青年人群正常颞下颌关节窝顶厚度CBCT测量分析

王晓娜，何东宁，卢旭光，贺 洋

颞下颌关节强直(temporomandibular joint ankylosis，TMJA)是一种由颞下颌关节病变引起的关节内纤维或骨性粘连而导致的下颌运动紊乱性疾病[1]。其主要致病因素为创伤或感染，随着抗生素的逐年广泛使用，感染因素很少见，外伤已成为最主要病因[2]。TMJA主要导致张口受限及相应的功能障碍，常表现为语音受损、咀嚼困难、咬合紊乱，往往合并营养不良和口腔卫生问题[3]。如果强直发生在儿童发育期，常合并颌面畸形，并且随着生长发育，畸形程度会更加严重。严重的小下颌畸形还会引起上气道狭窄，并导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleeping apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，严重影响患者日常生活[4]。手术治疗是目前所公认的唯一治疗方法，以重建下颌骨的动度和功能、防止复发及促进下颌骨生长、改善患者生活质量为治疗的主要目标[5]。

广泛切除粘连骨质被一致认为是减少术后强直复发的必要手段，针对TMJA患者，由于强直钙化骨球不规则且与正常骨质粘连无明确界限，术区神经血管丰富，尤其在异常的解剖环境中，在颅底行粘连骨质切除，存在一定的手术风险，如严重出血、颅底损伤、神经损伤、脑脊液漏等[6]。受技术限制，传统手术仅强调髁突关节头的形态，关节窝外形往往不被重视。随着数字化技术和计算机导航手术进步，口腔颌面外科手术的精度和安全性越来越高，重建关节窝形态成为了可能[7]。在重建颞下颌关节窝的过程中，关节窝顶(roof of glenoid fossa，RGF)和颅底的关系比较难确定，RGF骨质厚度关系手术安全，以往也有学者做过研究，但尚缺乏统一标准。在应用导航系统进行术前设计时，单侧颞下颌关节强直，可将对侧作为参考，而对于双侧颞下颌关节强直，正常人群RGF厚度在手术设计中更有参考意义。本研究旨在通过测量青年人群正常颞下颌RGF的骨质厚度，为颞下颌关节强直导航手术提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已获得山西医科大学口腔医院伦理委员会审核批准(批准号：2022SL008)，所有受检者检查前均自愿签署知情同意书。自2020年8月至2021年9月通过招募并严格筛选出符合研究设计的132名青年志愿者，年龄为18～40岁，其中男性54名(108侧关节)，女性78名(156侧关节)。

纳入标准：既往无关节弹响、疼痛或开口受限等颞下颌关节紊乱病史；无关节局部及相关肌肉疼痛，无关节弹响及杂音，开口型和开口度正常；牙列整齐，前牙覆盖、覆牙合正常，上、下第一磨牙为中性关系；无正畸治疗史；无颞下颌关节外伤史；无风湿、类风湿及其他系统病史。

1.2 CBCT扫描

所有受检者均行CBCT(New Tom VG，Volumetric Scanner，Aperio，意大利)头颅大视野扫描，由熟练操作CBCT的医师对研究对象进行拍摄。拍摄时受检者为站位，两眼平视前方，使用头颅固定装置和光标定位系统使受检者面部正中矢状面与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行，上下后牙咬紧于牙尖交错位并保持稳定，勿吞咽。选择视野(D×H)为15 cm×15 cm，设定管电压110 kV，管电流3.5 mA，曝光时间3.6～5.6 s，清晰度0.3 mm，360°扫描，扫描范围自下颌下缘至眶上缘上。所得图像用300 μm层厚重建以DICOM(digital imaging and communications in medicine)格式保存。

1.3 测量方法

1.3.1 图像处理 将DICOM数据集导入SurgiCase CMF(Materialise NV，比利时)软件进行图像处理和三维重建，并依据双侧眶耳平面与水平面平行(图1A)、正中矢状面同时通过颅底点(basion，Ba)与前鼻棘点(anterior nasal spine，ANS)(图1B)使受检者的正中矢状面、冠状面和眶耳水平面，与软件系统的三维参考平面相吻合，进行三维头颅影像再定位。

