老年综合评估在衰弱高龄患者功能康复护理中的应用1例

熊梦 陈雨朦 刘青青 王玫 杨惠玲 黄葵

衰弱主要是指机体多种功能异常或生理储备下降，从而导致机体的易损性增加、抗应激能力衰退的一种非特异性状态[1]，可增加其失能程度、院内感染风险、住院时间、死亡风险等[2]。由于老年人的健康问题复杂，尤其是高龄患者，不仅存在多病共存，还常合并生理、心理、功能状态等多个方面问题，因此需要进行全面、多维度的健康评估。老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，能在最大程度地提高老年人的生活质量[3]。此案例运用老年综合评估量表中的内容对衰弱患者进行相关评估，在疾病不同阶段分别制定可行性高的功能康复计划，具体报告如下。

1 病例介绍

患者男，86岁，6年前因咳嗽、咳痰、活动后喘息在我院诊断为慢性阻塞性肺疾病，2021年2月5日患者受凉后出现发热，体温38.0℃，伴喘息加重，氧饱和度下降，予抗感染、增强抵抗力、强心、利尿、扩张支气管、平喘、祛痰止咳、降压等治疗后仍有低热，喘息明显，且痰液为血性痰，在高流量给氧情况下血氧饱和度为90%左右，查血白细胞为24.79×109/L,PCT 6 ng/ml，为求进一步诊治予2021年2月8日以“重症肺部感染”收入我科。患者入院时体温37℃，心率131次/分，血压152/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度88%，喘息明显，咳嗽，咳痰困难，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体力、体质量均有所下降。既往有慢性阻塞性肺疾病病史12年；高血压病史17年，使用药物血压控制尚可；房颤病史9年；慢性肾功能不全病史；高尿酸血症、痛风病史；2011年诊断“糖耐量异常”等。治疗及转归：入院后予告病危、心电监护、记出入量、留置胃管行肠内营养、无创辅助通气、积极抗炎、平喘等对症治疗，约1个月后患者病情稳定，无发热，咳嗽咳痰及喘息症状明显好转。该卧床患者在入院后使用FRAIL量表对其评估评分为5分，属于衰弱患者，在患者病情允许的情况下，运用老年综合评估中的Fried量表、日常生活活动能力、Morse跌倒风险、MNA-SF、认知功能（MMSE）、抑郁（GDS-15）、肌少症评估对其进行动态评估，为其制定具有时效性、个体化的功能康复计划，5月14日患者出院时衰弱状态得到改善，生活质量得到一定提高。

2 老年综合评估量表的运用

运用老年综合评估量表（评估内容包含Fried量表、日常生活活动能力、Morse跌倒风险、MNASF、MMSE、GDS-15、肌少症）为衰弱患者进行评估。结果如下。

（1）Fried量表评估结果：衰弱综合征，符合4条内容：BMI为23.03，握力为12.5，小于正常范围；无法行走；无法进行体力活动；常常感到疲乏。

（2）日常生活活动能力评估结果：完全依赖，评分25分：鼻饲饮食，完全依赖他人（0分）；修饰需帮助（0分）；穿衣需部分帮助（5分）；大便可控制（10分）；小便可控制（10分）；用厕完全依赖他人（0分）；床椅转移完全依赖他人（0分）；无法步行（0分）；无法上下楼梯（0分）；无法独立洗澡（0分）。

（3）Morse跌倒风险：跌倒高风险，50分：超过1个医学诊断（15分）；使用特殊药物（20分）；睡眠障碍（15分）。

（4）MNA-SF：营养不良，5分：食量严重减少（0分）；过去3个月体重下降情况不知道（1分）；过去3个月患上急性疾病（0分）；只能在床上活动（0分）；轻度痴呆（1分）；BMI为23.03（3分）。

（5）认知功能（MMSE）：23分，轻度认知障碍。

（6）抑郁（GDS-15）：6分，无抑郁症状。

（7）肌少症：有肌少症。

3 功能康复护理

3.1 康复护理问题

综合以上评估、患者临床症状及主观感受，经主管医生、责任护士、康复专科护士、康复治疗师等多团队讨论，确定患者主要的康复护理问题包括：活动无耐力、气体交换受损、营养失调（低于机体需要量）。

