电解质、中心静脉压、凝血功能等指标变化情况，认真做好24 h 出入量记录。（2）健康教育。通过面对面宣教、派发宣教资料等方式向患者和家属宣教脓毒症的发生机制、治疗过程以及疾病转归等，强调积极配合治疗和护理的重要性。（3）对症护理。做好体温管理、皮肤管理、机械通气、呼吸道管理、早期液体复苏、维持水电解质平衡、抗感染、改善胃肠动力、脏器功能支持、营养支持等对症治疗的相关护理工作。（4）管道管理。患者因病情和治疗需要，常常留置有胃管、中心静脉导管、机械通气管道、经外周静脉穿刺中心静脉置管等［11］，须做好各种留置管道的标识，妥善固定以及保持通畅，防止自行拔管、管道脱出或移位等不良事件发生；且注意观察引流物的性质、颜色以及量。（5）常规胃肠道护理。密切注意观察患者的大便、腹胀、肠鸣音等胃肠功能情况；向患者及家属宣教胃肠功能对疾病预后的重要性，指导患者胃肠功能障碍预防方法，如合理饮食、腹部按摩等；同时遵医嘱取穴足三里、上脘、中脘、下脘进行穴位按摩，取耳穴胃、脾、大肠、三焦、神门以及皮质下进行耳穴压豆。（6）心理护理。多与患者沟通，理解和尊重患者，了解并及时满足患者的疾病护理需求，鼓励患者乐观且积极配合各项治疗和护理。

2.2、观察组 在对照组基础上实施基于4R危机管理理论的胃肠功能障碍预防管理，具体如下。（1）缩减阶段。在通过文献检索获取循证证据的基础上，分析和总结过去1 年内脓毒症患者并发胃肠功能障碍的发生原因以及防治过程等，运用头脑风暴法和鱼骨图法进行原因归纳，并制定改进措施：①针对临床欠缺规范化的胃肠功能障碍预防管理程序和评估技术的问题，在健全脓毒症患者安全管理和胃肠功能障碍预防管理程序的同时，将急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、脓毒症急性胃肠损伤（AGI）中医证候评分量表作为胃肠功能障碍的评估技术，且将其发生率纳入护理质量评价范围。②针对护士的脓毒症护理知识储备不足、胃肠功能障碍防护意识不强、对胃肠功能评估不到位等问题，通过情景模拟演练、专科业务学习等多形式对护士进行脓毒症护理以及胃肠功能障碍防护的相关知识和技能培训，并定期进行考核，提高护士脓毒症护理相关知识储备和技能、胃肠功能障碍的防护意识等；同时制作胃肠功能评估清单，管床护士每天评估1 次，病情变化时及时评估，确保做到全面、及时评估。③针对部分患者不重视、依从性较差等问题，护理上加强患者及家属相关知识健康教育，重点阐述并发胃肠功能障碍对疾病预后的影响；指导患者保持大便通畅、强化胃肠蠕动的方法，如协助患者通便、腹部按摩等；注意观察患者的排便排气、腹压等胃肠功能变化情况。④进一步规范中医特色疗法的操作流程，强调操作后的注意事项，督促患者做好细节配合，如耳穴压豆操作后严格执行每日按压3～4 次，3～5 min/次；此外，根据患者具体情况配穴足三里、阳陵泉、丰隆、脾俞、胃俞等进行穴位贴敷治疗。（2）预备阶段。进一步完善脓毒症患者胃肠功能障碍的评估技术以及防护流程；定期对患者进行胃肠功能评估，当评估结果为中高风险时，需请示上级护士再次评估，再进行标记，班班交班，同时做好患者及家属的宣教工作，以取得其配合。（3）反应阶段。当患者发生胃肠功能障碍时，除了对患者及家属进行宽慰、解释等心理疏导之外，还应根据患者的胃肠功能障碍等级进行针对性干预。（4）恢复阶段。在请教主管医生的基础上，管床护士针对患者的病情变化、胃肠功能障碍发生的主要原因、干预过程以及干预效果等进行总结，并在每月开展的业务学习会议上进行汇报，通过再次分析和经验总结，进一步完善和改进相关干预措施。

3、评价指标

（1）APACHEⅡ评分［12］：干预前、后由责任护士运用APACHEⅡ评分进行评价。该评分表包含急性生理评分（12 项生理指标）、年龄评分（0～6 分）以及慢性健康评分（0～5分）3个维度，满分71分，评分越高表示患者病情越严重。（2）胃肠功能损伤：干预前、后由责任护士运用脓毒症AGI中医证候评分量表［13］进行评价，该量表包含腹胀、腹泻/便秘、饮食、胃潴留/呕吐、嗳气、体温等10 个条目，评分0～60 分，评分越高表示胃肠功能损伤越大。（3）胃肠功能障碍发生率：由责任护士记录患者干预期间胃肠功能障碍发生情况［14］。（4）护理满意度：干预后，由责任护士向患者派发单位统一制定的患者住院满意度调查表进行评价，满分100 分，划分为非常满意（总分≥85 分）、一般满意（65 分≤总分＜85 分）以及不满意（总分＜65 分）；总满意度=非常满意率+一般满意率；该问卷由患者自行填写，并当场回收。