1.3.2 设定测量标准平面 髁突最大轴面(图2)在轴面视图中，由髁突顶部向乙状切迹逐层扫描，至所观察层面内外径最大时的髁突层断面为髁突最大轴面。在垂直于髁突最大轴面的断面中，过髁突最大内外径且与之平行的断面为髁突中心冠状面(图3A)，作为冠状面测量的标准平面。在垂直于髁突最大轴面的断面中，选取过髁突内外径中点且与之垂直的断面为髁突中心矢状面(图3B)，作为矢状面测量的标准平面。

1.3.3 RGF最薄厚度测量 在髁突中心冠状面(图4A)和髁突中心矢状面(图4B)中，以关节窝上界至中颅窝的最短距离作为RGF的最薄厚度，通过软件评估系统形成最小值，分别记录左右两侧数值，由五位熟悉软件操作和测量的医师分别进行测量，精确度0.01 mm，然后取平均值进行统计分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包，对各测量数据进行正态性检验，若符合正态分布，个体左右两侧测量值的对比采用配对样本t检验，所有测量值在性别和年龄分组之间的对比采用独立样本t检验；若不符合正态分布，个体左右两侧测量值的对比采用Wilcoxon符号秩检验，所有测量值在性别和年龄分组之间的对比采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共评估了132名受检者，其中女性78名，男性54名。冠状位中，总体样本的测量值为0.940(0.748，1.311)mm，男性样本的测量值为1.040(0.731，1.675)mm，女性样本的测量值为0.883(0.753，1.199)mm；矢状位中，总体样本的测量值为0.903(0.720，1.331)mm，男性样本的测量值为1.073(0.755，1.585)mm，女性样本的测量值为0.865(0.706，1.090)mm。每个个体均获得了四组独立测量数据，即冠状位左侧、冠状位右侧、矢状位左侧及矢状位右侧RGF最薄处厚度测量值。四组测量值在男性和女性之间进行对比，右侧冠状位和矢状位中，男性RGF最薄处的厚度大于女性，差异有统计学意义(P<0.05)，而左侧男性和女性测量值差异无统计学意义(P>0.05)(表1)；在包括男性和女性的所有个体，左右两侧测量值对比显示，冠状位中左侧的RGF最薄处厚度大于右侧，差异有统计学意义(P<0.05)，而矢状位中双侧测量值差异无统计学意义(P>0.05)(表2)；按照年龄均数将男性和女性各自分为两组，男性的年龄分割点为27.3岁(>27.3岁26名，<27.3岁28名)，女性为28.5岁(>28.5岁39名，<28.5岁39名)，不同年龄分组RGF最薄处厚度测量值分别进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表1 男性和女性RGF测量值的对比Tab.1 Comparison of RGF measurements between genders [M (Q1,Q3), mm]

表2 左右两侧RGF测量值的对比Tab.2 Comparison of RGF measurements between the left and right side [M (Q1,Q3), mm]

表3 不同年龄分组 RGF测量值的对比Tab.3 Comparison of RGF measurements between different age groups [M (Q1,Q3), mm]

3 讨 论

颞下颌关节窝解剖形态复杂多变，随着牙颌面咀嚼系统应力分布的改变不断发生适应性改建，RGF的骨质厚度在发生有髁突、关节盘病变以及退行性变的颞下颌关节也会发生改变，Alexiou等认为关节的退行性变一般在40岁以上的人群中较为明显，本研究中选择了RGF骨质厚度较为稳定的18岁到40岁青年人群作为研究的纳入人群，避免了增龄性变化对测量结果的影响[8]。CBCT应用于牙颌面骨测量的准确性已被众多学者证实，Honda等的一项对比研究表明CBCT图像的测量结果与宏观测量结果差异无统计学意义，CBCT用于颞下颌关节的数据测量是准确的[9]。在Lascala、Soumalainen和Kobayashi等的多项研究中，CBCT用于线性测量的准确性也得到了证实[10-12]。此外，Lascala等指出，CBCT图像低估了颅底不同点之间的实际距离，而对于这些结构的线性测量是准确的[10]。Soumalainen等指出，使用CBCT技术进行线性测量和评价时的误差低于多层CT[11]。常规导航手术设计中，CBCT数据是最重要的参考数据。因此本研究中，我们选择CBCT技术进行颞下颌RGF骨质厚度的线性测量。