3.2 康复护理计划

根据衰弱患者老年综合评估结果，针对3个主要康复护理问题，制定与运动康复、呼吸康复、营养干预相关的功能康复计划并予以实施。同时关注照顾者在照顾患者过程的问题，加强宣教与培训。

3.2.1 活动无耐力 与患者衰弱、肌力减退、机体缺氧有关

（1）主客观资料：①主观资料。“我没什么力气，多动几下就觉得有点累。”“我也下不来床，吃喝拉撒都要在床上解决。”②客观资料。ADL评分为25分，为完全依赖，只能进行床上活动；上肢肌力为Ⅴ级，下肢肌力为Ⅲ级。

（2）护理目标：①患者在出院前能下床活动。②患者在出院前能独立进行刷牙、洗脸等简单的日常活动。

（3）护理措施：入院后患者绝对卧床休息，生活不能自理，进行的的运动锻炼包括有：①坐位训练。从床头抬高15～30°开始，每日增加10°，逐步增加到90°，协助患者至床边坐，每日2次，每次持续时间为20～30 min；被动关节活动训练：患者上肢功能活动良好，主要以下肢关节活动为主，预防下肢深静脉血栓形成，包括组织关节运动、足关节运动、踝关节运动、膝关节运动，每日2次，每次时间15～25 min，当患者感觉疲劳时暂停活动。患者病情基本稳定后，可以在床边活动，进行运动锻炼主要为主动训练，具体训练方式为站立训练：协助患者在床边站立（使用助行器支撑），根据患者自身情况，从站立1 min开始，逐步增加至15 min，每日2次。②四肢联动治疗。运用四肢联动康复训练器进行锻炼，从每日2次，每次10 min开始逐渐增加至每次30 min。③步行训练。出院前此阶段患者病情控制较好，活动能力也有较大改善，需为离院做相关准备，对其进行的训练包括有步行训练。指导患者使用助行器，量力而行，由于患者年龄大、身体虚弱等原因，跌倒风险高，因此在患者每次行走过程中有护士或家属在身边陪伴，确保患者安全，每日行走2次，患者感到疲劳或者不适时停止活动。④生活自理训练。教会患者在不依靠陪护的帮助下，学会独立穿脱衣裤、进食、大小便时自己放便器等方法。

（4）护理评价：患者可自行穿脱衣裤，可自主进食，患者可在家属协助下进厕所大小便，在出院前可借助助行器在走廊上行走30 m，精神面貌也大有改变。

3.2.2 气体交换受损:与肺部感染、呼吸肌疲劳、气道堵塞、通气不足有关

（1）主客观资料：①主观资料。“我多动几下就觉得有点喘不过来气了。”“我有时候有痰，但是我感觉我咳不出来。”②客观资料。需要运用V60呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度正常值。活动后呼吸频率加快，时有喘息。

（2）护理目标：患者在出院前呼吸功能改善，鼻导管低流量给氧可耐受。患者痰液可自行咳出。

（3）护理措施：①持续呼吸机辅助通气，使用震动排痰仪进行排痰，每天2次，每次10 min.指导患者和家属学会有效咳嗽、翻身叩背的方法，并根据患者情况按需吸痰。②停用呼吸机改用氧疗仪低流量给氧，对患者进行呼吸锻炼，主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、坐位呼吸机操以及体外膈肌起搏治疗。坐位呼吸操每日1～2次，每次20 min；体外膈肌起搏治疗由康复师进行操作，每日2次，每次20 min。

（4）护理评价：给氧方式改为间断鼻导管低流量给氧，在静息状态下患者无喘息等症状发生，有痰时可自行咳出，血氧饱和度可维持在95%以上。

3.2.3 营养失调：低于机体需要量

（1）客观资料：MNA-SF评分为5分，为营养不良。患者入院时病情危重，精神状态差，频繁咳嗽咳痰，喘息明显，进食存在误吸、呛咳的风险。

（2）护理目标：患者出院前BMI在正常范围，进口进食无误吸呛咳发生。

（3）护理措施：置入胃管，以鼻饲肠内饮食为主，肠外营养为辅；行吞咽障碍功能训练，吞咽功能训练由康复师进行操作，每日2次，每次20 min，经过2周训练，患者吞咽功能基本恢复，拔除胃管，指导患者从行少量流质饮食开始逐步过渡到正常饮食,鼓励患者多吃蛋白质丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等,增加蛋白质的摄入。

