延续护理对类风湿关节炎患者应用效果的Meta分析

龚桃林 云洁 陈艺曦 袁雷

类风湿关节炎（RA）是一种以关节炎症为特征的慢性自身免疫性疾病，发病率较高，全球患病率为0.5%～1%，国内发病率为0.32%～0.36%，临床表现为外周小关节对称性受累，严重的甚至出现关节变形或功能丧失[1-2]。目前RA尚无根治方法，随着病情的进展，关节功能障碍日益加重，关节疼痛明显，给患者及其家庭带来沉重的负担[3]。RA具有病程长、反复发作、高致残率及预后不良等特点，并且多数患者出院后对疾病认知不足，自我依从性差，严重影响了患者的活动能力[4]。延续护理是医院护理的延伸和拓展，主要依照疾病的预后转归，给予患者持续性的指导和干预，改善患者治疗、康复效果的护理模式[5]。通过延续护理改善患者的相关症状，成为慢性病护理不可或缺的重要手段[6]。许多研究[8-20]表明，对RA患者实施延续护理取得了较好效果，但存在研究设计、干预措施及结局指标不一致等问题，且有关的系统评价较少。因此，本文基于循证理念，通过Meta分析的方法探讨延续护理模式对RA患者疼痛缓解等方面的干预效果，以期为延续护理的应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CBM、WanFang Date、CNKI、VIP 等数据库，搜集有关延续护理对类风湿关节炎患者应用效果的随机对照研究。检索时限从建库起至2022年3月10日，中文检索式为：（延续护理or延伸护理or延续性护理）和（类风湿关节炎 or 类风湿性关节炎）。英文检索式为：（“Patient Care Continuity”or “Continuum of Care” or “Continuity of Care” or“Transitional Care” or “Transition of Care” or “Continuity of Nursing”）AND （“Rheumatoid arthritis”）。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究设计。随机对照试验（RCT）。②研究对象。符合类风湿关节炎诊断标准[7]的RA患者。③干预措施。对照组入院后实施常规护理服务，延续护理组在对照组的基础上实施延续护理服务。④结局指标。视觉模拟疼痛评分（VAS），晨僵时间，28个关节疾病活动度评分（DAS28），健康评估问卷（HAQ）。排除标准：①综述、系统评价、会议论文等。②质量不高或重复发表的文献。③非中文/英文文献。

1.3 文件筛选和资料提取

由两名研究者按照纳排标准筛选文献，提取资料后交叉核对；如有异议双方讨论协商或咨询导师解决。使用自制的数据提取表提取数据，提取信息主要包括：①基本信息。包括作者、发表年份、样本量。②干预时间。③干预措施。④结局指标。

1.4 文献质量评价

由两名经过系统培训的研究员独立完成，对纳入的随机对照研究采用Cochrane系统评价手册（Version 5.3）进行质量评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3统计学软件对所提取的资料进行Meta分析。连续性变量度量单位相同采用均数差（MD）合并统计量，度量单位不同则采用标准化均数差（SMD）进行数据分析。采用Q检验和I2值对各研究间的一致性进行评价，当结果同质性较好时（P≥0.10，I2＜50%），采用固定效应模型。当异质性明显时（P＜0.10，I2≥50%），则采用随机效应模型。必要时进行文献的敏感性分析和漏斗图的绘制。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献概况

初步检索相关文献558篇，排除不符合纳入标准的文献后，最终纳入13篇[8-20]文献，未见符合标准的英文文献。纳入文献的筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献基本特征

纳入的13篇[8-20]研究所涉及病例总数为1206例，其中观察组606例，对照组600例。所有文献均进行了基线比较，观察组与对照组之间具有可比性，所有文献均详细描述了延续护理模式的实施步骤及具体干预措施。文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

续表

2.3 方法学质量评价

对所纳入13篇[8-20]文献按照Cochrane系统评价手册进行质量评价，所有研究均提及“随机分配”，其中有6篇[8-9,11,15-16,18]采用随机数字表法，所有文献均未提及分配隐藏及盲法。经评价所有文献质量均为B级。见图2。

图2 文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 关节疼痛 纳入的11篇[8-15,17-18,20]研究共计782例患者使用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评价患者关节疼痛情况，各研究间异质性较高（P＜0.01，I2=96%），采用随机效应模型。结果显示，与对照组相比延续护理组患者VAS评分更低（MD=-1.75，95%CI：-2.22～-1.28），差异有统计学意义（P=0.000）。见图3。