Nithin等分析了个体左右两侧的RGF厚度，发现两侧之间存在差异，这一结果也得到了Al-koshab和Rodrigues等的证实[19-21]。这与我们的研究结果是一致的，在男性和女性样本中，左侧RGF最小厚度略大于右侧，在冠状视图中差异有统计学意义。据Kijima等报道，这种不对称可能与正常的颅底不对称有关[22]。在Nithin、Lobo、Whyte等的有关测量研究中，男女性别之间RGF骨质厚度有明显差异[19，23-24]。这与我们的研究结果一致，对比男性与女性的四组测量值，男性RGF最小厚度略大于女性，右侧冠状视图和矢状视图中差异有统计学意义。然而Soydan、Honda、Ejima、Kijima等讨论了性别与RGF厚度的关系，一致认为男女RGF厚度差异无统计学意义[14,17,22,25]。分析差异可能由种族、样本量以及测量方法等不同引起。本研究中，测量数据尽管在性别和侧端分组对比中存在具有统计学意义的差异，但是数据差异均在0.5 mm以内，在临床涉及颞下颌关节窝的外科手术中，此差异可以忽略。

以往学者们通过尸体颅骨进行颞下颌RGF厚度的测量研究，样本量有限，测量数据较少。本研究中，各测量数据存在较明显离散度，不符合正态分布特点。多数数据集中在0～2 mm之间，但存在部分测量值达到3 mm以上。这种现象说明颅底骨骼发育可能存在明显的个体差异。扩大样本量进行更大范围的测量有助于得出更准确的结果。

颞下颌RGF与中颅窝仅以薄层颞骨相隔，传统颞下颌强直手术，考虑到颅底安全性，颅底方向强直骨不能充分截除，这会增加术后复发的风险[26]。计算机辅助导航技术出现并在口腔颌面外科的广泛使用，使手术的精确度和安全性明显提高，借助于术前模拟以及术中实时动态显示，可实现精确截骨和关节窝形态的重建，辅助提高强直手术治疗质量[27]。在借助导航系统完成颅底截骨和关节窝成形时，需要设计的颅底安全距离则成为手术的关键点，单侧颞下颌关节强直可参考健康侧形态，双侧颞下颌关节强直则需要考虑一般正常值[28]。本研究测量颞下颌关节RGF厚度范围0.775(0.633, 1.040)mm到1.190(0.730, 1.735)mm，导航系统配准误差约为1.5 mm，因此在实施手术时，建议保留3 mm作为安全距离。Schmelzeisen等建议与颅底保持2～3 mm的安全距离，与本研究的结论一致[29]。当然颞下颌关节窝解剖形态复杂且不规则，目前的测量技术，即使借助于三维CBCT，最终测量结果的呈现依然是二维的线距和角度，无法进行例如弧度的测量。如果借助数学模型，对关节形态进行三维描述，将对临床有更好的指导意义。

综上所述，本研究通过CBCT对264侧正常颞下颌关节RGF最小厚度进行了不同视图下的测量，冠状视图中，总体样本的测量值为0.940(0.748，1.311)mm，男性样本的测量值为1.040(0.731，1.675)mm，女性样本的测量值为0.883(0.753，1.199)mm；矢状视图中，总体样本的测量值为0.903(0.720，1.331)mm，男性样本的测量值为1.073(0.755，1.585)mm，女性样本的测量值为0.865(0.706，1.090)mm。

利益冲突：无。