（4）护理评价：训练后体重为66.5 kg，较入院时增长1.5 kg。

3.2.4 照顾者方面知识缺乏

患者为高知家庭，已丧偶，平日由女儿照顾，其女儿对患者疾病知识及病情有一定了解，但缺乏功能康复相关知识。

（1）相关资料：“他的康复锻炼现在就要开始吗？不能等到能下床之后再做吗？”“做这些锻炼真的有用吗？会不会加重病情？”“我爸爸有时候不太配合，要不算了，他年纪也大了，反正之前他的吃喝拉撒也是我们在做。”

（2）护理目标：让照顾者明白功能康复的重要性，并能协助医务人员共同开展患者的功能康复工作。

（3）护理措施：告知照顾者早期开展功能康复有利于患者预后，功能康复计划由主管医生、责任护士、康复专科护士、康复治疗师等多团队共同制定，在锻炼过程中会将患者安全放在第一位，打消照顾者疑虑。在进行功能康复的过程中为患者及照顾者讲解每个项目的方法及意义，加强患者及其照顾者信心。

（4）护理评价：照顾者逐渐明白进行功能的重要性，在患者功能康复过程中能给予鼓励与支持，并起到监督、协助作用。

4 效果评价

运用以上老年综合评估内容、SF-36简明健康调查量表及临床衰弱量表对患者功能康复前后进行效果评价。SF-36简明健康调查量表[4]共分为8个维度，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康，是当前国内外公认的、拥有较好的信度和效度的普适性生活质量评估量表。每个维度最低得分为0分，最高为100分，分数越高表明生活质量越好。临床衰弱量表由Rockwood 等[5]针对住院患者开发的，按照老年人的功能状况分可为9级。经过3个月的治疗及功能康复锻炼，患者由非常严重的衰弱转为中度衰弱，生活质量也有所提高，见表1。

表1 功能康复锻炼效果评价

5 讨论

本病例为高龄的衰弱患者，入院时的绝对卧床、生活完全不能自理，经过3个月的治疗以及个体化的功能康复锻炼的实施，患者出院时生活自理能力转为中度依赖，衰弱程度有所减轻，生活质量得到一定程度提高。根据老年综合评估结果，确定此患者的主要护理问题，并将功能康复计划共分为3个部分：运动功能康复、呼吸功能康复、营养干预。运动功能康复针对患者每个阶段的老年评估结果制定锻炼的项目、时间，同时关注患者的自我感受，以达到较为理想的锻炼效果；呼吸功能锻炼根据患者的病情选用不同的辅助呼吸仪器，从呼吸机辅助呼吸到使用氧疗仪最后给予鼻导管间断给氧，整个呼吸锻炼的基础为缩唇呼吸、腹式呼吸，通过呼吸锻炼改善患者的肺功能；营养干预分为两个部分，在患者留置胃管行鼻饲饮食时予鼻饲营养液，吞咽功能恢复后鼓励自主进食，保证食物多样化并保证蛋白质的摄入量[6-8]。在整个康复训练过程中予以患者鼓励和肯定，增强患者的康复信心，让其在愉快的氛围中进行康复锻炼。同时，关注照顾者在功能康复中的作用，加强对照顾者的宣教，让其认识康复锻炼的重要性，与医护人员共同参与患者的功能康复计划的制定和实施，从而达到患者最佳的功能康复效果[9-10]。目前国内针对住院期间衰弱患者的康复护理路径研究尚不多见，对衰弱高龄患者康复前的综合评估、康复护理内容及康复护理流程尚未形成较为统一的规范，因此本个案护理通过应用老年综合评估为衰弱高龄患者制定功能康复计划,以帮助提高衰弱高龄患者的功能状态，减少衰弱相关不良事件，从而提高其生活质量，也为今后进一步应用老年综合评估为衰弱患者制定规范化的衰弱干预研究提供经验。