图3 延续护理对VAS评分影响的Meta分析

2.4.2 晨僵时间 纳入的6篇[8-10,17-19]研究报道了延续护理对RA患者晨僵时间的影响，各研究间异质性较高（P＜0.01，I2=85%），选用随机效应模型。结果表明，延续护理组晨僵时间短于对照组（MD=-11.24，95%CI：-13.44～-9.04），差异有统计学意义（P=0.000）。见图4。

图4 延续护理对晨僵时间影响的Meta分析

2.4.3 关节疾病活动度评分（DAS28） 纳入的4项[10,15-16,19]研究报道了延续护理对RA患者DAS28评分的影响，各研究间异质性较高（P＜0.01，I2=97%），选用随机效应模型。结果表明，延续护理组DAS28评分低于对照组（MD=-1.32，95%CI：-2.17～-0.47），差异有统计学意义（P=0.000）。见图5。

图5 延续护理对关节活动度评分影响的Meta分析

2.4.4 健康评估问卷（HAQ） 纳入的2篇[9-10]研究报道了延续护理对RA患者健康状况的影响，各研究间异质性较高（P=0.71，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，延续护理组的健康状况优于常规护理组（MD=-0.49，95%CI：-0.61～-0.36），差异有统计学意义（P=0.000）。见图6。

图6 延续护理对健康状况影响的Meta分析

2.5 发表偏倚与敏感性分析

通过对VAS评分为结局的11篇[8-15,17-18,20]研究进行发表偏倚分析，绘制漏斗图，结果显示研究存在不平衡情况，考虑存在发表偏倚的可能性高，见图7。敏感性分析通过逐一剔除单个文献后合并分析，对各研究间的合并效应量无显著影响，本Meta分析结果较为稳定。

图7 基于VAS评分的漏斗图

3 讨论

RA是致残率较高的慢性疾病，该病周期长且易反复发作，无法根治，患者出院后仍需要通过长期服药和功能锻炼缓解症状[21]。由于对疾病认识不足或缺乏人员监督等原因，患者出院后未能规范治疗，成为RA患者疾病控制不佳、反复住院的原因之一。常规护理模式仅注重患者的院内护理，而无法满足院外护理需求，导致患者治疗依从性差，影响治疗效果。《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》[22]中指出，护理服务应进一步丰富和拓展，要延续至社区、家庭。因此，RA患者出院后的延续性护理显得尤为重要，延续护理模式针对RA病情变化为患者制订护理计划，指导患者规律用药，帮助患者掌握疼痛缓解的方法,提高治疗依从性，来达到改善预后的目的。

延续护理模式将护理服务从医院延伸至家庭，为患者提供持续、规范的治疗与护理。本研究通过对13篇RCT的统计分析结果表明，延续护理组患者的VAS评分、晨僵时间、DAS28及HAQ评分均优于对照组，说明延续护理干预对RA患者具有较好的临床疗效。延续护理干预者给予RA患者个性化的健康教育及康复指导，并定期通过家庭访视、网络及电话随访等措施，督促患者按时服药，正确进行康复锻炼，促使其健康行为的养成，进而在缓解关节疼痛、缩短晨僵时间、改善关节功能及提升患者的健康评分方面有较好的效果。值得注意的是，在纳入的研究中，延续护理的随访方式形式多样，效果较好，但部分患者在离院期间未完全配合，导致康复延滞。如何监督患者的院外依从性成为一大难点，医疗人员还需要制订更加完善的院外监督管理计划，来保证延续护理的有效实施。

4 小结

对RA患者实施延续护理，其护理效果理想，有利于缓解关节疼痛，缩短晨僵时间，改善临床症状，提升患者生活质量。本研究的局限性：纳入13篇[8-20]文献均为中文文献，多篇文献样本量偏少，文献质量等级均为中等，证据级别不高，易导致偏倚发生。通过漏斗图可以看出，所纳入的文献可能存在发表偏倚的问题。此外，本研究的结局指标中VAS评分、晨僵时间与DAS28评分的异质性较大，导致文章结果的质量不高，可能是由于纳入患者的来源、病程、延续护理具体措施及干预时间的不同导致，需要更多的临床研究进一步探索。因此，今后还需更加科学严谨的多中心、大样本RCT，并进一步追踪延续护理对RA患者的远期疗效，以验证延续护理对RA患者的长期效果。