4、统计学方法

运用SPSS 20.0 软件进行相关数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分比较

干预前，两组患者APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组脓毒症患者干预前后APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分比较（分，）

表1 两组脓毒症患者干预前后APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分比较（分，）

注：对照组实施脓毒症常规护理干预，观察组在对照组基础上实施基于4R 危机管理理论的胃肠功能障碍预防管理；APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ

干预后29.07±5.12 24.85±4.49 3.969＜0.001组别对照组观察组t值P值例数41 41 APACHEⅡ评分干预前28.05±4.32 27.78±5.54 0.244 0.808干预后23.27±3.41 19.41±3.15 5.315＜0.001胃肠功能损伤评分干预前37.56±6.61 38.24±6.50 0.472 0.638

2、两组患者胃肠功能障碍发生率比较

观察组患者胃肠功能障碍发生率为7.32%（3/41），明显低于对照组24.39%（10/41），差异有统计学意义（χ2=4.479，P=0.034）。

3、两组患者护理满意度比较

观察组患者护理总满意度为97.6%（40/41），高于对照组85.4%（35/41），差异有统计学意义（χ2=3.905，P=0.048）。见表2。

表2 两组脓毒症患者护理满意度比较[例（%）]

讨 论

脓毒症患者因炎性反应加剧，引发级联效应，胃肠道因炎症因子浸润而出现功能受损，并发胃肠功能障碍［15-16］；若未进行有效干预，则会进一步引起多器官功能障碍，甚至导致死亡［17］。林浩嘉和林海龙［18］研究指出，胃肠道作为最容易受损且最早被累计的器官，与脓毒症患者的病情进展密切相关，如何尽早、有效预防和发现胃肠道功能障碍的发生，防止胃肠功能受损而造成炎症级联反应，对改善疾病预后而言意义重大。常规脓毒症护理的干预重点在于症状改善护理，不仅容易忽略胃肠道功能障碍等并发症的发生对于疾病预后的影响，而且还容易忽略护士的预防意识、评估技术、护理技能等专业素养在疾病护理中的影响，导致胃肠功能障碍的预防效果不佳［19］。

4R 危机管理理论是基于危机识别和评价，分阶段进行危机预防和处理管理的理论。该理论目前已被广泛运用于护理风险管理中，且具有成熟性、认可度均较高的特点［20-21］。本研究将4R 危机管理理论运用于脓毒症患者胃肠功能障碍预防管理中，结果显示，干预后观察组患者的APACHEⅡ评分、胃肠功能损伤评分以及胃肠功能障碍的发生率均低于对照组（均P＜0.05），护理总满意度高于对照组（P＜0.05），这表明运用4R 危机管理理论可改善脓毒症患者的病情和胃肠功能，降低胃肠功能障碍发生率，提高护理满意度。分析原因可能有，胃肠功能障碍的发生与多种因素密切相关，除病情进展、患者自身因素之外，护士预防意识不强、胃肠功能评估不到位、预防相关知识宣教不到位等也是重要因素［22-23］。观察组在常规脓毒症护理基础上联合运用4R 危机管理理论干预，在缩减阶段以循证为基础，通过分析和总结脓毒症患者并发胃肠功能障碍的发生原因和防护过程，提出针对性的改善措施［24］。如针对评估技术和预防管理程序欠缺问题，从完善预防管理体系、规范评估技术以及将干预效果与护理质量考核挂钩等方面入手制定改善措施，提高脓毒症患者胃肠功能预防管理水平；针对护士胃肠功能障碍防护意识不强、知识储备不足等与其专业素养相关的问题，从加强相关知识和技能的学习、培训以及定期考核、制定胃肠功能评估清单和规范评估时机等方面入手，逐步从意识、知识储备、实践能力等方面全面提升护士的专业素养［25］，进而提高临床护理质量，有效改善患者病情、降低胃肠功能障碍发生风险；针对患者的不重视、认知水平不足等问题，从加强疾病相关知识健康教育、指导患者具体的胃肠功能障碍防护方法等方面提升患者的疾病认知水平［26-27］，从被动依从改为主动、积极配合相关治疗，充分发挥患者的主观能动性，进而能显著改善病情和胃肠功能。此外，观察组更加重视中医特色疗法在脓毒症患者胃肠功能障碍预防管理中的作用，不仅进一步规范操作流程，强化细节管理，且在常规实施耳穴压豆和穴位按摩的基础上，联合进行穴位贴敷治疗，提升药物和机械刺激强度，强化调畅全身气血及脏腑功能调节效果［28］，进而明显改善胃肠功能，降低胃肠功能障碍发生率，这也与李莉等［29］研究结果相一致。在预备阶段，通过完善脓毒症患者胃肠功能障碍的评估管理和防护流程，提升护士胃肠功能障碍的评估能力和应急处理能力［30］。在反应阶段，针对已经发生胃肠功能障碍的脓毒症患者，及时进行心理疏导和有效干预［31］，避免患者病情进一步恶化。在恢复阶段，主要进行经验总结和质量改进，进一步提升胃肠功能障碍预防管理水平，从而不断提升护理质量，降低胃肠功能障碍发生率，提升护理满意度。

综上所述，运用4R 危机管理理论可改善脓毒症患者的病情和胃肠功能，降低胃肠功能障碍的发生率，提高患者的护理满意度，具有较好的临床运用价值。